循证护理在临床中的应用

循证护理在临床中的应用

在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的。——SydneyBurwellNursingasanscienceandart护理过程必需是实证的评估个案状况确立问题与原因实施最佳措施判断正常与否拟订处理方案辨别疾病特征运用相关咨询解释评估资料建立护理优先顺序证据证据来源：病人表现、文献、理论护理必需是实证的判断以举证为之，以数据、文献理论为基础护理问题目标支持数据护理措施针对问题的严重性、原因、及拟达成目标，依据实证作处理措施，并追踪进展。措施要有理论依据（证据）目标针对问题并且可以测量作为证据以主述、诊断、体检结果、检验证据明问题存在EBN—a“hot”topicinnursingWorldviewsonEvidence-BasedNursingEBM—a“hot”topicCochraneDatabaseofSystematicReviews

背景循证医学日益受到关注，越来越火，必将成为今后的临床医学的发展趋势；真正掌握循证思维的临床医务人员较少，不了解，甚至是误解的人并非少数；今天你循证了吗？回想一下过去的三个月中，针对病人的临床问题，您做过几次次完整的循证资料查询与评读？照顾病人真的有这么多临床问题吗?实例1

47岁的绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率。

实例2

28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从因特网上查到的文章，该文章发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。临床上护理问题人工气道患者于吸痰前灌注生理食盐水是否能有效稀释、移除痰液，並提升患者舒适度？术前需要采用剃毛的方式备皮吗?术前禁食禁水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是2周吗?集尿袋需要每天更换吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ICU患者的眼睛护理有何要求？护理操作时佩带口罩的必要条件是什么？问题？以上的临床问题，我们如何面对？如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪？

如何评价手中的文献的质量？

我们如何对病人作出自信合理的解释？

需要循证！

内容提要1.循证医学及循证护理概述2.循证医学的特点

3.循证实践步骤4.系统综述

5.启示和挑战

循证护理循证医学及护理概述

1EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现存在的问题和矛盾对传统医学局限性的认识RCT及汇总分析的结果逐步被认可如何评价与选择文献的问题十分严重证据结论不一致；太多选择难以选择日益尖锐的卫生经济学问题：

医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％

卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低

高新技术滥用现象普遍：

一些高新技术在不具备条件的地方被滥用

低效、无效的“新技术”泛滥

效果相近但费用高的所谓新技术滥用

任意扩大新技术的应用范围

陈旧、无效、落后的技术继续在使用吕卓人存在的问题和矛盾临床医学面临多种挑战医疗信息太多:Effectively信息爆炸，知识更新对医务人员和医学生的要求。繁忙的临床工作与知识更新的矛盾日益突出。医学进步太快:Current新的科学研究结果不能尽快地推广和应用。病人的期望:Best时间有限:Quickly英国流行病学家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration英国流行病学家ArchieCochrance整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”；“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠”（1972年）循证医学概念的提出1992年McMaster大学Gordon

Guyatt领导的循证医学小组在JAMA上发表文献，提出“循证医学”这个概念Evidence-based

Medicine

Working

Group.

Evidence-Based

Medicine

-

A

new

Approach

to

Teaching

thePractice

of

Medicine.

JAMA,

1992,

268(17):2420-2425循证医学先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentrefor

EBM

牛津大学循证医学中心首任主任（1995） 牛津大学循证医学中心首任主任(1995)DavidSackett循证医学概念循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学实践。(SackettD,1996)循证临床决策

EBM

is

the

conscientious,

explicit

and

judicious

use

ofcurrent

best

evidence

in

making

decisions

about

the

careof

individual

patients.

(Sackett

D,

1996)PatientvaluesPatientcircumstancesClinicalexpertiseBestresearchevidenceEBMEvidence-basedMedicine:HowtoteachandpracticeEBM.StrausSE,RichardsonWS,PaulGlasziou,HaynesRB.ThirdEdition.ChurchillLivingston:Edinburgh,2005.EvidenceBasedMedicine区别点循证医学传统医学证据来源全面、系统高质量的研究证据医师经验、动物实验、教科书、零散的临床研究收集证据系统全面不系统全面评价证据重视不重视治疗依据当前可得到的最佳临床研究证据基础研究/动物实验的推论小样本试验个人临床经验医疗模式病人为中心疾病/医生为中心判断疗效病人最终结局(终点指标)实验室指标的改变仪器或影像学结果(中间指标)循证医学与传统医学的区别1.2

EBM的发展历程

1993年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价1995年，David

Sackett

受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心(Centre

for

Evidence-Based

Medicine)1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个中心循证医学1996年，《英国医学杂志》对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临床实践的新模式”“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起…”1997年，牛津大学卫生科学研究院院长MuirGray爵士《Evidence-BasedHealthcare》一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划；美国《纽约时报》则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想（80种）之一。医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统(保健系统)，提出了循证医疗卫生服务有人译称：循证保健evidence-basedhealthcare,EBHCHealthcare:

Theprevention,treatment,andmanagementofillnessandthepreservationofmentalandphysicalwell-beingthroughtheservicesofferedbythemedicalandalliedhealthprofessions(美国传统词典)

随着循证思想的广泛传播，出现了诸多的循证应用领域，比如：循证心血管病学、循证护理、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由此，人们开始使用“循证实践”(evidence-basedpractice,EBP)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行卫生服务系统管理的整个过程。

EBHC的最终目的是为“决策者”提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医疗卫生服务决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing

“循证护理”《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了全球第一个“循证护理”中心（NHSCRD）该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。“循证护理”发展状况

1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心04年11月26日在护理学院挂牌“循证护理”发展状况

循证护理概念“循证护理（EBN）”是护理人员在计划 其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理的基本要素循证护理基本要素获得最新最佳护理研究证据运用护理人员临床经验与实践技能充分考虑病人需求

循证的特点2证据的三要素实践的四原则、五步法多学科交叉，集成优势基于问题，立足于用，以人为本循证医学证据特点证据三要素证据的分类证据分级与不断更新肯定、否定、不确定与证据推荐分级1、证据的三要素证据的分类证据分级：老五级→新五级→新九级老五级证据证据分级：老五级→新五级→新九级新五级2、EBM实践四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善循证实践步骤3循证医学实践的步骤确定临床问题检索相关文献严格评价文献应用最佳证据不断提高改进寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题确立问题针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答，该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的临床人员提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。问题的来源？临床发现(clinicalfindings)病因(etiology)临床表现(clinicalmenifestationsofdiseases)诊断与鉴别诊断(DDx&diagnostictest)治疗(therapy)预后(prognosis)预防措施(prevention)经验与意义(experience&meaning)自我进步(self-improvement)问题的来源病人的疑问?如:多吃橄榄油可以降也胆固醇吗?高品质的护理?如:膀恍训练怎么做才正确而且有效的?成本效益?出院准备服务是否能降低急性医疗成本?确定问题的时候可能存在的一些问题不知如何开始不能清楚的表述有时候可能存在多个问题以病人为中心的方式确立问题你考虑到哪些？有没有仔细的考虑你想要的干预措施？确认证据后你的改善是什么？最后你将得到什么收获？决定优先解决的问题的因素这个问题是否对病人的康复是最重要的？是否是我们最需要学习的？这个问题是否是在我们允许的时间内最容易完成的？是否是我们最感兴趣的？是否是最有利于我们临床实践的？寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步Whoisthepatientorwhatistheproblembeingaddressed?Whatistheintervention?Whatarethealternatives?Whataretheoutcomes?Therearefourelementsofawell-formulatedquestion循证医学实践的步骤确定临床问题如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源健康问题的相关因素方面问题

怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？预后方面的问题

如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保留导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题问题

Patient/problem病人/问题（病患或问题）：放置人工气道需吸痰患者。Intervention干预（介入措施）：吸痰技术。Comparison（比较）：有灌注/未灌注生理食盐水。Outcome（临床结果）：评估抽痰前有灌注/未灌注生理食盐水造成痰液稀释及舒适度的效益。一句叙述性描述：人工气道患者于吸痰技术时灌注生理食盐水是否较容易稀释痰液？PICO患病人群P干预措施

I对照措施

C结局

O慢性肾脏病频发的尿路感染慢性肾衰竭终末期－尿毒症肾脏移植ACEI＋CCB长期小剂量抗生素血液透析ACEI空白对照能否改善病人的生存质量和生存率保护肾功能、降低血压、尿蛋白预防复发提问题的自我评估我提出的问题是否具有临床价值？我是否明确的陈述了我的问题？我的foregroundquestion是否可以清楚的写成PICO？我的backgroundquestion是否包括what,when,how,who等字根？我是否清楚的知道自己问题的定位？（亦即可以定位自己的问题是属于诊断上的、治疗上的、预后上的、流行病学上的或卫生经济学上的），并据此提出问题？对于无法立刻回答的问题，我是否有我是否有一种方式将其记录起来以备将来有空时找答案？循证医学实践的步骤2.检索相关证据根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。研究方法原始研究二次研究观察性研究实验研究描述性研究随机对照试验非随机对照试验分析性研究病例对照研究队列研究横断面研究病例报告等Meta分析、系统评价、评论、指南等流行病学研究方法研究方法原始研究二次研究观察性研究试验研究描述性研究随机对照试验非随机对照试验分析性研究病例对照研究队列研究横断面研究病例报告等Meta分析、系统评价、评论、指南等实验研究动物实验试管实验流行病学研究方法随机对照实验(RandomizedControlledTrial)

是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。

证据的主要类型卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。[例]加拿大魁北克省造影剂高渗——低渗——高渗

证据的主要类型临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医务人员和病人做出恰当处理的指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导

AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型

证据的主要类型系统评价(SystematicReview)与Meta-分析

是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。检索证据障碍不知道怎么定义关键词PICO,plus同意词,MeSHTerms资源太多，不知道从何下手FIRST:FilteredResources(EBMDatabases)PLUS:UnfilteredResources(Medline)不熟悉搜索方式只找到/看到片面现象(B)，而非贴近事实(A)(Informationbias)文献检索策略1文献检索策略2资源金字塔EBM或EBNResourcesModelfrom:Haynes,R.B.(2006).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the"5S"evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8.整合证据提供特定临床问题之概述与建议ACPPIERBMJClinicalEvidenceDynaMedFirstConsultUpToDate对单篇研究或回顾性文献作摘要与评述ACPJournalClub,Evidence-BasedMedicine(PubMed,OvidMedline)特定临床问题的系统性评论文献CochraneDatabaseofSystematicReviewsDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(PubMed,OvidMedline):SystematicReviews连结个别病历的临床知识与支持决策系统原始文献(PubMed,OvidMedline,CINAHL,EMBASECochraneCENTRAL,GoogleScholarCEPS中文电子期刊,中文期刊篇目索引)3.synopses4.syntheses5.studies1.systemsFilteredResourcesUnfilteredResourcesMetaSearchTRIPSUMsearch2.summaries愈上层信息精萃简单的关键词省时搜寻与评读快速支持决策由下层积累愈下层文献杂多完整的关键词费时搜寻与评读注重检索技巧信息新颖SummariesResouceClinicalPracticeGuidelinesNGCGACNICERNAOTripDatabaseCanadianMedicalAssociationElectronicTextbooksClinicalEvidencePierUpToDateDynaMed

NGCGAChttp://www.gacguidelines.caNICE.uk/RNAO

UpToDateClinicalEvidenceConditionOverviewsDynaMed/dynamedPier/index.htmlSynopsesofsynthesesDatabasesCentreforReviewsandDissemination(CRD)-DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)-EconomicEvaluationDatabase(NHSEED)-HealthTechnologyAssessment(HTA)DatabaseCDCGuidetoCommunityPreventativeServicesHealthEvidence(summarystatements)EPPI-CentreEvidence-basedabstractjournals-Evidence-basedNursing/search.dtl-Evidence-basedMentalHealth-Evidence-basedMedicine-Bandolierhttp://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/index.html-ACP(AmericanCollegeofPhysicians)JournalClubEBM数据库CochraneLibrary

是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。共有六个数据库

CochraneLibrary的子库(1)CochraneDatabaseofSystematicReviews(Cochrane

Reviews)Cochrane系统评价数据库该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统统一工作手册(TheReviewer’sHandbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。

CochraneLibrary的子库(2)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(OtherReviews)效果评价文摘数据库

该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。

CochraneLibrary的子库(3)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Clinicaltrials)

Cochrane临床对照试验注册中心

资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。

CochraneLibrary的子库(4)Cochrane

MethodologyRegister(MethodsStudies)

Cochrane方法学注册库是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。

CochraneLibrary的子库(5)Health

Technology

Assessment

Database

(TechnologyAssessments)卫生技术评估数据库包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。由NHSCRD提供的，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。

CochraneLibrary的子库(6

)NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)

NHS经济评估数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库由NHSCRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。

2024/6/27复旦大学图书馆文检教研室106

CochraneLibrary的主页最新一期的目录检索方式浏览方式

CochraneLibrary高级检索界面2024/6/27复旦大学图书馆文检教研室1072.选择欲检字段1.输入检索词4.点此进行检索3.选择欲检索数据库检索规则提示OVID上的CochraneLibrary2024/6/27复旦大学图书馆文检教研室108循证医学数据库列表选择AllEBMReviews，即同时检索多个子库ebsco上的CochraneLibrary循证医学数据库列表选择AllEBMReviews，即同时检索多个子库UpToDate:SearchgastroesophagealrefluxPPIhoarsenessWheretostartlookingfor…省力原则:5S或6S

由上往下Summaries(Critically-AppraisedTopics)Synopses(Critically-AppraisedIndividualArticles)Syntheses(SystematicReviews)Studies(OriginalPapers)无从下手时:MetaSearch、GoogleSearch不熟悉哪个资源可以回答这个临床问题、惯用的资源找不到答案但请谨慎很多来源缺乏criticalappraisal订购资源可能不在搜寻范围内只看到片面现象BackgroundInformation/ExpertOpinionE-TextbookDrugInformationMicromedexPubMedOvidMedlineFilteredResources

(secondary)我能相信summaries或systematicreviews吗?如果…没有利益冲突清楚陈述问题完整搜寻并取得相关研究明确筛选准则，并列出参考书目严格评读原始研究可再现(reproducible)相关决策定期评论与更新，确保新证据没有被遗漏Unsystematicnarrativereview混合个人意见和证据，而证据也常岀自reviewer个人的选择HeneghanC,BadenochD(2006).Evidence-basedMedicineToolkit.Haynes,RB(2006).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the"5S"evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8.structuredapproachUnfilteredResources(primary)何时需要搜寻UnfilteredResources系统评论来自于underpowered(small)trialsFilteredresources还未处理所关注的临床问题进行循证研究Haynes,RB(2006).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the"5S"evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8.循证医学实践的步骤3.严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价证据等级表濃縮自:OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence(第1版)

/index.aspx?o=1047第2版亦於2010.6上線:/index.aspx?o=5653

证据力强设计严谨偏差少证据力弱设计薄弱偏差多并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源LevelTherapy/Prevention,Aetiology/Harm

1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis

1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)1c‘All-or-none’2aSystematicreviewofcohortstudies

2bCohortstudyorpoorRCT2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies3aSystematicreviewofcase-controlstudies

3bCase-controlstudy

4Caseseries5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"

2024/6/27护理学科的特点决定了证据来源的多元性

在护理学科,由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题,并常常采用一些心理行为方面的干预措施,所以在护理领域的很多情形下,采用RCT既不可能,也不符合伦理道德；

护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,护理学科领域的问题是多种多样的,护理学科不但注重量性研究的价值和意义,同样注重质性资料和叙述性研究的价值。护理领域证据的多元化特征证据强度（CINAHL护理指南）M:已发表的系统分析(Publishedmeta-analysis)SR:已发表的系統性/整合性的文献回顾

(Publishedsystematicorintegrativeliteraturereview)RCT:已发表的研究(随机对照试验)[Publishedresearch(randomizedcontrolledtrial)]R:已发表的研究(非随机对照试验)[Publishedresearch(notrandomizedcontrolledtrial)G:已发表的指引(Publishedguidelines)RV:已发表的文獻回顧(Publishedreviewoftheliterature)RU:已发表的研究利用报告(Publishedresearchutilizationreport)QI:已发表的品质改善报告(Publishedqualityimprovementreport)评价标准（1）真实性的评价①内在真实性：该文献本身而言研究设计是否科学诊断标准及纳入/排除标准是否合适研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制研究对象的依从性是否良好统计学方法是否合理外在真实性临床重要性评价临床适用性评价Delphi分级法推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低III非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见循证护理（例：引用）人工气道患者于抽痰前灌注生理食盐水是否能有效稀释、移除痰液，并提升患者之舒适度

问题

Patient/problem（病患或问题）：放置人工气道需抽痰之患者。Intervention（介入措施）：抽痰技术Comparison（比较）：有灌注/未灌注生理食盐水。Outcome（临床结果）：评估抽痰前有灌注/未灌注生理食盐水造成痰液稀释及舒适度的效益。一句叙述性描述：人工气道患者于抽痰技术时藉由灌注生理食盐水是否较容易稀释痰液？关键词抽痰(suction、suctioning)、生理食盐水（InstillationNormalsaline）寻找文献之过程

PubMed数据库网址：/sites/entrez/→输入关键词：suctioning→查询116篇文章选择3篇全文文章：1.Effectsofnormalsalineonendotrachealsuctioning2.Normalsalineinstillationwithendotrachealsuctioning:primumnonnocere(firstdonoharm).3.Instillationofnormalsalinebeforesuctioninginpatientswithpulmonaryinfections:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.寻找文献之过程(续)PubMed数据库网址：/sites/entrez/→输入关键词Instillation

ofnormalsaline→查询32篇文章选择1篇全文文章：1.Instillationofnormalsalinebeforesuctioninginpatientswithpneumonia.寻找文献之过程(续)高医大图书馆网址：.tw/~lib/→电子馆藏资源→查询电子馆藏目录→单位属性（小港医院）、单位（医事单位-护理部）、身分（护理人员）→确定→中文电子期刊服务（CEPS）→输入关键词：抽痰→查询四篇文章选择1篇全文文章及一篇篇名→小港医院图书室影印：

1.更深入的看抽痰技术

2.抽痰前是否需要滴注生理食盐水入气管内插管寻找文献之过程(续)高医大图书馆网址：.tw/~lib/→电子馆藏资源→查询电子馆藏目录→中华民国期刊论文索引系统→远距图书服务系统→输入关键词：生理食盐水→查询8篇文章选择1篇全文文章：1、滴入0.45%生理食盐水后行气管插管抽吸术之成果评量

寻找文献之过程(续)高医大图书馆网址：.tw/~lib/→电子馆藏资源→查询电子馆藏目录→中华民国期刊论文索引系统→远距图书服务系统→输入关键词：抽痰→查询7篇文章选择1篇全文文章：1.抽痰技术现况之探讨

相关文献

EBNLevelsofEvidence等级

Level：Randomizedcontrolledtrials,RCTLevel2:CohortstudyLevel3:Case-controlstudyLevel4:CaseseriesLevel5:Expertopinion研究的质量—证据分级等级1：有很强的证据，至少有一篇许多设计良好的随机对照试验的系统性文献查证等级2：有很强的证据来自至少有一个适切设计样本大小的随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial)等级3：设计良好的非随机分派，为单组前后测世代/时间序列或配对个案控制研究等级4：从一个中心或研究小组的非实验性研究(Non-experimentalstudies)如观察性/相关性等级5：基于临床证据描述性研究或专家学者的报告(Neuman&Roberts,2002)相关文献EBNLevelsofEvidence等级(续)1.AkgülS,AkyolcuN.（2002）.Effectsofnormalsalineonndotrachealsuctioning,JournalofClincalNursing.

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2.BlackwoodB.（1999）.Normalsalineinstillationwithendotrachealuctioning:primumnonnocere(firstdonoharm).JournalofAdvancedNursing.29（4）,928-34.Level5

3.AckermanMH,MickDJ.（1998）.Instillationofnormalsalinebeforesuctioninginpatientswithpulmonaryinfections:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.

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Level57.曾修仪、张敏琼、许佩婷、郑秀雯、彭铭业、李春兰（2004）．滴入0.45%生理食盐水后行气管插管抽吸术之成果评量．中华民国重症医学杂志，6（1），8-20。Level18.陈冠如、罗彩凤、陈慧容、王文玲（2004）‧抽痰技术现况之探讨‧长庚护理，15（1），58-64。

Level5主要文献之精要内容

Effectsofnormalsalineonendotrachealsuctioning以加拿大某大学医院加护病房内二十名使用呼吸器的患者为对象，比较抽痰前使用生理食盐水与未使用生理食盐水，于抽痰后五分钟之心跳、SPao2、ABG等变化是否有所差异结果显示两者间并无特殊差异。主要文献之精要内容(续)Normalsalineinstillationwithendotrachealsuctioning:primumnonnocere(firstdonoharm)以回朔的方式提出是否于抽痰前使用生理食盐水之相关文献并且提出Demers＆Skalad于1973年时首次提出研究报告证实在抽吸前使用生理食盐水并不会提高抽痰率亦不会使浓稠的痰液转稀或松动因黏液与水不会结合。主要文献之精要内容(续)Instillationofnormalsalinebeforesuctioninginpatientswithpulmonaryinfections:aprospectiverandomizedcontrolledtrial针对某医学中心加护病房，有肺部感染且使用呼吸器之60岁左右的18名男性患者、11名女性患者进行抽痰前使用生理食盐水与未使用生理研究方法为抽痰后1分钟、5分钟、10分钟各纪录一次变化结果显示：有使用生理食盐水滴注的患者saturation明显下降，其余则无明显变化主要文献之精要内容(续)

InstillationofnormalsalinebeforesuctioninginPatientswithpneumonia以韩国汉城一教学医院外科加护病房的16位肺炎、使用呼吸器患者为研究对象，比较抽痰前未滴注、滴注2ml、滴注5ml生理食盐水之2、3、4、5分钟后患者血氧浓度的变化结果显示滴注量越高时血氧下降率越高主要文献之精要内容(续)更深入的看抽痰技术藉由分析临床研究后发现，大量的生理食盐水灌注进入到气管中，只会影响气体的交换，且发现部分患者表示，被灌入生理食盐水的经验是非常恐怖的、甚至有人觉得像溺水的感觉结论：抽痰的次数应依照病人的需要而且应温和，避免造成气管的受损，并且，生理食盐水的使用应在过程中省略。主要文献之精要内容(续)抽痰前是否需要滴注生理食盐水入气管内插管笔者在分析1978-1993六篇有关抽痰前滴注生理食盐水入气管内插管对生理功能及心理的影响的实验性研究报告后建议「护理人员在施行这项措施时须审慎评估其必要性」，并提出「这项措施不应再被当作护理常规看待」主要文献之精要内容(续)滴入0.45%生理食盐水后行气管插管抽吸术之成果评量一级教学医院接受气管插管及使用呼吸器患者，进行抽痰前滴注生理食盐水与否评估。结果显示：抽痰时滴注生理食盐水除会增加病患的不适感，使其血压心跳增高外，病患的动脉血氧饱和度值呈现较差的数值，而血氧饱和度值虽在抽痰后三分钟内较抽痰前增高，但在五分钟后便无显着效益，且抽痰后所收集痰液中含有的菌落数亦较高。主要文献之精要内容(续)抽痰技术现况之探讨在比较国内外技术指引及文献查证后，发现抽痰时滴入食盐水方面弊多于利故不建议采用。如何应用于临床

照护气管内插管患者时，抽痰是很重要的护理临床上执行抽痰技术前常会先滴入2-5ml的生理食盐水于气管内管内，目的在于稀释痰液、使气道内的痰液松动，以利痰液排除及抽取但从文献中发现，上述行为对于痰液的稀释及抽取量并无明显帮助，反而会增加患者的不适，并影响氧气浓度，提升感染率且对于患者的心理亦会造成恐慌、害怕等负面影响如何应用于临床(续)希望藉由文献收集与分析，重新评估对于抽痰前是否给予生理食盐水滴注之需要性期望护理技术标准可将「抽痰前滴注2-5ml生理食盐水入气管内插管」去除，以提升患者舒适度并减少患者肺部之感染率NRC

CINAHL补充Guidline循证医学实践的步骤4.应用最佳证据将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。循证护理的最终目标是希望发展护理作业临床指引(clinicalguideline)，实际使用于个案，使其获得更高品质的护理。循证医学实践的步骤5.不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。证据永远不够不断更新终身教育

评价证据后效评价证据寻求证据循证护理实践的其他模式应用证据证据传播提出问题系统综述

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系统评价(systematicreview,SR)

是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题、系统、全面地收集已有的相关和可靠的