医保掌上办服务规范

DB3311/T124—2020

医保掌上办服务规范

1范围

本标准规定了医保掌上办的服务功能模块、事项管理、事项办理和评价与改进。

本标准适用于通过浙江政务服务手机软件（以下简称“浙里办”APP）提供的医保事项办事服务。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

DB33/T2036.3政务办事“最多跑一次”工作规范第3部分：政务服务网电子文件归档数据规范

3服务功能模块

3.1功能要求

3.1.1依托“浙里办”APP，提供适合主流智能手机等移动操作系统的医保事项掌上办服务。

3.1.2采信“浙里办”APP的用户认证信息，对接医保经办机构的业务办理系统，提供自助办理或推

送给工作人员办理。

3.1.3具有办事指南查询和事项搜索功能，并提供办事须知。

3.1.4提供办事进度查询和办理结果的短信通知、查询、自助下载等服务。

3.2数据共享

3.2.1入驻“浙里办”APP的事项，应通过医保经办机构的业务办理系统，与政务大数据共享平台进

行交互，实现证照数据共享交换。

3.2.2用户需提报的办事信息或材料，在政务大数据共享平台已归集存档且有效的，直接核验通过。

3.3信息安全

3.3.1医保掌上办的办事事项数据由医保经办机构管理，归档数据应符合DB33/T2036.3的要求。

3.3.2医保经办机构应协同数据信息运维机构保障信息安全，保持经办业务平台稳定运行。

3.3.3医保经办机构及其数据信息运维机构应保证用户和当事人的隐私安全。

4事项管理

4.1事项梳理

4.1.1根据医保入库事项开展事项梳理工作，梳理内容包含但不限于：

——事项名称（含通俗名称）：事项名称参考附录A；

——事项类型：分为智能办理事项、人工核办事项和查询服务三类；

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——适用对象；

——事项办理业务流程；

——所需要提供的材料；

——办理结果材料；

——审批表单等。

4.1.2根据事项梳理结果编制办事指南，办事指南的内容应包含但不限于：

——适用范围：包含涉及的内容和适用对象；

——事项类型；

——办事依据；

——受理机构、决定机构、数量限制；

——申请条件、禁止性要求；

——申请材料目录；

——申请接收：包含申请方式、联系电话、办公地址、传真、网址等；

——办理基本流程、办理方式、办结时限；

——收费依据及标准；

——办理结果、结果送达；

——相对人权利和义务；

——咨询途径、监督投诉渠道；

——办公地址和时间；

——办理进程和结果公开查询；

——相关申请材料示范文本、常见错误示例、常见问题解答等。

4.2事项接入

4.2.1医保经办机构应根据事项梳理结果，按“浙里办”APP平台入驻规则，开展事项办理流程、办

理页面设计，同步入驻“浙里办”APP医疗保障专区相应板块和“浙里办”APP的相应地区站点。

4.2.2办理页面的设计应符合下列要求：

——页面简洁明了，色调搭配合理，保持统一风格；

——同类栏目和信息的字体、字号、行间距和布局等协调统一；

——内容易于理解，选项易于操作，信息填报项目或材料上传项目有提示；

——设有温馨提示或办事须知。

5事项办理

5.1办事申请

5.1.1依托“浙里办”APP，为已注册并登陆的用户，提供下列途径进入具体办事事项：

——在首页办事服务栏目进入部门导航，依次选择地区、办事部门，选择具体办事事项；

——在首页选择地区站点进入办事地区，搜索关键字，然后选择具体办事事项。

5.1.2事项申请页面应有办事须知，信息录入页面应符合下列要求：

——菜单式选择项目，设置滑动菜单供用户选择信息；

——输入信息项目，应明示用户填报信息的具体要求；

——上传材料项目，应明示相应电子文档或照片的具体要求。

5.1.3在信息填报结束时设置提交功能或设置单独的提交页面。

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5.1.4需提供纸质核验材料的，应在相应页面做出提示，并提供下列材料寄送信息：

——寄送材料的具体要求：如材料名称、数量、是否原件、时限等；

——寄送收件地址、收件人、联系电话。

5.2办理服务

5.2.1信息查询服务

在用户提交信息查询申请后，应即时显示查询结果。

5.2.2智能办理事项

在用户提交有效申请信息并提交后，应智能核验信息，即时出具办理结果。

5.2.3人工核办事项

5.2.3.1在用户提交后，申请信息应即时推送给相应医保经办机构的医保经办业务平台，医保业务平

台应实时分配窗口工作人员并发起提醒。

5.2.3.2窗口工作人员应根据用户提供的材料，依法依规进行受理审核：

——无须提供纸质核验材料的，应即时受理；

——需用户提供纸质核验材料的，应进行预受理。

5.2.3.3窗口工作人员收到相应寄送材料，核对并即时受理，通知用户，并提供受理结果查询。

5.2.3.4窗口工作人员将受理信息或材料流转给后台，由办理工作人员依法依规进行办理审核，在办

事指南规定的办结时限内，做出办理或不予办理的决定。

5.2.3.5需要补充材料的，工作人员应主动告知需要补齐的材料及补齐时限。

5.2.3.6需要归还相关材料的，事项办理结束，工作人员应将相关材料回寄用户或当事人。

5.2.3.7书面批文、证照、事项办理结果通知文件等，提醒用户或当事人到窗口领取，或由工作人员

邮寄给用户或当事人。

5.2.3.8应提供掌上办事事项的办理进度查询。

5.3办理结果

5.3.1智能办理事项应实时出具办理结果，显示事项名称、申请对象、办理时间等信息。

5.3.2人工核办事项在做出是否办理的决定后，应将办理结果通过短信等方式，通知用户或当事人。

5.3.3应提供办理结果的自助查询，宜提供办理结果的自助下载。

6评价与改进

6.1评价方式

可采取自我评价、用户评价、医保行政机构考核、第三方评价或多方评价相结合的方式对医保掌上

办服务进行评价。

6.2评价内容

医保掌上办服务评价内容包括但不限于：

——医保掌上办事项按时办结率；

——医保掌上办投诉及时处理率；

——医保掌上办用户满意率。

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6.3评价结果

医保行政机构应根据评价情况，定期公布评价结果，并作为效能评价的重要依据。

6.4持续改进

医保经办机构应根据评价结果及时采取改进措施，不断优化医保掌上办服务流程，改进医保掌上办

服务方式，并对改进情况进行跟踪复查，持续提升医保掌上办服务质量。

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附录A

（资料性附录）

医保掌上办办事事项

医保掌上办办事事项参见表A.1。

表A.1医保掌上办办事事项

序号主项名称子项名称办理方式

1基本医疗保险职工参保登记智能办理

2基本医疗保险单位参保登记人工核办

社会保险参保登记

3城乡居民基本医疗保险参保登记智能办理

4领取基本医疗保险就医凭证人工核办

5基本医疗保险参保职工信息变更登记智能办理

6社会保险参保信息变更登记基本医疗保险参保单位信息变更登记智能办理

7城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记智能办理

8参保对象应缴社会保险费核定参保单位和个人应缴基本医疗保险费核定智能办理

9参保单位查询打印社会保险信息自助查询

出具社会保险参保信息证明

10参保人员查询打印社会保险信息自助查询

11基本医疗保险关系转移人工核办

基本医疗保险关系转移接续

12基本医疗保险关系接续人工核办

13基本医疗保险参保人员异地就医备案人工核办

14基本医疗保险参保人员特治特药备案人工核办

15基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案人工核办

16基本医疗保险参保人员就医管基本医疗保险参保人员转外就医备案智能办理

17理备案基本医疗保险参保人员出国（境）带药备案智能办理

18基本医疗保险参保人员长住外地备案人工核办

19基本医疗保险参保人员家庭病床备案人工核办

20基本医疗保险参保人员参保人员历年账户家庭共济备案智能办理

21定点医药机构协议管理申请登医疗保险定点医疗机构协议管理申请登记人工核办

22记医疗保险定点零售药店协议管理申请登记人工核办

23参保人员视同缴费年限核定基本医疗保险视同缴费年限核定人工核办

24基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销人工核办

25基本医疗保险待遇核准支付医疗保险费用审