临床骨科膝关节炎病理、诊断及治疗要点

临床骨科膝关节炎病理、诊断及治疗要点膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。诊断膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。1、疼痛早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。2、关节活动异常早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。3、畸形和关节活动受限早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。关节内有游离体时可出现关节绞索。4、查体膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。晚期则各方向活动均明显受限。股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。最常见的是屈曲畸形，其次是内翻畸形。5、实验室检查实验室检查对于膝骨关节炎的诊断没有临床意义，但对鉴别诊断有价值。因为膝骨关节炎患者的血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、血尿酸、IL-1、IL-6和PCT一般都在正常范围，当这些出现异常要考虑感染、痛风、免疫系统疾病可能6、辅助检查首选和必选的检查是X线片。可采用

Kellgren-Lawrence（KL）分级评估膝骨关节炎严重程度膝骨关节炎进展分期，图源：站酷海洛

0级为正常关节,关节间隙无狭窄,无骨质增生;

Ⅰ

级为关节间隙可疑变窄,有可能出现骨赘；Ⅱ

级为可出现小的骨赘及可能的关节间隙变窄；Ⅲ

级为骨质硬化伴中等量骨赘形成,关节间隙变窄；Ⅳ

级为大量骨赘,关节间隙明显变窄,严重的硬化及明显的畸形,关节可出现半脱位或者脱位。必要时可进行CT和MRI以及超声等检查进一步明确退变部位和退变程度以及进行鉴别诊断。治疗骨关节炎的阶梯治疗根据《2018年版骨关节炎诊疗指南整理》专门针对膝骨关节炎，参考《AAOS临床实践指南总结：膝关节骨性关节炎的治疗（非关节置换术），第三版》相关内容，结合骨关节炎诊疗指南，着重介绍保守治疗。1、健康教育对患者进行健康教育是改善膝骨关节炎患者的疼痛很有效的办法。例如使用拐杖、步行器等可用于改善患者膝关节功能、缓解疼痛和生活质量。减轻体重，改善超重和肥胖，服用氨基葡萄糖、维生素D等可能有助于减轻轻度疼痛，延缓骨关节炎的进展。2、物理治疗对膝关节骨关节炎患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状。按摩、水疗、冷疗、热疗、激光治疗、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等其他物理治疗方法治疗膝关节炎具有一定效果但目前缺乏统一操作标准，临床医师可酌情使用。3、运动治疗运动治疗长期以来一直在国外所提倡，与其他治疗相比，其具有副作用少，不良反应少以及患者本身易于接受等优点。其中有氧运动和水上运动等能改善膝骨关节炎患者的疼痛和功能，有氧运动不但可以改善膝骨关节炎患者的心肺功能，还可以有效降低其全身炎症因子水平。有氧运动和水上运动可以改善膝关节的疼痛和功能但运动疗法对于膝骨关节炎患者关节间隙狭窄、骨赘、软骨形态等结构改变无明显改善。推荐临床医师根据患者情况制定个体化运动治疗方案，可以减轻疼痛，改善关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程。推荐患者每周定期锻炼2～3次，逐渐养成规律运动的习惯。4、口服止痛药物口服非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚能改善膝关节骨性关节炎的疼痛和功能。不推荐口服麻醉剂，包括曲马多，这些药物会导致不良反应的显著增加，对改善治疗膝骨关节炎的疼痛或功能无效。5、外用止痛药物对于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者，推荐使用局部外用非甾体抗炎药作为膝骨关节炎疼痛的一线治疗药物。6、关节腔注射药物治疗临床医师可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。关节内注射糖皮质激素可以短期缓解症状性膝骨关节炎患者。但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险。注射富血小板血浆可减轻有症状性膝骨关节炎患者的疼痛和改善功能。7、中医中药局部外用和口服中成药可缓解膝骨关节炎疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床