外科：抗菌药物管理

抗菌药物临床应用管理

成都市第二人民医院叶永琴2024/6/29

■卫生部关于抗菌药物临床应用的相关规定■抗菌药物临床应用专项整治活动及管理办法

■合理用药指标主要内容：2024/6/29卫生部关于抗菌药物临床应用管理系列法规1、《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部（2004年）2、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年，卫生部38号文3、《围手术期抗菌药物预防应用指南》2006年，中华医学会4、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》卫生部（2011年）5、《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部（2011年）

6、《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部（2011年）7、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部（2012年）8、《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部（2013年）

2024/6/29《抗菌药物临床应用管理原则》2004

我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件

关键点：抗菌药物的适应症治疗用药（感染已发生）：为了治疗细菌感染而使用抗菌药物预防用药（感染未发生）：为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物

2024/6/29一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物指证：症状、体征、血常规、尿常规、培养缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物非手术科室无适应证预防用药

如：昏迷、休克、中毒、冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）手术科室无适应证预防用药

如：无高危因素的Ⅰ类切口手术二、尽早查明病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物住院病人：用药前，先培养。危重患者：先经验治疗。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29剂量：重症感染（败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如CFS）：高限。单纯性下尿路感染：低限。给药次数：β内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可qd(重症感染者例外)。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29联合用药单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2种菌。3.单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症4.病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病。5.联用：毒性↓两性霉素B+氟胞嘧啶。协同或相加：青霉素类+氨基糖苷类头孢菌素+氨基糖苷类联用：通常2联，3联仅适用于个别情况，如结核病。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29清洁手术手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会多；（2）重要脏器手术：头颅、心脏、眼；（3）异物植入：人工心瓣膜、心脏起博器、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29选药：手术切口感染，金葡菌。结肠、直肠手术：抗G-杆菌、抗厌氧菌药。术前0.5～2h，切口暴露时局部浓度高。清洁手术<2h：术前用药1次即可。＞3h，失血量>1500ml：术中给予第2剂。总预防用药时间：<24h，个别情况可延长至48h。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29清洁-污染手术预防疗程：24h，必要时延长至48h。污染手术用药疗程可依据患者情况，酌量延长。《抗菌药物临床应用管理原则》20042024/6/29《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

（2009年38号文）

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医生要严格掌握氟喹诺酮类应用指征。经验性治疗可用于：

肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染：药敏试验结果

严格控制作为外科围手术期预防用药。2024/6/29手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

（2009年38号文）

围手术期预防用药2024/6/29关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009年38号文件）手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术二代头孢，或头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术一代、二代头孢，头孢曲松，头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）围手术期预防用药2024/6/29

头孢一代头孢唑啉0.5g头孢硫咪1g0.5头孢替唑0.5g2g头孢二代头孢呋辛国产1g进口0.75头孢三代头孢曲松0.5g

我院的头孢类品种2024/6/29专项整治活动及管理办法卫生部2011年启动专项整治活动，为期3年《抗菌药物临床应用管理办法》

（卫生部令2012年第84号）史上最严的“限抗令”限品种、限用量、限级别

2024/6/29抗菌药物临床应用管理办法与医疗卫生体制改革相配合基于国家对抗菌药物管理要求整合了既往颁布的有关管理规章制度特点全面、系统性好具体、可操作性强严格、能满足临床需求共六章、53条2024/6/29抗菌药物临床应用专项整治活动启动方案督查管理办法前期：卫生部

38号文件启动会2011年2012年2013年逐步调整2011年2012年共三轮卫生部令实施：2012/8/12024/6/29专项整治活动及管理办法的重点内容健全组织，明确管理责任制开展临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用支撑体系建立健全分级管理制度加强购用管理（三级医院50）合理用药和耐药监测评估动态监测，准确上报数据加强培训，严格医师药师资质管理使用指标控制在合理范围落实抗菌药物处方点评制度2024/6/29确定使用目录设定应用指标指导合理使用监测应用状况反馈监测结果采取改进措施医疗机构抗菌药物管理措施药品目录分级使用目录医院用药指标科室控制指标调研、处方点评超常预警技术支持体系教育、培训抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用专项整治活动方案排名公示、通报诫勉谈话奖惩限定使用权限医师处方权药师调配权抗菌药物的限制抗菌药物处方点评的必要性与强制性2024/6/2920院长是抗菌药临床应用第一责任人医务部是抗菌药物临床应用管理的牵头部门科主任是科室抗菌药物管理责任人药剂科、临床药学科、院感科、检验科微生物室、护理部协助监督管理工作。合理使用情况作为医师个人综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系重点内容1—健全组织，明确管理责任制明确抗菌药应用管理责任制：2024/6/29重点内容1—健全组织，明确管理责任制组织机构：抗菌药物临床应用领导小组抗菌药物临床应用管理工作小组相关责任：院长与卫生局签订抗菌药物合理应用责任状临床科主任与院长签订抗菌药物合理应用责任状2024/6/29重点内容1—医院成立抗菌药物临床应用

领导小组2024/6/29重点内容1—成立抗菌药物临床应用管理

工作小组2024/6/29重点内容2—基本情况调查品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。院、科两级2024/6/29重点内容3—技术支撑体系设置感染性疾病科设置临床微生物室感染专业医师、微生物检验专业技术人员、临床药师2024/6/29重点内容4—分级管理明确分级管理目录明确处方权限特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用2024/6/29

非限制使用：安全、有效、耐药性小、价廉限制使用：与非限比较，局限性特殊使用：明显不良反应，不宜随意使用，需倍加保护，价贵。

分级管理2024/6/29抗菌药物实行分级管理非限制级所有职称医师限制级中级以上特殊使用会诊+高级分级管理

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用：限1天用量。

对越级用药的，应在处方及病历中有上级医师或科主任签名2024/6/29医院抗菌药物分级管理目录2024/6/29一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用级抗菌药物治疗。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。分级管理不同级别的抗菌药物临床应用2024/6/29办法--抗菌药物分级管理办法

特殊使用级抗菌药物使用管理流程：

《成都市第二人民医院特殊使用类抗菌药物使用申请表》

抗菌药物管理专家组会诊成员会诊：感染性疾病科、呼吸科等高级职称抗感染专业临床药师（呼吸科1、2病区、医务部、临床药学的主任和部份医师）

高级职称医师开具处方或医嘱。分级管理2024/6/29特殊使用级抗菌药物使用管理成都市第二人民医院特殊使用类抗菌药物使用申请表申请药品特殊使用类药品：

科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：疾病诊断：申请原因：1、用药目的：□预防性□治疗性（治疗性用药请填写以下各项）2、感染诊断或可能感染诊断：3、是否已送病原学检查：□是□否4、是否已有细菌培养及药敏结果：□是请填写病原菌：所申请药物是否对该病原菌敏感□是□否5、住院期间已使用抗菌药物：申请医师：

申请时间：年月日科主任意见：

签名：年月日抗菌药物管理组会诊意见：签名：年月日注：此表一式二份，一份随病历一起保存，一份医务科备案2024/6/29医院特殊使用级抗菌药物品规2024/6/29重点内容5—遴选、定期评估及购用管理严控数量，结构合理，目录备案超出规定品种或品规数量，需向省厅申请核准临时采购：因特殊需要，超过备案品规的，报卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请。

三级医院抗菌药物品种不得超过50种三代、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、头霉类、深部抗真菌类2024/6/29重点内容6—相关指标控制门诊抗菌药物处方比例≤20%

住院患者抗菌药物使用率≤60%抗菌药物使用强度≤

40DDD

抗菌药物费用占药费总额的百分率≤25%特殊使用级抗菌药物使用比例≤7%住院患者治疗用抗菌药病原菌送检率≥30%

限制使用级送检率≥50%

特殊使用级送检率≥80%2024/6/29重点内容6—相关指标控制Ⅰ类切口手术预防使用率

≤30%

介入诊断预防使用抗菌药物比例：0介入治疗预防使用抗菌药物比例：≤30%

清洁手术预防使用抗菌药物时间（疗程）

≤24h住院患者外科手术预防用抗菌药物的时机：术前0.5-2h品种选择合理100%原则上不联合用药

02024/6/29抗菌药物专项整治活动----Ⅰ类切口手术（清洁手术）

预防使用抗菌药物检查

外科围手术期抗菌药物使用情况权重最大▲

Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分）▲介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）▲Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）▲Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）▲

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）▲

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）2024/6/29围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(SSI)手术部位感染(SSI)诊断:

切口浅部感染切口深部感染器官与腔隙感染

(其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染)围手术期预防用抗菌药物的目的2024/6/29下述12种Ⅰ类切口手术原则上不预防用药1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲状腺疾病手术3、乳腺疾病手术4、关节镜检查手术5、颈动脉内膜剥脱手术9、淋巴管瘤切除术6、颅骨肿物切除手术10、赘生指切除术7、白内障手术11、肌性斜颈治疗手术8、鞘膜积液切除术12、睾丸固定术预防使用率2024/6/29

经血管途径介入诊断手术

不预防使用抗菌药物所有血管的造影（冠脉造影等）部份活检（肺活检、胸膜活检）导管检查经血管途径介入治疗手术预防使用率不能超过30%

植入（包含植入、人工晶体植入）射频消融血管栓塞药物灌注下腔静脉滤器植入术肝穿刺球囊扩张、溶栓等

2024/6/291-6月外科I类切口抗菌药物预防使用情况

科室I类切口手术例数预防用抗菌药物例数比例普外201157.4%乳腺血管1852010.8%眼科396153.7%泌尿56814.2%耳鼻喉20945%胸外322165.6%脑外1076964.4%骨科27216962.1%烧伤4375%心内620223.5%妇科6350%2024/6/29全院I类切口使用率20.7%（剔除冠脉造影等I类切口使用率为25.1%）2024/6/298月外科I类切口抗菌药物预防使用情况

科室I类切口手术例数预防用抗菌药物例数比例普外2913.4%乳腺血管3625.5%眼科4300泌尿600耳鼻喉100胸外11545.4%脑外161062.5%骨科513668.8%烧伤5360%肝胆（LC）1368864.7心内8622.3%2024/6/29全院I类切口使用率20%（剔除冠脉造影等I类切口使用率为26.9%）2024/6/29

有高危因素的Ⅰ类切口手术应选择头孢一代。

Ⅱ类切口手术可选择头孢一代或头孢二代，也可选择头孢三代的头孢曲松

我院注射用头孢一代：

头孢唑啉、头孢硫咪、头孢替唑注射用头孢二代：

头孢呋辛术前、术后任何一次预防用药品种选择不合理，即评定为不合理品种选择合理性2024/6/29例：

人工植入物的骨科手术

如闭合性骨折开放复位+内固定术用药目的：

预防切口感染、手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。针对病原菌：

金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌选择药物：

第一代或第二代头孢菌素2024/6/29例：

肝胆手术

如腹腔镜胆囊切除术（预防用药纳入普外科Ⅰ类切口手术管理）用药目的：

预防切口感染、手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。针对病原菌：葡萄球菌、肠道杆菌、厌氧菌选择药物：

第一代或第二代头孢菌素，或头孢三代中的头孢曲松。

目前选择使用美洛西林舒巴坦是不恰当的加酶制剂复合制剂（力可多、百定、源必肖等）、广谱青霉素对葡萄球菌几无抗菌活性或作用弱

2024/6/29什么时候开始用药？

术前：30min-2h。

不在病房给药，应在手术室给药。术前0.5-2.0小时内给药时机判断：

切皮时间：以麻醉记录为准，准确到分

术前给药时间：根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，准确到分病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算首次用药时机2024/6/29在病历中查找术前预防用药及用药时机2024/6/29在病历中查找术前预防用药及用药时机切皮时间图标切皮时间2024/6/29剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理)

如剖宫产手术时间:10:00~10:50

用药开始时间:10:10----合理如剖宫产手术时间:10:00~10:50

用药开始时间:11:00----不合理2024/6/29抗菌药物要用多长时间？

Ⅰ类(清洁)切口标准：不超过24小时（医院目前平均使用2.8天）

术前1剂，术后一天

预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按≤24h、24-48h、48-72h、＞72h记录。疗程合理率统计时间标准：以24小时内停药为合理，统计合理率

术后有感染指针（血象、体温、C反应蛋白、伤口渗血渗液情况）可依据患者情况酌量延长。预防用药疗程2024/6/29在病历中查找术后用药时间手术时间：25/610am术后用药时间：2.5天2024/6/29用法用量？

通常使用该药物的常规剂量，避免使用高剂量，更不应超剂量，且间隔时间要恰当。如：头孢硫咪2gq12h

√

1-2gq12h（常规剂量）

又如：

×

头孢美唑2g或3gq12h

√

1.5gq12h（常规剂量）×

头孢西丁2g或3g

甚至4gq12h

√

术前2g术后1gq6h（外科预防）时间依赖性抗菌药物如果给药方法不当，可使药物浓度维持于亚致死量，非但不能将细菌杀死，反而导致耐药变异菌生长。用法用量2024/6/29

Ⅰ类(清洁)切口标准：不需联合用药不涉及腔道，不应联合使用抗厌氧菌的奥硝唑等医院常见情况：哌拉西林舒巴坦+奥硝唑等等联合用药2024/6/29重点内容7—定期监测与评估利用信息化手段分析评估用药适宜性分析用药趋势干预：用量异常增长、半年以上排名居前且频繁不合理使用、违规销售、频发严重不良事件2024/6/29重点内容8—标本检测和耐药监测保障检测结果的准确性

提高微生物标本质量提高血液及其他无菌部位标本送检比例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率

住院患者送检率≥30%

限制使用级送检率≥50%

特殊使用级送检率≥80%2024/6/29重点内容8—标本检测和耐药监测耐药监测发布耐药信息建立耐药预警机制报送相关数据信息2024/6/29细菌耐药预警机制针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施1、主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，

及时