放射诊疗许可变更申请表_第1页
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文档简介

：XX号申请日期：年月日放射诊疗许可变更申请表公章〕填表日期： 年 月 日一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本状况及申请变更许可内容由申请单位填写。位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应中选择与申请内容相符的方框中打√。X〔mA〔kV、线束能量等主要性能参数。场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。准计算得出。八、本申请表一式二份。放射诊疗许可变更申请表名称地 址联系人

〔手机〕放射工作人员数

邮编单位负责人

变更前：变 单位名称 □变更后：更变更前：类 单位地址 □别放射诊疗场所□放射诊疗工程□变更理由

请具体填写放射诊疗工程变更一览表1.放射诊疗许可变更申请表；2.《放射诊疗许可证》正、副本；3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；4.医疗机构变更名称、负责人、地址〔路名、门牌〕需供给：提 □当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件、单位主管〔上级〕部门出具的交 任命打算等证明文件。资 医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗工程需供给：料 □5.1市级卫生监视机构初审意见；5.2〔山东卫生监视网下载〕；5.3〔山东卫生监视网下载〕；5.45.5〔复印件〕。负责人〔签字： 单位〔公章：年 月 日审核经办人(签字) 审核机构(盖章)年 月 日部门 经办人(签字) 计生行政部门(盖章)审查意见 年 月 日号

变更日期： 年 月 日编 号： 证字〔 〕第 号变更放射诊疗工程、设备一览表放射治疗□立体定向〔X〕治疗□立体定向〔γ刀〕治疗□医用治疗□质子治疗□中子治疗□变 其他放射治疗工程□更 核医学□诊 PET影像诊断□CT-PET影像诊断□疗 SPECT影像诊断□项 其他核医学诊疗工程□目 介入放射学□DSAXX射线CTCRDRX

钴-60后装治疗□X敷贴治疗□重离子治疗□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他影像设备介入放射诊疗□XXX射 装置名称 型号线装置

生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项核素名称用途物理状态 操作场所非密 (Bq)(Bq)封型放射性同

变更事项工作场所：级别(个数) 甲级□ (

乙级□ (

丙级□ ( )封 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期放素

生产厂家放射源

所在场所

变更事项核素编号 装置名称 型号 生产厂家核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

所在场所 变更事项经办人〔托付代理人〕证明委托人： 〔单位名称〕经办人〔被托付人：经办人手机号码：

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