护理应急预案及流程修改版

类另U：护理应急预案及流程部门：消化/血液内科

审核者：科室质量与安全管理小组成员核准人：

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修订日期：修订次数：2

页数：1/1适用对象：科室所有护理人员

住院患者突然发生病情变化时

的应急预案及流程

1.应立即通知医生。

2.立即将抢救车及抢救用品推至床旁。

3.积极配合医生进行抢救。

4.患者家属不在场时通知患者家属。

5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

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页数：1/3适用对象：科室所有护理人员

患者突然发生猝死时的应急预案及流程

1.发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、

护士长、科主任，必要时通知上级领导。

2.通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。

3.向院总值班或医务部汇报抢救情况及抢救结果。

4.如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。

如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。抢救有效，继续监护、

治疗。

5.做好病情记录及抢救记录。

6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

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页数：2/3适用对象：科室所有护理人员

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页数：3/3适用对象：科室所有护理人员

A1(A2)组患者猝死在病房外

对病床进行终末处理A1(A2)组护士做好病情记录及抢救记录

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页数：1/1适用对象：科室所有护理人员

患者有自杀倾向的应急预案及流程

1.发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。

2.做好必要的防范措施。

3.通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患

者时应通知值班的护理人员O

4.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

发现患者有自杀倾向

A1(A2)组护士安抚患者，做好必要的防范措施，如没收锋利的物品、药

品、关好门窗等，必要时约束患者，防止意外并呼救。

A2JA1)组护士应立即向护士长汇报，通知主管医生，必要时向医务科、

行政总值班汇报。

通知家属，要求陪伴24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患

者的心理状态，给予心理疏导。

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患者自杀后的应急预案及流程

1.发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。

2.评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

3.保护现场（病房内及病房外现场）。

4.报告医务科或院总值班，服从领导安排处理。

5.协助主管医生通知家属。

6.配合院领导及有关部门的调查工作。

7.做好各种记录。

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页数:2/2适用对象：科室所有护理人员

A1(A2)组患者自杀

A1(A2)组护士判断自杀行为致病人的受

伤程度，评估病人有无生命危险并呼救

根据病人受伤情况如发现心跳、呼吸骤停，应立即行

遵医嘱立即作出对心肺脑复苏。推抢救车至床旁

症处理。

配合医生进行抢救

排除危险因素：

1.采取适当的措施，预防意外再次发生。

2.提供心理危机干预。

3.去除环境中不安全因素。

防止再度发生：

1.争取家属理解与配合。

2.向患者提供心理支持。

3.采取必要的防范措施。

A1(A2)组护士记录患者自杀及抢救过程

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患者坠床/摔倒时的应急预案及流程

1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2.对患者的情况做初步判断有无骨折、出血等情况，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识

等。

3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6.协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。

7.认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

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iA1(A2)组患者坠床/摔倒时

A2(A1)组立即通知医生，奔赴现场

立即评估患者病情：

判断病人有无骨折、出血等情况。

评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变

紧急处理：立即将病人妥善安置。根据病

人受伤情况作针对性处理。心理安慰。

医生到场后遵医嘱开始必要的检查、处理及治疗

向上级领导汇报并通知患者家属

加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到

病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。

帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指导,

提高病人自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。

认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

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患者走失时的应急预案及流程

1.发现患者外逸时，留工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、

护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。

2.评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可

能外出寻找，所在科室应及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。

3.必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。

4.必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

5.患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。

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页数：2/2适用对象：科室所有护理人员

立即报告主管医生或值班医生，通知护士长、

科主任，科室组织人员寻找，通知家属寻找

及时上报医务科、护理部，夜间必要时通知院行政总值班并继续寻找。

做好家属解释工作，继续1.必要时，与公安派出所取得联系，帮助

寻找，直到有下落为止。寻找所在病人下落。

2.必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

L病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因

2.提供心理帮助

3.加强监护

如实记录寻找患者过程，组织全科讨

论，吸取教训I,严格病人外出管理制度,

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患者发生输血反应时的应急预案及流程

1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。

保留血袋。

2.报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检

验。

3.遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。

4.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。

5.密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

6.按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

7.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医

患双方共同封存输血用物，由医方保管。

8.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

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页数：2/2适用对象：科室所有护理人员

患者发生输血反应

立即停止输血，换输液器，输生理盐水，维持静脉通道，报告医生。

病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生一般反应：密切观察病情变

进行紧急救治，遵医嘱给药，给予氧气吸入。化，遵医嘱予对症处理。

怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样

一起送检验科。护士长应立即报告医务科及护理部。

按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

加强巡视及病情观察，安慰患者，减

少患者的焦虑，准确做好抢救记录。

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患者发生输液反应时的应急预案及流程

1.立即更换液体及输液器，维持静脉通路。

2.及时报告主管医生或值班医生。

3.积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按

医嘱给药物处理。

4.按医嘱留取标本及抽血培养。

5.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）

连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂

科转交相关部门抽样检查。

6.如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，

并由医方保管。

7.上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。

患者出现输液反应

立即停止输液，重新更换液体和输液器，维持静脉通路，给予保暖等对症处理。

及时报告医生，并按医嘱给

药，必要时配合医生进行抢救保留药液送药剂科，必要时取

发生反应的药液及输液器送

检，同时取相同批号的液体、

加强观察并做好护理记录，记录患输液器和注射器分别送检。

者生命体征、一般情况和抢救过程。

发生输液反应应及时填写输液反应报

告表，并向药剂科等相关部门汇报。

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患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程

1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和

头低脚高位，同时给予氧气吸入。

2.更换输液器或排空输液器内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。

3.密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。

4.做好护理记录。

发现A1(A2)患者输液器内出现气

体或患者出现空气栓塞症状时

A1(A2)组护士立即停止输液或排空输液内残余空气，将患者置左侧头低脚高位，呼救。

A2(A1)组护士通知主管医生及病房护士长。

ALA2组护士配合医生进行抢救，更换输液器，同时给予氧气吸入。

密切观察患者病情变化。

A1(A2)组护士认真做好护理记录

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输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2.将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

3.及时与医生联系进行紧急处理。

4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%~30%的酒精，改善

肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减

少回心血量。

7.密切观察病情，认真记录抢救过程。

8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

A1(A2)组护士立即停止输液或减慢输液速度,

将患者安置为端坐位，双腿下垂，呼救

A2(A1)组护士及时与医生联系，推抢救车至床旁

加压给氧，湿化瓶内加入20%~30%的酒精

遵医嘱给予药物治疗

必要时，进行四肢轮流结扎

A1(A2)组护士认真做好病情及抢救过程记录

患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。

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患者发生噎食时的应急预案及流程

1.当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部

引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。

2.或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。具体操作见附页。

3.监测生命体征，如出现严重发绢、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维

持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4.必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5.通知家属。

6.做好护理记录。

A1(A2)组护士发现患者噎食

后，立即给予初步处理并呼救

A2(A1)组护士通知医生，取抢救物品

及时清理口腔内痰液、呕吐物等，必要时吸氧

配合医生进行抢救，必要时急诊喉

镜/支气管镜取异物，环甲膜穿刺

监测患者生命体征并向家

属交待病情及注意事项

A1(A2)组护士做好记录

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发现传染病患者时的应急预案及流程

1.根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

2.保护同病室的患者o

3.患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

4.患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

发现传染患者时

保护同病室的患者，必要时

立即通知医生

应隔离观察或转传染病医院

患者应用的物品按消毒隔离要求处理

患者出院、转出后，应严格按传

染源性质进行严格的终末消毒

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住院病人用药错误处理应急预案及流程

1.当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口

服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及

道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

2.给药剂量不足时，补足药量。给药过量时，密切观察有无不良反应，立即对症处理；给药

途径错误时，在可允许范围内，经医生同意，可不做更正，如给药途径在不允许的范围内，出现

危及生命的症状，应通知医生立即采取抢救措施；药物给错患者时，应补给未发药的患者，对给

错误的患者应密切观察用药后，再补给患者应给的药物。

3.报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。

4.采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。

5.由个人填写护理不良事件上报表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整

改措施上报护理部。

住院病人用药错误

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住院患者烫伤的应急预案及流程

1.发现患者烫伤，立即清除致热源。

2.评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真

及时执行医嘱。

3.记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施向护士长汇报病人

烫伤情况。

4.护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。

5.按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢

复。

紧急处理烫伤部位

通知医生，报告烫伤情况

认真按医嘱及时执行

记录烫伤经过、部位、面积与深度,

以及其他的症状和体征及处理措施

向护士长汇报病人烫伤情况

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住院患者发生过敏性休克时

的应急预案及流程

1.发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。

2.立即给予肾上腺素Img皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3.迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200

mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压

下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

4.迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、

血管活性药物等)。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等

呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

5.患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

6.护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。

A1(A2)组护士记录抢救过程

上报护理部

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癫痫持续状态病人应急预案及流程

1.患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。

2.解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。

3.取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防

咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。

4.放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。

5.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。

6.在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

7.护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等。

8、高热时，采取物理降温。

9彳寺病人意识恢复后，护士应给患者做好：

a.清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

b.向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，积极配合治疗。

c.指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。

10.按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

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序号：16生效日期：

修订日期：修订次数：2

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序号：17生效日期：

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患者发生压疮的应急预案及流程

一、应急预案

1.患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措

施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。

2.与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，

3.护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。

4.填写《压疮登记表》报护理部。

评估压疮并去除诱发因素立即报告主管医生、护士长

及时与患者家属沟通

采取压疮防护措施

记录压疮的发生、发展、治疗方法、

护理措施以及对病人的影响情况

填写压疮报表，上交护理部

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序号：18生效日期：

修订日期：修订次数：2

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护理人员职业暴露应急预案及流程

1.护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。

2.如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水

冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口。

3.报告防治科作相应的处理

4.填写意外损伤报告表

5.呈报防治科备案

发现职业暴露

侵入性损伤

接触性污染

轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液

洗手液/流动水清洗皮

肤，生理盐水冲洗黏膜洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐

水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压

75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口

报告防治科作相应的处理

填写意外损伤报告表

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序号：19生效日期：

修订日期：修订次数：2

页数：1/2适用对象：科室所有护理人员

医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程

1.医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应

立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒

精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2.被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体,

必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝

疫苗。

3.被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查HIV抗体，必要时同时

抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁（拉米块定）每日1片，并通知防

治科、医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。

医护人员发生针刺伤时的应急流程：

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序号：19生效日期：

修订日期：修订次数：2

页数：2/2适用对象：科室所有护理人员

复印本人'患者的化验单，填

上报防治科报销

写登记表，整理注射发票

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序号：20生效日期：

修订日期：修订次数：2

页数：1/2适用对象：科室所有护理人员

突发脑疝应急预案及流程

1.护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性

下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头15~30。高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

2.护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴

有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头

偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。

3.遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推。

4.及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。

5.严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。

6.患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼

吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。

7.记录抢救过程。

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[患者一侧瞳孔进行性散大，意识

患者枕颈部剧痛、血压升

行性障碍，肌力进行性下降高、呼吸变慢、脉搏变慢、

突发呼吸停止，意识丧失

小脑幕切迹疝

v枕骨大孔疝

抬高床头15-30°

保持呼吸道通畅患者平卧位，开放气道

甘露醇250ml快速静滴或

速尿20mg静推，高流量吸氧加压面罩人工甘露醇250ml快速静

呼吸，气管插管滴或速尿20mg静推

如果已有脑室外流者,

放低引流袋加快引流

有手术指征无手术指征

做好急诊

观察意识、瞳

手术准备

孔、生命体征、

肌力变化、头

痛、呕吐症状

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急腹症应急预案及流程

1.患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同时腹部局部或弥漫

性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。

2.立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。

3.严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放

射痛等。

4.作好记录。

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心跳骤停应急预案及流程

1.心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤,

持续心肺复苏。

2.建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。

3.严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。

4.患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。

5.抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

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创伤性休克的应急抢救预案

1、及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量，由于失血过多，

末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号

套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。

2.遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率＞120/min、血

压＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应

及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。

3.准备好各种抢救物品及药品。

4.抢救创伤性休克期间应每15~30min测生命体征一次，病情稳定后可改为1〜2h一次,

同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时）。

5.密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。

6.注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。

7.及时留取各种标本，并送验。

8.安慰患者和家属给患者提供心理服务。

9.据实准确地记录抢救过程。

患者创伤性休克

记录抢救经过

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紧急封存病历的应急预案

患者或家属要求封存病历

向上级领导（科主任或护士保管好病历，及时准确记录，

长）汇报同时通知主管医生完善打印审签，备齐病历资料

迅速报告科领导、医护科及医疗总值班

三方均在场封存病历

病案室保管封存病历

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患者管道意外脱落的应急预案

患者管道意外脱落

护士应保持镇静，询问、安慰患者立即通知医师，根据患者管道情况进行处理

根据情况配合医生对患者采取必要的紧急处理措施

严密观察病情变化，做好各项记录

做好与家属的沟通安慰工作

严格交接班

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