老年心血管疾病安全用药指导(老年人安全用药指导课件)

老年心血管疾病用药老年心律失常及药物治疗01老年高血压及药物治疗02content目录老年心力衰竭及药物治疗03老年心绞痛及药物治疗04老年动脉粥样硬化及药物治疗05抗血小板药及抗凝血药06Learningsituation导学情景学前导语PRESCHOOLLEADS1心血管疾病是威胁老年人健康和生命的常见疾病。2既有老化改变也有病理改变，很难制定统一的治疗方案，应实行个体化治疗的原则。3注意：用药指征明确，用药剂量个体化，加强沟通和指导，提高用药的依从性。老年心律失常及药物治疗PART

01一、老年心律失常及药物治疗重点难点KEYANDDIFFICULTPOINTS心律失常治疗原则和安全用药

掌握心律失常常用治疗药物熟悉

心律失常临床表现及病因了解一、老年心律失常1定义指心脏搏动节律和或频率的异常过速正常过缓不齐一、老年心律失常窦性心动过速、阵发性心动过速（室上性、室性）、期前收缩、心房颤动等快速型心律失常窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常2分类一、老年心律失常a

b

c常有二氧化碳潴留，增加兴奋性。心肌疾病导致心律失常老龄变化，产生极高的兴奋性、较慢的传导3特

点二、老年心律失常的治疗药物01药物分类Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa类适度阻滞钠通道：奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻滞钠通道：利多卡因、苯妥英钠Ⅰc类明显阻滞钠通道：普罗帕酮Ⅱ类β受体阻断药普萘洛尔，美托洛尔Ⅲ类延长动作电位时程药（阻滞钾通道）胺碘酮，溴苄胺Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米，地尔硫卓思维导图利多卡因（lidocaine）药理作用临床应用不良反应注意事项降低普肯耶纤维自律性相对延长有效不应期加快或减慢传导（取决于细胞外液钾离子浓度）室性心律失常首选药静脉推注速度过快、过量，可引起呼吸抑制、传导阻滞、血压下降、抽搐甚至心脏停跳等严重不良反应普萘洛尔（Propranolol）药理作用临床应用降低窦房结自律性降低房室结自律性、减慢传导延长房室结ERP用于室上性心律失常，窦性心动过速的首选药思维导图胺碘酮（amiodarone）药理作用临床应用不良反应注意事项降低自律性，减慢传导绝对延长有效不应期负性肌力作用，血管扩张作用广谱抗心律失常药心房颤动、心房扑动和室上性心动过速疗效最好维拉帕米（verapamil）药理作用临床应用心律失常、甲状腺功能紊乱、肺纤维化、间质性肺炎、加重心功能不全、角膜微结晶沉淀、胃肠道反应。降低窦房结自律性减慢房室结传导延长不应期用于室上性心动过速，尤其心房颤动、心房扑动二、老年心律失常的治疗药物不良反应窦性心动过缓，窦性停搏，甲状腺功能异常，角膜棕色色素沉着，便秘等适应症广谱抗心律失常药。心房颤动、心房扑动和室上性心动过速疗效最好。注意事项老年人应用时，需监测心电图、肺功能，对碘过敏者禁用02常用药物胺碘酮Amiodarone二、老年心律失常的治疗药物用药期间应：定期检查血压、心电图(注意QT间期)、肝功能、甲状腺功能、肺功能、眼科检査。胺碘酮用药须知

(1)(2)多数不良反应与剂量有关，需长期服药患者尽可能用最小维持量。本品口服作用的发生及消除均较慢，半衰期长，用药过程中需监测胺碘酮，血药浓度；停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。对危及生命的心律失常宜用短期负荷剂量，必要时静脉负荷；而对非致命性的心律失常，应用小剂量缓慢负荷。(3)二、老年心律失常的治疗药物<<

胺碘酮药物配伍与相互作用>>

与华法林合用增强抗凝血。应监测凝血酶原时间，调整华法林用量。与抗心律失常药合用与I类药合用可增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺及苯妥英钠的浓度。与II类或IV类药物合用可加重心脏抑制，出现窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。如必须合用则通常推荐剂量减少一半。与强心苷合用增加血清地高辛或其他洋地黄类药浓度，应监测其血药浓度，停药或减少50%。与排钾利尿药合用增加低血钾所致的心律失常其他增加日光敏感性药物作用。应尽量避免使用延长Q-T间期的药物如氟喹诺酮、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药和特非那定等。二、老年心律失常的治疗药物03治疗原则2）祛除病因和诱因1）明确用药目的纠正心律失常及引起的不良后果3）准确选药针对类型和发生机制选择药物4）正确用药该类药具有二重性（治和致心律失常），给予适当的药量联合用药时应考虑药物相互作用，避免毒副作用的加剧5）谨慎联合二、老年心律失常的治疗药物04治疗药物选择窦性心动过速必要时可选用β受体拮抗药窦性心动过缓如异丙肾上腺素、阿托品心房纤颤首选强心苷，奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮均可转复房颤。胺碘酮致心律失常的发生率最低，故常选用。药物复律无效时改用电复律或射频消融术(1)(2)(3)(4)室性期前收缩症状明显者可选用β受体拮抗药二、老年心律失常的治疗药物(5)房性期前收缩频发房性期前收缩可选用维拉帕米、美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、地高辛加维拉帕米、口服地高辛。房室传导阻滞II度和III度房室传导阻滞，可用异丙肾上腺素、阿托品，对药物治疗无效应安装心脏起搏器。(6)室性心动过速静脉注射利多卡因、胺碘酮。(7)(8)阵发性室上性心动过速①钙通道阻滞药；②强心苷和β受体拮抗药；③普罗帕酮。二、老年心律失常的治疗药物05老年人用药注意事项准确选药根据药物特点和心律失常的原因选择药物。如心动过缓选择阿托品谨慎用量老年人对药物耐受性降低，易发生毒性反应注意二重抗心律失常药物的致心律失常作用，尤其器质性心脏病、低血钾(1)(2)(3)二、老年心律失常的治疗药物06潜在不适当用药(1)应避免使用丙吡胺，潜在的负性肌力作用，可能引起老年患者心力衰竭(2)应避免胺碘酮作为一线治疗心房颤动药物，胺碘酮对维持窦性心律有效，但在心房颤动的治疗中其毒性反应强于其他抗心律失常药；对合并心力衰竭或明显左心室肥大、心律失常治疗优先于心率控制的患者可用作一线药物，除非患者合并心力衰竭或明显左心室肥大。二、老年心律失常的治疗药物07常见的联合用药与多重用药胺碘酮作为一种主要的Ⅲ类抗心律失常药物，与其他抗心律失常药或其他易引起心动过缓的药合用时应谨慎。肝药酶诱导药(如利福平和苯妥英)会降低胺碘酮的浓度。胺碘酮是一些细胞色素P450同工酶如CYP3A4和CYP2D6的抑制药,可导致由这些酶代谢的其他药(包括环孢素、氯硝西泮、地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、辛伐他汀、华法林等)的血浆浓度升高。(1)(2)(3)老年高血压及药物治疗重点难点KEYANDDIFFICULTPOINTS高血压药物治疗原则和药物治疗方法。高血压病因。掌握高血压的临床表现和常用治疗药物。熟悉了解一.概述60岁以上，收缩压＞160和（或）舒张压大于95mmHg为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征。病程长、单纯收缩压升高为主、脉压增大、血压波动大、对β受体敏感性低。1.老年高血压定义2.特点一.概述3.高血压危害Highbloodpressure二.老年高血压的治疗一.非药物治疗每日饮酒量不应超过25~50g乙醇。戒烟限酒

低盐饮食

减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。适度运动体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg。长期精神压力和心情抑郁是高血压等慢性疾病的重要原因之一。精神乐观睡眠差者夜间血压高使全身得不到充分休息，靶器官易受损。关注睡眠对于老年人的生活方式干预，仍需采取个体化的原则，并密切随访二.老年高血压的治疗二.药物治疗终身或长期用药：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗量。小剂量开始优选长效制剂联合应用2种或2种以上作用机制不同的降压药。联合用药根据患者的具体情况制定适宜的个体化降压方案。个体化治疗尽可能使用长效制剂或缓释剂，平稳降压保护靶器官。1.用药原则：利尿药肾素血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）AT1受体阻断药（ARB）钙通道阻滞药（CCB）β受体拮抗药其他二线药二.老年高血压的治疗2.治疗药物分类：思维导图降压药β受体阻断药其他类可乐定临床应用不良反应和注意事项利尿药代表药：卡托普利病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘、肺心病等患者禁用较ACEI药少痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常头痛、头昏、面部潮红、踝部水肿、心悸、便秘常用药：氢氯噻嗪、吲达帕胺常用药：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平钙通道阻滞药ACEI血管紧张素Ⅱ受体阻断药注意事项常用药：普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔注意事项不良反应常用药：卡托普利、依那普利、福辛普利常用药：氯沙坦、缬沙坦不良反应硝普钠护理要点提示

思维导图卡托普利（captopril）不良反应和注意事项护理要点提示1.用药前后监测血压、血钾

2.用药期间如发生不能耐受的刺激性干咳，及时换药临床应用刺激性干咳较常见

，常在用药后1周至6个月内出现高血钾

轻、中、重度高血压，特别适用于合并糖尿病、心力衰竭、心室重构、急性心肌梗死的高血压患者低血压

首次用量过大可发生低血压，宜从小剂量开始试用妊娠期禁用；双侧肾动脉狭窄者禁用肾功能不全及合用保钾利尿药、β受体阻断药、非甾体抗炎药时易发生二.老年高血压的治疗个体化逐步、平缓降压防直立性低血压禁用影响老人认知3.老年高血压用药注意事项1）无并发症患者4.治疗药物选择单独或者联合使用噻嗪类利尿药、β受体拮抗药、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增。当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。常用方案：利尿药与β受体拮抗药、利尿药与ACEI或ARB、CCB与利尿药或ACEI或ARB。三种抗高血压药联合的方案必须包含利尿药。老年高血压患者药物联合治疗，宜选用RAAS抑制药（ARB沙坦类/ACEI普利类）与长效CCB（地平类）或利尿药联合二.老年高血压的治疗2）有并发症患者心力衰竭：推荐使用ACEI和β受体拮抗药。糖尿病高血压：噻嗪类利尿药、β受体拮抗药、ACEI、ARB、CCB。慢性肾脏疾病：ACEI、ARB有利于控制肾病的进展。脑血管病：ACEI和噻嗪类利尿药联合应用可降低脑卒中复发率。高血压急症：硝普钠。高血压伴左心室肥厚：ACEI，其次为CCB和β受体拮抗药。对伴有冠心病者，宜选用具有抗心绞痛作用的β受体拮抗药和CCB。对胰岛素抵抗者，宜选用ACEI。二.老年高血压的治疗二.老年高血压的治疗5.潜在不适当用药（1）血管紧张素转化酶抑制药

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（3）利尿药（4）α1受体拮抗药常见不良反应有持续性干咳（妇女和老年人更易发生）、低血压（特别是使用利尿药者）、皮疹等。不良反应与ACEI相似，但不发生咳嗽并很少引起血管神经性水肿、味觉异常和肝功能损害；可发生高钾血症、肾损害和低血压。噻嗪类和高效能利尿药可引起低血钾、血尿酸升高，长期应用者应适量补钾（1～3g/d）。痛风是噻嗪类利尿药的禁忌症。主要不良反应是首剂现象，表现为严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。老年高血压及药物治疗C本讲主要内容BAACEIARBβ受体阻断药钙拮抗药DE利尿药硝普钠一、利尿药1.氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide。中效利尿药适应症：不良反应注意事项水肿性疾病，高血压，肾结石。低血钾、高血糖、高尿酸。糖尿病、高尿酸血症或痛风、高钙血症慎用(1)非甾体消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本药的利尿作用，可能导致急性肾衰竭；与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱。与治疗量的多巴胺合用利尿作用加强。(2)考来烯胺(消胆胺)能减少胃肠道对本药的吸收，故应在口服考来烯胺1小时或4小时后服用本药(3)使抗凝血药作用减弱，主要是由于利尿后机体血浆容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝脏血液供应改善，合成凝血因子增多。(4)与强心苷类、胺碘酮等合用可导致严重的低钾血症，增加强心苷类、胺碘酮等的毒性。一、利尿药药物配伍与相互作用氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide(5)因本药可升高血糖，故合用时应注意调整降糖药的剂量。(6)与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。(7)与抗痛风药合用时，后者应调整剂量(8)与β受体拮抗药合用时，可使其升高血脂、血尿酸和血糖的作用增强。一、利尿药氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide药物配伍与相互作用一、利尿药氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide用药须知01老年人应用本类药物较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害。02用药期间应定期检查血电解质、血糖、血尿酸、血肌酐、尿素氮和血压。03应从最小有效剂量开始用药，以减少不良反应，减少反射性肾素和醛固酮分泌。04低钾血症者,应酌情补钾或与补钾利尿药合用。05每日用药一次时，应在早晨用药，以免夜间排尿次数增多。间歇用药(非每日用药)能减少电解质紊乱发生的机会。06用药期间如出现口干、乏力、嗜睡、肌痛、腱反射消失等电解质紊乱，应及时减量或停药。一、利尿药2.呋塞米速尿高效利尿药适应症：安全用药须知：肾毒性、耳毒性充血性心力衰竭，预防急性肾衰竭，高血压危象。肾毒性：不可与两性霉素B、头孢菌素（1、2代）、氨基糖苷类合用氨基糖苷类、依他尼酸等耳毒性：一、利尿药3.螺内酯安体舒通，弱效利尿药适应症：水肿性疾病，高血压。安全用药须知：1高血钾，常与中高效利尿药（排钾）合用。2起效慢，首日剂量可增加至至常规剂量的2-3倍，先于其他利尿药2-3日服用，停药时，先于其他利尿药2-3日停药。3长期服用，男性乳房发育，女性声音变粗，毛发增多钙通道阻滞药地平类，如硝苯地平维拉帕米，地尔硫卓二氢吡啶类：非二氢吡啶类：二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药第一代：硝苯地平适应症：高血压，冠心病，心绞痛。安全用药须知：1缓控释制剂不可掰开服用2常见面部潮红，头晕，头痛，故而影响驾驶。3老年人应从小剂量开始，不推荐速释制剂4静脉给药应闭光5与蛋白结合率高的药物：双香豆素，洋地黄、苯妥英钠、奎尼丁、华法林合用时，影响这些药的游离浓度二、钙通道阻滞药第三代：氨氯地平络活喜

常用适应症：高血压，心绞痛。安全用药须知：1、初始剂量5mg，一日1次，最大剂量为10mg，老人宜从小剂量开始。2、常见面部潮红，头晕，头痛，故而影响驾驶，动物实验有致畸性。3、罕见齿龈增生，停药后1-21周症状和增生可有改善。4、非甾体抗炎药（尤其吲哚美辛）与本品合用可减弱降压作用。三、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利

常用适应症：高血压，心力衰竭。安全用药须知：1、初始剂量12.5mg，一日2-3次，老人宜从小剂量开始。2、常见刺激性干咳（不能耐受，换用缬沙坦），味觉迟钝，心动过速。3、食物可使本品吸收减少30%-40%，宜在餐前1小时服药。4、可能会导致高钾血症。四、血管紧张素转Ⅱ受体拮抗药（ARB）缬沙坦常用适应症：

轻中度原发性高血压。安全用药须知：1、初始剂量80mg，一日1次。2、服用普利类不能耐受咳嗽者，换用缬沙坦。3、肝功能不全需要调整剂量，肾功能不全不需要调整剂量。4、可能会导致高钾血症，与保钾利尿药合用使血钾升高。五、β受体阻断剂普萘洛尔适应症：高血压，心绞痛，快速室上性心律失常，心梗，偏头痛。安全用药须知：1、不良反应：眩晕，神志模糊（尤其老年人）。2、乙醇减缓普萘洛尔的吸收率，西咪替丁减少本品经肝代谢。3、个体化差异大，用量必须个体化，首次使用需从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期服用，停药时，应逐渐减量停药，避免反跳。4、糖尿病患者可引起血糖过低，非糖尿病患者无降糖作用。六、二线药硝普钠适应症：高血压急症，急性心力衰竭，急性肺水肿。安全用药须知：1、50mg--5%葡萄糖5ml---250-1000ml5%葡萄糖。2、避光输液瓶中静脉滴注，新鲜配制，4小时内使用，变色应立即停用。3、应缓慢停药，避免急性左心衰。4、药液具有刺激性，谨防外渗。老年心力衰竭及药物治疗老年心力衰竭01治疗原则02content目录老年心力衰竭PART

01一、老年心力衰竭定义/SETTHERIGHTEOUS1—心力衰竭—是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，因心肌缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液供应不足，同时血容量和组织间液异常增多，引起肺循环和/或体循环瘀血，又称充血性心力衰竭。全心衰竭在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭一、老年心力衰竭右心衰竭由于右心房和/或右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留左心衰竭由于左心房和/或左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿以及体循环供血不足所致相应临床症状分类/CLASSIFICATION2临床表现不典型、多见潜在性心力衰竭、常引起其他脏器尤其是脑症状老年人身体机能减退，不容易早期诊断多种疾病共存，导致诊断困难/SETTHERIGHTEOUS一、老年心力衰竭老年人心衰的特点3治疗原则PART

02一般治疗二、治疗原则去除诱因，调整生活方式、心理和精神治疗及氧气治疗药物治疗限盐：<2g/d限水：<2L/d低脂饮食、戒烟减重休息和适当运动二、治疗原则改善血流动力学以改善心衰症状：利尿药、血管扩张药、强心药等目的01

(1)(2)延缓心室重构以改善远期预后：抑制肾素系统药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）抑制交感的β受体拮抗药窦房结抑制剂等。有些患者还需要抗凝和抗血小板治疗二、治疗原则a.中效能利尿药：常用噻嗪类如氢氯噻嗪，也可用非噻嗪类如氯噻酮1）利尿药被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，必须且终身用药，除非有禁忌症或不能耐受。药物分类022）ACEIb.高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼c.保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利二、治疗原则a.强心苷：地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K3）强心药常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛4）β受体拮抗药b.非苷类：多巴胺、多巴酚丁胺；氨力农、米力农，钙离子增敏剂左西孟旦目前国内只有螺内酯，依普利酮尚未在国内应用5）醛固酮受体拮抗剂临床试验证实单纯减慢心率也可以改善心衰预后，如伊伐雷定6）窦房结抑制剂思维导图常用药物03抗充血性心力衰竭药扩血管药肾素-血管紧张素系统抑制药β受体阻断药强心苷地高辛

ARB:氯沙坦等

ACEI:卡托普利醛固酮拮抗药:螺内酯等利尿药治疗CHF的基础药,有体液潴留的CHF病人应使用利尿药临床应用和注意事项硝酸酯类硝普钠肼屈嗪、哌唑嗪等扩张型心肌病及缺血性CHF疗效最好连续用药3个月以上症状可得到改善使用利尿药、ACEI药或地高辛基础上、病情相对稳定的情况下使用从小剂量开始是治疗CHF的基础药所有CHF病人需长期应用不能耐受ACE抑制药或使用ACE抑制药效果不佳者重度CHF病人思维导图临床应用心房纤颤、心房扑动治疗CHF阵发性室上性心动过速地高辛不良反应药理作用负性频率作用正性肌力作用对心肌电生理特性产生影响对神经及内分泌产生影响利尿作用收缩血管平滑肌心脏毒性中枢神经系统反应胃肠道反应二、治疗原则地高辛/

Digaoxin与抗酸药(尤其三硅酸镁)或止泻吸附药如白陶土与果胶、考来烯胺和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素同用时，可抑制强心苷吸收而致强心苷作用减弱。与奎尼丁同用、可使本品血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度，奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之故，一般两药合用时应酌减地高辛用量。红霉素由于改变胃肠道菌样，可增加本品在胃肠道吸收。甲氧氯普胺因促进肠运动而减少地高辛的生物利用度约25%。溴丙胺太林因抑制肠蠕动而提高地高辛生物利用度约25%。ACEI、ARB、螺内酯均可使本品血药浓度增高。(1)影响作用药物配伍与相互作用地高辛/

Digaoxin药物配伍与相互作用二、治疗原则(2)增加毒性与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿药如布美他尼、依他尼酸等同用时、可引起低血钾而致洋地黄中毒。与抗心律失常药、钙盐注射药、可卡因、泮库溴铵、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。β受体拮抗药与本品同用可导致房室传导阻滞而发生严重心动过缓，但并不排除用于单用洋地黄不能控制心室率的室上性快速心率。吲哚美辛可减少本品的肾清除,使本品半衰期延长、有中毒危险,需监测血药浓度及心电图。洋地黄化时静脉用硫酸镁应谨慎，尤其是同时静脉注射钙盐时，可发生心脏传导变化和阻滞。(3)其他与肝素同用时，可能部分抵消肝素的抗凝血作用，需调整肝素用量二、治疗原则一旦发生不良反应，应立即处理强心苷防治：在心肌情况不佳（心肌炎、肺心病、急性心肌梗死）、肾功能不全、低血钾、低血镁、贫血、甲状腺功能减退等情况下，用药要特别谨慎，一般可选用速效类制剂，用量宜偏小。<<不良反应防治>>①停用强心苷和排钾利尿药②补充钾盐及镁盐③快速型心律失常可选用利多卡因或苯妥英钠。利多卡因50～100mg溶于葡萄糖盐水20ml中，每5～10min静脉缓慢注射1次，总量不超过300mg，然后以1～4mg/min速度静脉滴注维持。二、治疗原则地高辛/

Digaoxin用药须知(1)用药期间应定期血压、心率及心律，心电图，心肾功能，电解质尤其是钾钙镁。由于蓄积性小，一般停药后1~2日中毒表现可以消退。(2)剂量个体化，用药期间需监测地高辛血药浓度，有效浓度为0.5-2ng/ml(3)不能与含钙注射剂合用。二、治疗原则Milrinone米力农用于对洋地黄、利尿药、血管扩张药治疗无效或欠佳的急慢性顽固性心力衰竭。适应症<<常用药物>>注意事项老年患者无需调整剂量，仅限短期使用，长期使用增加病死率二、治疗原则治疗药物选用04轻度心力衰竭首选噻嗪类利尿药中度一般多需加用保钾利尿药，无效时应用高效能利尿药重度心力衰竭选用高效能利尿药与留钾利尿药合用顽固性水肿可用大量呋塞米，或噻嗪类和ACEI联合应用。选用ACEI，ACEI除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌功能、推迟心力衰竭的进展、降低远期病死率的目的。②①利尿药的选择血管扩张药的选择二、治疗原则①强心药的选择速效类适用于慢性心力衰竭急性加重适用于中度心力衰竭或维持治疗中效、慢效类多巴胺正性肌力作用较强，副作用少，可与强心苷或血管扩张药合用。米力农主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭

非苷类正性肌力药比索洛尔、酒石酸美托洛尔等。④β受体拮抗药的选择二、治疗原则05常见的联合用药与多重用药可产生相加或协同的有益效应，使病死率进一步下降。关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。为避免低血压，β受体拮抗药与ACEI可于1日中不同时间段服用。(1)ACEI+β受体拮抗药联用(2)ACEI+醛固酮受体拮抗药联用两药联用可进一步降低慢性心力衰竭者的病死率，但需监测血钾水平，尤其是老年、肾功能减退者。常与排钾利尿药联用以避免发生高钾血症。在上述ACEI和β受体拮抗药基础上加用醛固酮受体拮抗药是慢性左心室射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)的基本治疗方案。(3)ARB+β受体拮抗药或醛固酮受体拮抗药联用不能耐受ACEI者可以ARB代替二、治疗原则06潜在不适当用药（1）α受体拮抗药(如多沙唑嗪和哌唑嗪)，可能引起心力衰竭恶化，应避免或慎用。（2）有负性肌力作用的抗心律失常药物，会致心力衰竭恶化。尤其I类药物，应避免使用。β受体拮抗药对心力衰竭治疗的有益作用，应作为一线药物使用。大多数CCB(除氨氯地平和非洛地平外)有负性肌力作用，引起心力衰竭失代偿和病死率增加，应避免使用。但心力衰竭患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用氨氯地平和非洛地平，需注意引起腿部水肿的可能。（3）西洛他唑为扩张动脉血管作用的磷酸二酯酶抑制药，用于治疗间歇性跛行。因其他磷酸二酯酶抑制药的研究显示充血性心力衰竭患者应用此类药物会增加病死率故建议心力衰竭患者避免使用。（4）糖皮质激素可引起水钠潴留，使用前应权衡用药的获益和水钠潴留所导致的不利作用。二、治疗原则（5）中药治疗一些中成药会与β受体拮抗药、地高辛、血管扩张药、抗血栓药物抗心律失常药物产生明显的相互作用。（6）非甾体抗炎药通过收缩血管引起心力衰竭症状恶化，可引起肾功能损害，增加ACEI、ARB或醛固酮受体拮抗药引起肾功能下降的风险，应避免使用。（7）口服降血糖药

噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)可引起心力衰竭加重并增加心力衰竭住院的风险，禁用于充血性心力衰竭患者。（8）ACEI与ARB联用不良反应增加禁忌将ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗药三者合用。（9）地高辛用于心力衰竭治疗时，可能增加患者住院的风险，与病死率上升有关；高剂量不增加疗效但可能增加不良反应风险，避免作为心力衰竭的一线治疗。同时肾清除率下降可增加地高辛的毒性作用的风险增加，CKD慢性肾病4~5期者可能需要。老年心绞痛及药物治疗概述01老年心绞痛的治疗02content目录概述PART

01一、概述1心绞痛定义指由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。一、概述2心绞痛分类(1)稳定型心绞痛由于冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。(2)不稳定型心绞痛由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。可在休息时或睡眠中发作，心绞痛程度重、持续时间较长，硝酸酯类药物的缓解作用较弱。一、概述3老年心绞痛的特点常表现为突然发生的胸骨中上部疼痛并逐渐加重，数分钟达高峰，呈放射状，可在不同位置，在胸骨后最常见。可向左肩及左臂内侧放射，甚至手指；可直接达后背、咽喉、下颌和牙齿；偶尔可至右臂内侧。老年人症状常不典型，老年糖尿病患者甚至仅感胸闷而无胸痛表现。老年心绞痛的治疗PART

02二.老年心绞痛的治疗

1慢性稳定型心绞痛的治疗01.改善预后的药物如阿司匹林、β受体拮抗药、ACEI和他汀类药物。β受体拮抗药可减少稳定型心绞痛患者发作，增加运动耐量，无禁忌证者应首选。02.缓解心肌缺血药物β受体拮抗药、硝酸酯类药物、钙通道阻滞药。急性发作时给予硝酸甘油(每次0.3~0.6

mg)舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，与β受体拮抗药合用可增强疗效。心绞痛控制不佳时可加用钙通道阻滞药，其具有解除冠状动脉痉挛的作用，为变异型心绞痛首选。二.老年心绞痛的治疗

2不稳定型心绞痛的治疗①急性发作时，充足休息、吸氧及舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯；维持硝酸甘油静脉滴注持续时间一般不超过48小时，以免耐受。②若无禁忌，应尽早使用β受体拮抗药。对症状缓解不理想者，可加用钙通道阻滞药。③抗凝血及抗血小板聚集治疗：首选抗凝血药为低分子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯吡格雷联用，并尽早开始他汀类药物治疗。二.老年心绞痛的治疗

3常用药物分类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。β受体拮抗药普萘洛尔等钙通道阻滞药（CCB）硝苯地平、维拉帕米等。其他药物窦房结抑制药伊伐雷定、钾离子通道开放药尼可地尔。思维导图抗心绞痛药硝酸酯类硝酸甘油β受体阻断药普萘洛尔钙通道阻滞药硝苯地平药理作用和临床应用不良反应和注意事项药理作用和临床应用不良反应和注意事项松弛平滑肌，扩张血管，保护心肌细胞，用于防治心绞痛（首选）、治疗急性心肌梗死、心力衰竭等。降低心肌耗氧量、增加缺血区供血、保护缺血心肌，用于变异型心绞痛效果最好，特别适用于伴有高血压的患者。降低心肌耗氧量、增加缺血区血液供应，用于防治心绞痛、治疗心肌梗死。药理作用和临床应用不良反应和注意事项1. 血管舒张反应2. 耐受性3. 高铁血红蛋白血症低血压、青光眼、快速型心律失常、颅内压升高、颅内出血、颅脑损伤等患者禁用。

心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭等。突然停药会诱发或加重心绞痛，甚至诱发心肌梗死。支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞等患者禁用。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）硝酸甘油

Nittroglycerin适应症心绞痛的治疗及预防，心肌梗死，充血性心力衰竭的治疗。用法用量老年人起始剂量宜小舌下含服：一次0.25-0.5mg，每5分钟可重复1片，可在活动前5-10分钟预防性应用。黏膜给药：置于口颊尖牙龈上，勿置于舌下、咀嚼或吞服。喷雾给药；静脉给药；经皮给药：贴片，贴于左前胸皮肤不良反应注意事项头痛，眩晕、直立性低血压、面部潮红等。禁忌症：过敏者，严重贫血，青光眼，颅内压增高者等。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）硝酸甘油药物配伍与相互作用中度或过量饮酒时使用本药可致血压过低。与降压药、血管扩张药、三环类抗抑郁药合用，会使本药的降压作用增强。与5型磷酸二酯酶抑制药(如枸橼酸西地那非、他达那非、盐酸伐地那非)合用、会增强硝酸酯类药物的降血压效应。严禁与此类药物合用。与双氢麦角胺合用，可增加双氢麦角胺的毒性反应。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）硝酸甘油药物配伍与相互作用与拟交感胺类药合用，会降低本药的抗心绞痛效应。与阿替普酶合用可能引起冠状动脉再灌注减少，再梗死的可能性增大。应尽量避免合用。与阿司匹林合用会使本药血药浓度增加，使阿司匹林的血小板抑制作用增强。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）硝酸甘油安全用药须知01.用药期间从卧位或坐位突然站起时需谨慎，以防突发直立性低血压。02.可使梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛恶化。03.不应突然停止用药，以避免反跳现象。04.长期连续用药可产生耐受性。05.老年患者对本类药物的敏感性可能更高，更易发生头晕等反应。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）硝酸异山梨酯

适应症冠心病长期治疗、心绞痛的预防。安全用药须知老年患者对本类药物的敏感性更高，更容易发生头晕等反应二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（硝酸酯类）单硝酸异山梨酯

适应症冠心病长期治疗、心绞痛的预防。安全用药须知1、与乙醇合用可增强本药的降血压效应。2、与西地那非合用，可增强本药的降血压作用，不宜合用。3、老年人易出现直立性低血压，用药期间从卧位或坐位突然站起时需谨慎，以免发生直立性低血压。4、不适合急性心绞痛的发作。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（

β受体拮抗药）普萘洛尔适应症稳定型及不稳定型心绞痛。安全用药须知1、突然停药会诱发或加重心绞痛，甚至诱发心肌梗死。2、支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞等患者禁用。3、由于本药有收缩冠状动脉血管作用，故不能单独用于变异型心绞痛。二.老年心绞痛的治疗

4代表药物介绍（钙通道阻滞药）硝苯地平适应症变异型心绞痛是本类药的最佳适应证，也可用于稳定型心绞痛，特别适用于伴有高血压的患者。安全用药须知用药期间一旦发生水肿，可减量、停用药物或联合应用其他药物，若与ACEI或与利尿药联合应用，不仅可减轻水肿，还能增强降压效果。二.老年心绞痛的治疗

5常见的联合治疗与多重用药硝酸酯类β受体拮抗药钙通道阻滞药作用协同，不良反应拮抗维拉帕米、地尔硫卓与硝酸酯类合用优于硝苯地平和硝酸酯类合用β受体拮抗药可减轻硝苯地平的反射性心动过速。维拉帕米可作为对β受体拮抗药有禁忌者的替代治疗。尼可地尔和雷诺嗪可和任何其他类抗心绞痛药物合用。二.老年心绞痛的治疗

6潜在不适当用药非二氢吡啶类钙通道阻滞药和β受体拮抗药的联合用药时，能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。老年心血管疾病用药老年动脉粥样硬化及药物治疗01抗血小板药及抗凝血药02content目录老年动脉粥样硬化及药物治疗PART

01一、老年动脉粥样硬化概述1定义动脉粥样硬化（AS），是一种与脂质代谢障碍有关的，以大中动脉内膜脂质沉着，粥样斑块形成，纤维组织增生，管壁硬化为特征的全身性疾病。一、老年动脉粥样硬化概述2危险因素血脂水平异常高血压吸烟糖尿病肥胖体力活动减少二、血脂异常1定义指血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）升高；高密度脂蛋白（HDL）降低，称为血脂异常。

血脂异常的临床分类TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高TG血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血症降低二、血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管病的高危因素。二、血脂异常2药物治疗原则1.降脂达标以降低LDL-C水平为治疗的首要目标，以降低非HDL-C水平为次要目标。2.饮食控制3.联合用药饮食治疗是高脂血症治疗的基础，基因治疗仅适用于极少数严重高脂血症。常采用2～3种作用机制不同的药物联合应用。二、血脂异常3血脂调节药的分类及特点调血脂药分类1.他汀类2.贝特类3.烟酸类4.胆酸螯合剂5.胆固醇吸收抑制剂6.其他药物辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀吉非罗齐、苯扎贝特、非诺贝特烟酸、阿昔莫司考来烯胺、考来替泊依折麦布普罗布考、多烯脂肪酸类等二、血脂异常3血脂调节药的分类及特点他汀类洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。抑制胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA还原酶。主要用于高胆固醇血症为主的高脂血症。不良反应少，严重不良反应为横纹肌溶解症。贝特类吉非罗齐、苯扎贝特、非诺贝特等。能增强脂蛋白脂酶的活性，并能抑制肝脏中极低密度脂蛋白的合成和分泌。不良反应主要为轻度腹胀等胃肠道反应。烟酸类包括烟酸、阿昔莫司等。能降低血甘油三酯、极低密度脂蛋白，也能降低胆固醇，并使高密度脂蛋白轻度至中度升高。适用范围广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。二、血脂异常3血脂调节药的分类及特点胆酸螯合剂考来烯胺、考来替泊等。在肠道内阻碍胆酸经肠肝循环的重吸收，促进胆酸排出。能显著降低血浆总胆固醇和LDL。适用于高胆固醇血症为主的高脂血症。胆固醇吸收抑制剂依折麦布。作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。其他药物普罗布考强力抗氧化剂，主要用于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。多烯脂肪酸类主要用于高甘油三酯血症。二、血脂异常4常用药物介绍——辛伐他汀适应症高胆固醇血症和混合型高脂血症。用法用量口服：晚间顿服。老年患者依据肝肾功能调整剂量不良反应常见恶心、腹泻、脱发、眩晕；可引起肌病：肌痛、肌炎和横纹肌溶解，停药后可消失。肌病较高危险的患者：年迈，过80岁（尤其女性）；个小体弱、围手术期、伴多系统疾病者。注意事项大量饮酒及肝病史者慎用。二、血脂异常辛伐他汀①在老年患者(>65岁)其降脂效果与其他人群相似，不良反应也无明显增多。安全用药须知③血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。②轻中度肾功能不全者无须调整剂量；严重肾功能不全者应慎用。④对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值10倍以上应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。⑤与贝特类、烟酸、环孢素等合用，发生肌病的风险增加。二、血脂异常辛伐他汀⑥与CYP3A4强效抑制药(如伊曲康唑、红霉素、卡拉霉素、HIV蛋白酶抑制药、奈法唑酮、胺碘酮、氨氯地平、雷诺嗪、维拉帕米等)合用、会增加发生肌病的风险。如必须使用上述药品，可暂停本药。安全用药须知⑦与考来替泊、考来烯胺合用，会使本药生物利用度降低。因此应在该两种药物服用4小时后再服用本药。⑧与达那唑合用，增加肌病和横纹肌溶解风险。禁止合用。⑨若在本药治疗期内大量饮用葡萄柚汁(1L/d)，可明显升高本药的血药浓度。二、血脂异常4常用药物介绍——非诺贝特贝特类适应症高胆固醇血症，高脂血症安全用药须知①缓释胶囊制剂不可掰开或者嚼服。②常见肌炎，肌痛，偶见横纹肌溶解。③与抗凝血药同用，口服抗凝血药用量减半。④老年患者