腔镜手术的麻醉课件

第三十四章腔镜手术的麻醉延边大学临床医学院麻醉科秦云植

腔镜手术的麻醉一、掌握CO2气腹对人体生理的影响。二、了解麻醉前评估与准备。三、了解术中监测。四、掌握腹腔镜手术麻醉期间注意问题。五、掌握并发症及防治。教学目的与计划腔镜手术的麻醉

第一节 腹腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉腹腔镜手术腔镜手术的麻醉腹腔镜手术腔镜手术的麻醉

（一）对心血管系统的影响

1.气腹压力的影响 （1）周围血管阻力（后负荷）（2）静脉回流（前负荷）（3）心脏功能一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉（1）腹腔内压＜10mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压→回心血流量↑周围血管阻力↑因此：CVP↑

心排出量↑血压↑一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉（2）腹腔内压＞20mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显。回心血流量↓周围血管阻力↑↑

CVP：↓心输出量：↓平均动脉压：↑

※血管阻力的变化大于回心血流量的变化。一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉

2.体位改变的影响（1）腹腔镜胆囊切除，头高体位。

因重力作用：回心血流量↓、CVP↓、

MAP（平均动脉压）↓。（2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。因重力作用：回心血流量↑、CVP↑、

MAP（平均动脉压）↑。

（一）对心血管系统的影响腔镜手术的麻醉

3.CO2溶解吸收的影响

CO2气体可透过腹膜吸收入血，血中CO2分压↑。（一）对心血管系统的影响腔镜手术的麻醉

1.人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的发生。腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要原因。

2.非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。（二）对呼吸系统的影响腔镜手术的麻醉

1.腹内压↑、腹腔交感神经受到刺激→腹腔、腹膜血管收缩、受压→肝血流量↓。2.20mmHg↑时，肾血管阻力↑→肾小球滤过率↓→尿量↓。3.人工气腹致胃内压↑→胃液返流。4.血浆肾素—血管紧张素↑→血管加压素释放↑。（三）其他生理改变腔镜手术的麻醉

（一）麻醉前的评估与准备

1.麻醉前的评估（1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。（2）麻醉前准备与用药。 二、腹腔镜手术的麻醉及处理腔镜手术的麻醉

1.全身麻醉（1）优点：

①

保证麻醉深度，解除不适感。

②

保持呼吸道通畅，维持有效的通气。

③

使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。

④

调节每分钟通气量，维持PaCO2正常范围。（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉1.全身麻醉（2）麻醉实施诱导和气管插管，机械通气：

①选用速效、短效静脉麻醉药；

②麻醉性镇痛药； ③

肌松药。（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉

1.全身麻醉（2）麻醉实施麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。

①

吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等，慎用N2O；②

静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑伦等；

③

麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉全身麻醉腔镜手术的麻醉全身麻醉腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉（1）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。（2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术的麻醉。（3）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12

； 妇科手术：T6-S4。（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉3.全身麻醉复合硬膜外麻醉。4.局部麻醉（1）双侧肋间神经阻滞；（2）区域阻滞；（3）局部浸润麻醉。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉1.循环功能监测2.呼吸功能监测3.尿量监测 4.神经肌肉传递功能监测（三）术中监测腔镜手术的麻醉1.全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2.控制腹内压上腹部：10-15mmHg，不超过20mmHg；下腹部：20-40mmHg。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉3.注意体位的改变（1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20℃）。过度倾斜可导致低血压。（2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉

4.加强术中呼吸管理（1）根据气道压力及PETCO2调节通气。（2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。（3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血，严重时出现心血管意外。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉5.全麻期间掌握好肌松药的应用（1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。（2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。6.做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术，发生率为2-10%。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉

7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。（1）放射性肩痛时，减慢充气速度(1-1.5L/min)，维持较低的腹内压(<10mmHg)。（2）呼吸抑制可面罩加压给氧或气管内全身麻醉。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉

8.手术结束后处理（1）充分排出腹腔内气体。（2）清醒、循环稳定、呼吸完全恢复、血气分析结果正常时送回病房。（3）吸氧。（4）注意防止胃内容物返流。（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉

（一）心血管系统并发症；（二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒；（三）气栓（二氧化碳栓塞）；（四）反流与误吸；（五）恶心呕吐；（六）其他术中并发症。三、并发症及其防治腔镜手术的麻醉第二节胸腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉胸腔手术腔镜手术的麻醉（一）吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损患者，麻醉前进行充分的准备和适当的治疗。（二）胸腔镜手术患者术前应常规检查肺功能来评价患者对手术的耐受力。（三）胸腔镜手术后肺部并发症是患者围术期主要死亡原因之一。一、麻醉前的准备与评估腔镜手术的麻醉（一）绝大多数手术在全身麻醉下进行。（二）术中需要患侧肺完全萎缩。（三）防止纵隔的摆动和反常呼吸。（四）麻醉选择作用时间短，苏醒快的药物。（五）适当应用肌松药控制呼吸。（六）术中尽量避免应用扩血管药以免抑制HPV。二、麻醉的选择腔镜手术的麻醉（一）对循环、呼吸影响较大，术中加强监护。（二）有创动脉压，循环稳定，便于血气分析。（三）监测动脉血氧饱和度、呼气末CO2浓度。三、手术中监测腔镜手术的麻醉动脉压监测腔镜手术的麻醉（一）术前了解胸腔内的情况。（二）胸腔镜手术吸入麻醉药浓度不超过1MAC。（三）单肺通气吸入氧浓度>70%。（四）单肺通气，术侧肺萎陷，防止损伤肺组织。（五）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水肿和术后肺不张。四、麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉（一）低氧血症

1.单肺通气是低氧血症的常见原因。

2.动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。（二）复张性肺水肿（三）心律紊乱五、并发症及处理腔镜手术的麻醉

第三节 经尿道腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉一、前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石经尿道在腔镜下完成。二、TURP手术具有安全、损伤小、出血少、术后恢复快等特点。

概述腔镜手术的麻醉一、膀胱尿道检查病人可在尿道粘膜表面麻醉下进行。二、多选择硬膜外麻醉或联合麻(CSEA)。三、椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人，选择气管插管全身麻醉。一、麻醉选择腔镜手术的麻醉（一）密切观察动脉压、脉搏、心电图、SPO2、必要时监测CVP。（二）椎管内麻醉病人的主观感受，早发现水中毒和膀胱穿孔等并发症