脑出血护理查房幻灯片

脑出血滨湖医院ICU余秀娟脑出血护理查房-23内容导览一、病史汇报二、脑出血相关知识三、护理查体四、护理计划五、健康教育六、创新脑出血护理查房-23病史汇报19床高昌兰住院号201401408，患者于1.1422:00因“突发意识不清30分钟,呼吸停止5分钟”入我院急诊科,急诊科立即予气管插管、机械通气、建立静脉通道等对症处理后考虑病情危重,未行头颅CT检查转我科进一步监护治疗。患者入科时神志深昏迷,双侧瞳孔直径为5mm,光反应消失。口插管深22cm,立即予机械通气,模式SIMV,氧浓度45%,潮气量480ml,呼吸频率16次/min。予心电监护,T:36.0℃、HR:91次/min、R:16次/min、BP:146/90mmHg。脑出血护理查房-23病史汇报协助医生行保留导尿，置胃管，行胃肠减压引流出淡黄色胃内容物。管道滑脱危险因素评分7分,压疮风险因素评分9分,Morse跌倒坠床风险评分10分。入科时GLS6分，查体：双肺呼吸音低，未闻及明显干性湿啰音，双下肢无浮肿，四肢肌张力低，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。脑出血护理查房-23

病史汇报1.153AmT:38.3℃，遵医嘱予物理降温，3:15Am38.5℃，4Am37.3℃。1.1512：30外出行头颅CT，结果示：脑室系统出血，脑干受压，脑积水，请神经内科会诊建议行双侧脑室钻孔引流术，家属签字拒绝手术。1.15患者12h患者尿量3940ml,遵医嘱予垂体后叶素泵（NS46ml+垂体12iu）3ml/h泵入。1.1523：00T:39.3℃，遵医嘱予冰毯应用。1.17遵医嘱予TPF1000ml鼻饲。1.2012：00五官科行气管切开术，予气切处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,氧浓度40%，潮气量480ml,频率16次/min。脑出血护理查房-23病史汇报1.25GCS评分3分，治疗上继续予脱水、降颅内压、脑保护、营养神经、催醒、预防感染、加强气道护理，雾化吸痰，保持呼吸道通畅及营养支持等处理。1.2708:10医生更改呼吸机参数模式Spont氧浓度40%，9:30Am遵医嘱予试脱机，予气切处接氧气3L/min吸入。19:30行机械通气。1.29GCS6分。患者冰毯应用控制体温。15:00试脱机。1.3017:00R:28次/min,遵医嘱接呼吸机辅助呼吸。脑出血护理查房-23病史汇报2.7脱机困难，间断通气，继续予抗感染、化痰、催醒、营养神经、营养支持等治疗。2.12患者呕吐胃内容物三次，血压达179/80mmHg。遵医嘱予甘露醇125ml静脉滴注一次，20:30血压126/68mmHg。2.1624h尿量4910ml,遵医嘱予垂体后叶素泵小计量应用。2.1719;00T:38.3℃。遵医嘱予物理降温。19：3038.0℃。2.17血钠120mmol/L,遵医嘱予补钠处理。2.22血压182/103mmHg,遵医嘱予(NS46ml+硝酸甘油20mg)小剂量控制血压。脑出血护理查房-23病史汇报目前治疗上继续予纳洛酮醒脑，脑保护，博司捷营养神经等治疗措施，应用哌拉西林那他唑巴坦钠联合氟康唑抗感染治疗，兼顾杆菌、球菌、真菌并应用血必净清除炎性介质，依达拉奉清除自由基，抑制脑细胞的氧化损伤，患者尿量多予垂体小剂量维持，血压予以硝酸甘油控制。脑出血护理查房-23病史汇报既往史：无入院诊断：脑室出血CPR术后脑出血护理查房-23病史汇报---生化检查

日期项目1.141.151.191.242.12.82.112.172.26钾3.23.64.15.04.64.84.44.23.8钠132127140130121121123120131氯10190101908283888592钙2.02.042.292.142.12.12.132.072.25脑出血护理查房-23病史汇报项目日期WBC(10^9/L)RBC(10^12/l)HB(g/L)PLT（10^9/l）1.1419.513.611152301.1913.83.931252412.812.323.48112353.3脑出血护理查房-23病史汇报--血气分析日期项目PHPCO2(mmhg)PO2(mmhg)HCO3-(mmol/L)BEecf(mmol/L)1.147.474012922.62.81.167.492620518.9-4.81.277.36319323.60.3脑出血护理查房-23

病史汇报1.15白蛋白41.3g/L2.8白蛋白32g/L2.17白蛋白31.4g/L1.14心电图示：窦性心动过速心室率112次/min.脑出血护理查房-23病史汇报2.10痰液培养出鲍曼不动杆菌2.11尿液检出白假丝酵母菌脑出血护理查房-23病史汇报----CT脑出血护理查房-23病史汇报---胸片（1.15）脑出血护理查房-23病史汇报---胸片（2.7）脑出血护理查房-23病史汇报---胸片（2.16）脑出血护理查房-23

脑出血？定义脑出血护理查房-23指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%----30%。脑出血护理查房-23脑室解剖图脑出血护理查房-23脑室解剖图脑出血护理查房-23脑出血病因脑出血护理查房-23脑出血的病因（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他：脑动脉炎、血液病、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。脑出血护理查房-23发病机制和病理变化发病机制：

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂脑出血护理查房-23发病机制和病理变化

病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑脑出血护理查房-23脑出血分型壳核出血：最常见，占脑出血50%-60%丘脑出血:占脑出血20%。脑干出血：占脑出血10%脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%，出血部位以顶叶多见。脑室出血：约占脑出血的3%-5%脑出血护理查房-23临床表现？脑出血护理查房-23壳核出血最常见,约占脑出血的50%--60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%)、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（<30ml）时，临床症状轻，预后较好；出血量较大（>30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。？脑出血护理查房-23脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。脑出血护理查房-23脑疝的症状1.颅内压增高的症状

2.意识改变

3.瞳孔的改变

4.运动障碍5.生命体征紊乱脑出血护理查房-23丘脑出血的临床表现病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。脑出血护理查房-23脑干出血的临床表现绝大多数为脑桥出血，常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧。呈“凝视瘫肢”状。脑出血护理查房-23脑叶出血的临床表现

额叶：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍。顶叶：偏瘫较轻，而偏侧感觉较重。颞叶：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪，枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。脑出血护理查房-23脑室出血的临床表现

突然头痛、呕吐，立即昏迷或者昏迷加深；双侧瞳孔缩小。四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热,大汗、应激性溃疡，急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。脑出血护理查房-23诊断性检查？脑出血护理查房-23检查1.CT检查首选检查2.MRI：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*10^9/L者占60%----80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。发病后CT即成高密度改变脑出血护理查房-23治疗一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇首选药2.速尿常与甘露醇合用，增强降颅压效果3.其他甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。三、慎重降血压当收缩压<180mmhg,舒张压105<mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压四、手术

脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。脑出血护理查房-23脑出血常用的手术方式钻孔引流：一般用于出血不太多（因钻孔引流量较小，如果血肿较大而用钻孔引流量太小达不到减压目的），位置较深的部份或重要功能区，手术创伤小，但不能有效止血，故复发率较高。开颅血肿清除：用于出血较多较重，位置较浅的相对非重要功能区，手术创伤大，但能发现出血点并止血，并且可以明确诊断是否为AVM等病变，故复发率较低。脑出血护理查房-23脑室出血手术方式

少量脑室出血多能自行吸收，即使有少量血凝块也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性脑脊液数次即可使脑脊液转清。若脑室出血量大，充盈全脑室系统时则需行脑室切开或钻孔冲洗引流，前者多在剖开术中同时施行，后者则可行双侧额角脑室穿刺，用生理盐水等量交替冲洗，尽量排出积血，必要时亦可应用尿激酶溶解血凝块，以便减少脑室扩张脑积水，同时也减轻对丘脑下部和脑干上端的挤压，从而避免该区灰质核团发生缺血、缺氧性继发损害。脑出血护理查房-23护理措施？脑出血护理查房-23护理措施

1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15---30度，保持功能位。

2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。

3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。

4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后24—48h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用。脑出血护理查房-23护理措施5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15---30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.观察并发症：最重要的脑疝等。7.生活护理：发病后24---48h内予禁食，后酌情进食。8.康复护理（略）脑出血护理查房-23小结脑出血-----急性脑血管病，最严重病因-----高血压、脑动脉硬化最常见部位-----豆纹动脉，影响内囊区诱因-----激动、用力时CT检查立显病灶最重并发症----脑疝治疗----甘露醇脱颅压，慎重降血压护理----降颅压、观察、防再出血脑出血护理查房-23肌力的分级？GCS评分？脑出血与脑梗死的区别？脑出血护理查房-23肌力的分级0级：完全瘫痪1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱5级：正常肌力脑出血护理查房-23GCS评分睁眼反应言语反应运动反应自主睁眼定向正常完成指令动作呼唤睁眼应答错误对刺痛定位刺痛睁眼言语错乱对刺痛能躲避不能睁眼言语难辨刺痛肢体屈曲不语刺痛肢体过伸无反应脑出血护理查房-23脑出血与脑梗死的鉴别脑出血脑梗死病史多有高血压和脑动脉硬化病史多有短暂性脑缺血发作或心脏病史发病时机多在情绪激动或用力的情况下发病脑梗死多在安静休息时发病病情发展发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重症状发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒脑脊液检查腰穿脑脊液压力高，多为血性脑脊液脑压力不高，清晰无色呼吸中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动CT显示高密度阴影低密度阴影脑出血护理查房-23护理查体F:\神经.MOV脑出血护理查房-23护理诊断P1不能维持自主呼吸P2清理呼吸道无效P3潜在并发症：再出血P4电解质紊乱P5体温过高P6有感染的危险P7便秘P8有皮肤受损的危险脑出血护理查房-231.14P1不能维持自助呼吸

I1

1、予以机械通气，选择合适的模式、参数。2、妥善固定人工气道及呼吸机管路。3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。5、及时处理呼吸机报警。

6、根据血气合理调整呼吸机参数.

O1：（3.1）现间断机械通气辅助呼吸。

脑出血护理查房-231.14P2：清理呼吸道无效I2：1.药物治疗:正确、准确、按时执行医嘱,根据医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。

2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道的温化

湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。

3.急性期后按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。

4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。

O2:（3.1）患者不能自主咳痰，痰液需及时吸出。痰液粘稠度为2度。脑出血护理查房-231.14P3:潜在发症：再出血I3:

1、严密控制血压，防止血压过高。

2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现。

3、病情危重者24h—48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。

4、保持大便通畅。

5、床边备好抢救仪器。03(3.1)：未发生脑疝。脑出血护理查房-231.14P4电解质紊乱钾3.2mmol/L、钠132mmol/LI4:1.寻找电解质紊乱的原因。2.遵医嘱补充电解质。3.详细记录24小时出入量，保持出入平衡。4.血清电解质检查结果遵医嘱输液，补充钠氯钾液体的输入。5.严密观察心律变化，防止并发症的发生。

O4：（2.26）:钾：3.8mmol/L钠131mmol/L脑出血护理查房-23

P51.15体温过高(39.3℃)I5:1.松开盖被，予温水擦浴、冰毯应用。

2.遵医嘱予降温药物（萘普生钠）应用。

3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。

4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单保持病人清洁、舒适。

5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。

6.加强口腔护理。O5：1.18T:37.2℃。（3.1）T:37℃脑出血护理查房-231.17P6便秘I6：

1.补充机体所需水分。

2.腹部按摩。

3.开塞露纳肛。

O6：（1.17）开塞露2支纳肛后解黄色稀便一次,现症状未改善。脑出血护理查房-231.20PC7:有感染的危险

I7：1.严格无菌操作。2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。4.加强肺部护理，及时清理呼吸道。

5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染。o7:

（2.10）痰液培养出鲍曼不动杆菌;

(2.11)尿液检出白假丝酵母菌。

脑出血护理查房-23P8（1.20）有皮肤完整性受损的危险（9分)I8：1.使用软枕、气垫床。2.定时轻翻身，给予受压部位按摩。3.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。4.加强营养。o8：（3.1）患者皮肤完整，评分13分。脑出血护理查房-23康复护