第7章 心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病课件

心血管系统疾病DiseasesofCardiovascularSystem

南方医科大学病理学系周新华第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病心:血循环动力中枢血管:生命线总死亡率居第二位第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病重量(成人):250-300g左室1.0~1.2cm

右室0.25cm第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病DiseasesofCardiovascularSystem

Atherosclerosis；Coronaryatherosclerosis;Hypertension;Rheumatism;rheumaticcarditis;Infectiveendocarditis(bacterialendocarditis);Valvularvitiumoftheheart;Cardiomyopathy;Myocarditis.第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化（Atherosclerosis）第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉硬化(arteriosclerosis)

"hardeningofthearteries."动脉管壁增厚、变硬、弹力减退为特征，包括：

1.动脉粥样硬化：大、中A，内膜→粥样硬化斑。2.动脉中层钙化(medialcalcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。3.细动脉硬化：高血压病、糖尿病。第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病常见，严重，发达国家：主要死因。我国：尸检40-49岁冠状A58%;

主A88%；北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49发展最快。动脉粥样硬化第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。What’s

atherosclerosis?累及大中动脉动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块→纤维↑→管壁变硬、管腔狭窄第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Howtounderstandatherosclerosis?Cause:lipiddeposition

脂质代谢障碍Feature:gruelplaques

坏死粥糜样物Site:large&middlevessels

大中A,弹力肌型AOutcomes:ischemia

管壁增厚变硬,管腔阻塞,

器官缺血(心脑)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病一、病因和发病机制危险因素

1.高脂血症

最重要的相关因素，可预测AS形成血浆LDL、VLDL↑→发病率↑↑正相关

HDL→清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合→抗粥样硬化

负相关第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病2.高血压重要相关因素

①发病早、病变严重

②血流冲击力→内皮→病变③血管分支处病变重、发生早

第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病3.吸烟与剂量相关

①血LDL易氧化，CO↑↑→内皮损伤②刺激SMC↑↑

第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病4.能引起继发性高脂血症的疾病高血糖→LDL↑，易氧化→（被单核细胞摄取）迁入内膜，HDL↓

高胰岛素→SMC↑，HDL↓

肾病综合征→高胆固醇血症→LDL↑5.遗传因素家族性：家族性高脂血症↑

LDL受体基因突变6.其它年龄、性别、肥胖、感染第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病发病机制（损伤应答学说）1.脂质的作用---始动性生物化学环节2.内皮细胞损伤---起始病变3.单核-巨噬细胞的作用---早期病变4.平滑肌细胞迁移并增殖---进展期病变形成的主要环节第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病二、基本病变部位大、中动脉：腹主动脉、冠状动脉、

降主动脉、颈动脉和脑底动脉

Willis环分支开口第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病分期

按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fattystreak,FS）早期

年龄

检出率9岁↓11.5%

10-19岁48.9%

大体

宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病镜下

内皮下—泡沫细胞（FC）↑↑—聚集

①单核细胞迁入

②增生的SMC第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

泡沫细胞

圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病粥样硬化病灶内泡沫细胞第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病2．纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维↑↑→玻璃变→瓷白色

镜下纤维帽：胶原纤维、SMC、巨噬C、细胞外基质脂质区：FC、细胞外基质和细胞碎片基底部：SMC、结缔组织、炎C第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化纤维斑块第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

纤维斑块镜下第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病3.粥样斑块(atheromatousplaque)

“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病镜下表层—纤维帽，玻变基质有SMC

深部—无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C

中膜SMC萎缩—变薄外膜毛细血管新生、结缔组织增生、炎C

第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病粥样斑块第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化轻、中、重比较第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Basicpathology:atherosclerosis第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Basicpathology:atherosclerosis第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

表层—

纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC

深部—

大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周—

肉芽组织，少许FC、淋巴C

中膜—SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜—

不同程度外膜炎,炎细胞浸润Summary:morphologyofAS第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病(4)复合病变（complicatedlesion）①斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞②斑块破裂(Rupture):

溃疡形成(Ulceration)

③血栓形成(Thrombosis):

附壁血栓,栓塞,梗死④钙化(Calcification):A壁硬脆⑤A瘤形成(Aneurysm):

局限性扩张或壁内大血腔Basicpathology:atherosclerosis第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病复合病变(Complicatedlesion)①斑块内出血②斑块破溃③血栓形成；④钙化；⑤动脉瘤形成第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化—出血(Hemorrhage)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化—溃疡(Ulceration)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化—血栓形成(Thrombosis)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化—钙盐沉积(Calcification)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化—动脉瘤(aneurysm)aneurysm第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病夹层动脉瘤形成(AortaDissectingAneurisms)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病2.主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位腹主A,后壁,

分支开口，病变

主动脉瘤形成→Rupture→大出血→致命第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS)左冠状A前降支>右冠状A干>左冠状A旋支Outcomes

心肌急剧暂时缺血→心绞痛（Anginapectoris)

严重持久缺血→心肌梗死(myocardialinfarction)

慢性供血不足→心肌硬化(myocardialfibrosis)

突然停搏,心室颤动→心源性猝死

(<1h,6h)

(Suddencoronarydeath，SCD)

第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病(3)颈动脉和脑动脉粥样硬化●颈内动脉起始部、基底动脉,大脑中动脉,Willis环●脑萎缩→痴呆●脑梗死

BrainInfarct(Stroke)

●脑出血:动脉瘤形成→破裂→偏瘫→死亡第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病MiddleCerebralAS-Thrombosis第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病(4)肾动脉粥样硬化(RenalAS)●肾动脉开口,主干,叶间动脉●肾血管性高血压●动脉粥样硬化性固缩肾

(不规则瘢痕)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病

●下肢A:髂A,股A●间歇跛行●足趾干性坏疽

(5)四肢动脉粥样硬化(LimbsvesselAS)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病●肠梗死:

剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克(6)肠系膜动脉粥样硬化

(MesentericarteriesAS)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病冠心病

(Coronaryheartdisease)

(CHD)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病1.心绞痛（anginapectoris）心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardialinfarction）心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化

（myocardialfibrosis）长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Suddencoronarydeath，SCD）

<6h(1h),突然停搏、心室颤动,

原发性心脏骤停型冠心病Types:coronaryheartdisease第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Sites:

左冠状动脉前降支最多,其次右主干、左主干心壁侧,新月形,偏心性狭窄DegreeⅠ≤25%Ⅱ26~50%Ⅲ51~75%Ⅳ>76%Lesion:coronaryheartdiseaseLCxLAD第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病1.心绞痛（anginapectoris）Clinic突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢Pathogenesis急剧、暂时心肌缺血缺O2

→乳酸等酸性代谢产物、组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Types:anginapectoris①稳定性心绞痛较稳定，狭窄＞75%②不稳定性心绞痛

急性或亚急性缺氧③变异性心绞痛

●休息或梦醒时发作

●冠状动脉痉挛

冠状动脉支架术冠状动脉搭桥术第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Causes:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3>左室后壁，右室,室间隔后1/3>左室侧壁,膈面,左房2.心肌梗死

(myocardialinfarction)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病①冠状A血栓形成②冠状A痉挛③过度负荷心肌供血不足AtheromawithThrombosis第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Types:myocardialinfarction(MI)(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）

●室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死

●三大支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)

●室壁全层,厚层梗死(>2/3),>2.5cm2

●某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Basicpathology

大体梗死灶不规则地图状

6h才可认，苍白

8~9h土黄，干硬、无光

4d充血、出血带

7d~2w肉芽组织↑—红色

3w后机化—疤痕—灰白镜下梗死心肌→凝固性坏死部分心肌细胞呈空泡变性

周围—充血、出血—炎症带、肉芽修复内膜—附壁血栓形成外膜—纤维素渗出第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Lesion:myocardialinfarction(>6h)第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Lesion:myocardialinfarction第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病myocardialinfarction:凝固性坏死第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病myocardialinfarction:凝固性坏死第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放→血→尿↑谷-草转氨酶（GOT）↑谷-丙转氨酶（GPT）↑肌酸磷酸激酶（CPK）↑(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）↑myocardialinfarction第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Complications:

myocardialinfarction①心脏破裂(ruptureofheart)3-13%

左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死室间隔断裂(septalrupture)→血左入右→右心功能不全第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病ruptureofheart第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Complications:

myocardialinfarction②室壁瘤(ventricularaneurysm)

10-30%

薄弱→局限性膨出→无博动或反常搏动第7章心血管系统疾病1-动脉粥样硬化、冠心病Complications:

myocardialinfarction③附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%④急性心包炎(acutepericarditis)15-30%⑤心律失常(arrhythmia)75-95%⑥心功能不全60%