低心排血量综合征的治疗指南

低心排血量综合征的治疗指南〔全文〕低心排血量综合征的治疗指南〔全文〕低心排血量〔CO〕综合征〔简称低心排〕是一个广义概念，临床上有很多相像术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改低心排血量〔CO〕综合征〔简称低心排〕是一个广义概念，临床上有很多相像术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相像的病变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相像的病因及血流淌力学特点，但又有所区分。因及血流淌力学特点，但又有所区分。目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。有鉴于此，2023目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。有鉴于此，2023年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。通过文献复习结合临床阅历，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推举。值得一提的是，虽然该共识基于大局部心脏外科相关争论及阅历，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点〔【指南】推举。值得一提的是，虽然该共识基于大局部心脏外科相关争论及阅历，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点〔【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说〕，本篇针对低心排的治低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说〕，本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。疗，让我们先睹为快。1〔IC〕的缘由〔图的缘由〔图1〕，如心肌缺血患者，要乐观再血管化治疗；心包填塞，要乐观行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要乐观复律治疗等。22〔IC〕无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定养分支持等方面充分表达氧供需平衡理念，既要避开氧耗大于氧供造成组养分支持等方面充分表达氧供需平衡理念，既要避开氧耗大于氧供造成组氧耗〔氧耗〔2〕。织器官缺血缺氧，也要避开以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于3优化容量状态，维持前负荷处于最正确水平〔IC〕病理生理状态，心脏构造转变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力3优化容量状态，维持前负荷处于最正确水平〔IC〕病理生理状态，心脏构造转变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的转变，综合构造转变，推断出与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的转变，综合构造转变，推断出抱负的左心充盈压力，并在到达目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流淌力学参数准时调整。留神功能处于边缘状态时，补液应考虑左室的大小及顺应性。应认真抱负的左心充盈压力，并在到达目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流淌力学参数准时调整。留神功能处于边缘状态时，补液应考虑左室的大小及顺应性。应认真观看补液后的循环系统反响，肯定要避开容量负荷过重。观看补液后的循环系统反响，肯定要避开容量负荷过重。容带来容量过负荷风险、低蛋白血症患者可酌情补充。正性肌力药物的应用低心排患者消灭脏器灌注不全时可使用正性肌力药物〔IIaC〕药物，一旦器官灌注改善，应当尽快减量甚至停用。药物用量应当以滴定的方式，依据临床病症进展个体化调整。为避开正性肌力药物的不良反响，应当短期、低剂量应用，并在应用长期大剂量应用正性肌力药物，将增加低心排患者病死率。可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物〔IIaB〕者术前应用左西孟旦可降低术后低心排发生的风险及削减术后心脏关心装置的应用。最的多中心随机比照争论显示，左西孟旦对存在围术期低心排的患者是安全有效的正性肌力药。33.可应用具有β受体感动作用的肾上腺素能受体感动剂治疗低心排〔IIaC〕.不同种类肾上腺素能受体感动剂对血流淌力学指标的影响4.可应用米力农治疗低心排〔IIaB〕4.可应用米力农治疗低心排〔IIaB〕对于低心排合并高血管阻力的患者，尤为适用米力农。在欧洲大多数对于低心排合并高血管阻力的患者，尤为适用米力农。在欧洲大多数国家的心脏外科，米力农仍作为预防小儿心脏手术后低心排的首选。5.低心排期间除其他药物掌握房颤心室率不抱负外，不推举应用洋地黄治疗低心排〔IIIA〕国家的心脏外科，米力农仍作为预防小儿心脏手术后低心排的首选。5.低心排期间除其他药物掌握房颤心室率不抱负外，不推举应用洋地黄治疗低心排〔IIIA〕对于低心排合并房颤患者，在其他药物掌握心室率效果不抱负时，可对于低心排合并房颤患者，在其他药物掌握心室率效果不抱负时，可使用洋地黄，否则不推举应用洋地黄治疗低心排。在使用洋地黄期间，应使用洋地黄，否则不推举应用洋地黄治疗低心排。在使用洋地黄期间，应加强监测洋地黄血药浓度，乐观订正低钾血症及低镁血症，避开洋地黄药加强监测洋地黄血药浓度，乐观订正低钾血症及低镁血症，避开洋地黄药物中毒。物中毒。6.在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者，可使用6.在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者，可使用缩血管药物提高血压〔IIaC〕缩血管药物提高血压〔IIaC〕缩血管药物中以去甲肾上腺素应用最多。低心排合并严峻感染患者，缩血管药物中以去甲肾上腺素应用最多。低心排合并严峻感染患者，避开缩血管药物显著增高心脏后负荷。对于后负荷增高者应用扩血管药物〔IIaC〕1500dyn.s/cm5，提示需要单独或与正性肌110mmHg血管药物相对安全。重组人脑利钠肽的应用〔IIaB〕稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依靠者保证房室同步〔IB〕低心排患者应尽量维持窦性心律〔80~100/分〕。对于房室传导正常患者，建议选择心房起搏，否则建议房室挨次起搏。心率增快患者在未明确缘由前，慎重应用负性肌力及负性频率药物，如β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂。乐观掌握室性异位心律，房颤患者掌握心室率，对心房射血依靠患者乐观复律治疗。对血流淌力学不稳定的房颤或房扑患者，同步电复律；对血流动力学稳定的房颤或房扑患者，可使用胺碘酮复律或掌握心室率。选择抗心律失常药物时，应充分考虑到其对心肌的抑制作用。药物治疗效果不抱负者，使用机械循环关心治疗〔IIaC〕当通过容量治理，正性肌力药物，优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者，应当开头使用机械循环关心治疗。可选择的装置包括IABP、体外膜肺氧合〔ECMO〕、心室关心装置〔VAD〕、Impella机械循环关心装置的选择取决于心肌受损的程度、患者呼吸功能、关心装置的特点、关心装置对血流淌力学参数改善的状况、适应证及禁忌证、辅助装置的可获得性、医护团队对关心装置学问技术治理水平的把握等。成功的关键在于应用及撤除关心装置时机的把握和并发症的防控。低心排时应赐予吸氧治疗〔IC〕，合并呼吸功能不全必要时赐予机械通气〔IIaB〕心排血量削减时外周血供削减，应保证此时肺内气体交换，提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压，避开二氧化碳潴留。可依据患者是否存在肺部感染、痰液引流状况、耐受状况、呼吸功能改善状况等，选用无创或有创机械通气，并乐观预防呼吸机相关肺炎的发生。低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时，行肾脏替代治疗〔IIaC〕当利尿剂抵抗、心肺液体负荷重、组织器官灌注缺乏酸中毒时，应积极行肾脏替代治疗。大局部患者进展肾脏替代治疗的目的在于容量及内环境调整。低心排患者循环多不稳定，建议进展床旁血液滤过治疗，对于单纯进展容量调整患者，可选择单纯超滤。在进展容量调整过程中严密监测患者循环改善状况，随时调整目标脱水量及脱水速度，做到个体化治疗。赐予适当镇痛、冷静、抗谵妄治疗〔IIaC〕充分评估患者苦痛及躁动水平，通过镇痛、冷静治疗降低心脏及外周氧耗。留意订正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞，维持红细胞比容＞25％〔IIaC〕血红蛋白的目标值应依据患者年龄、器官储藏状况、疾病严峻程度、心功能状态、氧供需平衡指标等综合、个体化打算。随器官缺血缺氧危急程度的渐渐增高，在充分评估输血带来相关风险的前提下，适当提高血红蛋白目标值以增加血液携氧力量。应赐予适当养分支持治疗〔IIaB〕估量3者，建议养分支持治疗