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文档简介
工伤调解协议书范文合同编号:__________甲方:__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________乙方:__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________鉴于甲乙双方在工伤事故发生后,本着友好协商的原则,自愿就本次工伤事故的赔偿事宜达成如下协议:一、事故经过1.1发生时间:__________年__________月__________日1.2发生地点:__________1.3事故原因:__________1.4受伤人员:__________,性别:__________,年龄:__________,身份证号:__________,工作岗位:__________二、赔偿事宜(1)医疗费用:__________元(2)护理费用:__________元(3)误工费用:__________元(4)残疾赔偿金:__________元(5)精神损害赔偿金:__________元(6)其他费用:__________元2.2乙方受伤人员同意接受甲方的赔偿,并放弃就本次工伤事故向甲方主张其他任何权利。2.3甲方应在签订本协议之日起____个工作日内,将赔偿款项支付给乙方受伤人员。三、其他事宜3.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。3.2本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,对甲乙双方具有法律约束力。3.3本协议签订后,甲乙双方应严格遵守协议内容,不得擅自变更或解除。3.4如本协议的任何条款与法律法规相抵触,该条款将按法律法规的规定执行,但不影响其他条款的效力。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________签订日期:__________年__________月__________日一、附件列表:1.受伤人员医疗记录2.工伤认定决定书3.受伤人员工资证明4.受伤人员身份证明5.相关费用收据6.保险公司理赔材料7.劳动合同复印件8.用人单位资质证明二、违约行为及认定:1.甲方未按照约定时间支付赔偿款项,构成违约。2.甲方未按照约定金额支付赔偿款项,构成违约。3.乙方无正当理由放弃赔偿权利,构成违约。4.乙方在签订协议后,擅自变更或解除协议,构成违约。三、法律名词及解释:1.工伤:在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.赔偿金额:根据工伤事故造成的损失,甲方应支付给乙方的费用总和。3.违约行为:当事人违反合同约定,导致合同无法履行或履行不符合约定的行为。4.违约责任:当事人因违约行为应当承担的法律责任。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方拖延支付赔偿款项:甲方应按照约定时间履行赔偿义务,如拖延支付,乙方可以依法向劳动仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。2.乙方放弃赔偿权利:乙方应全面履行合同约定,如有放弃赔偿权利的行为,甲方可以拒绝支付赔偿款项。3.协议变更或解除:双方应严格按照协议约定履行义务,如擅自变更或解除协议,违约方应
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