胰腺影像学-放射科

胰腺影像学

放射科

总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤2总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤3胰腺解剖胰腺是位于腹膜后方前肾旁间隙(anteriorpararenalspace)的扁平且分叶状的腺体组织，全长14～20cm，重80g～90g胰腺分为头部、颈部、体部、尾部和钩突部4567胰头前后径约1.7cm，垂直径4.7cm，嵌于十二指肠曲左侧，为十二指肠降部和下部所环抱，并向左下突出形成胰头钩突，越至肠系膜上血管的后方8胰腺解剖胰腺颈部长约2cm，垂直径2.8cm，前后径1.6cm上缘与胃幽门和十二指肠上部起始段相邻胆总管、肝门静脉及肝动脉经胰颈部后上方出入肝十二指肠韧带胃十二指肠血管和胰十二指肠上血管经胰颈右前方下行肠系膜上血管位于胰颈的后方胰颈向左上方延接胰体9胰腺解剖胰腺体部较长，平均7.8cm，垂直径2.5cm，前后径1.3cm，略向前凸，经腹主动脉和脊柱前方偏向左后胰尾居结肠脾曲上方，伸入脾肾韧带的两层之间，严格的讲，胰尾部是指位于脾肾韧带内的部分10胰腺解剖胰头颈十二指肠IVC、门静脉（SMV）、总胆管胰体SMA、SpV、腹腔神经丛胰尾脾肾11胰腺血供无固有动脉（腹腔干、SMA）胰十二指肠上、下动脉，SMA（前后弓），胰头胃网膜右动脉、胰背动脉、胰横动脉（横弓），胰头、体胰大动脉，胰尾动脉（fromSpA），胰体尾经十二指肠上下静脉、SMV、SpV回流入门静脉12胰腺血供13检查方法X线检查技术腹平片钙化、结石仰卧位、侧卧水平位上消化道造影：低张的重要性ERCP：很少单纯用于检查PTC：仅用于胆道梗阻病人的诊断和治疗14正常壶腹癌胰腺假性囊肿胰腺炎15检查方法CT平扫、增强、薄层CTAMRI脂肪抑制技术MRCP血管造影16正常胰腺影像表现CT正常胰腺在CT平扫中CT值比肝、脾略低，与肾、肌肉大致相同在老年人、肥胖者、糖尿病患者以及接受皮质类固醇治疗患者，胰腺CT值可稍低，且不十分均匀1718正常胰腺影像表现MRIT１加权像由于周围脂肪呈明显高信号，胰腺信号较肝、脾信号略高。如有脂肪浸润，则胰腺信号强度更高，轮廓显示不清质子密度像中，胰腺信号较肝信号稍强T2加权像中，因受周围脂肪组织的影响，胰腺轮廓不清晰。信号与肝脏相似。1920正常胰腺影像表现胰腺大小患者的年龄、体型、呼吸动度等因素都可以影响胰腺大小的显示有无脂肪浸润及浸润程度、测量方法及测量部位的不同也可造成一定的差异单纯依靠胰腺本身径线判断有无肿大及萎缩有一定困难，可与周围脏器的大小进行比较微小的差异常常并无实际意义21参考测量值胰腺大小10~15cm;3~4cm;1.5~2.5cm胰头3cm；胰体2.5cm；胰尾2cm(最大径)胰管主胰管：体部超过3mm（头体尾4-3-2mm）22总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤23胰腺先天性疾病先天性胰管融合不全（分裂胰腺）腹侧与背侧胰管互不交通，分别开口于12指肠乳头与小乳头45-60%可并发胰腺炎MRCP诊断24Embryology5weeksDorsalPancreasVentralPancreasEndof6weeks25分裂胰腺262728环状胰腺胰腺环绕12指肠降部，压迫十二指肠十二指肠梗阻影像表现：平片：十二指肠梗阻-双泡征消化道造影：十二指肠降段向心性环形狭窄CT/MR：显示环绕十二指肠的胰腺组织29AnnularPancreasStDB30AnnularPancreas31Annular

Pancreas32Annularpancreas33迷走胰腺偶然发现影像表现消化道造影：黏膜下肿瘤征象-充盈缺损脐样征、导管征CT：胃壁结节3435总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤36胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎37急性胰腺炎-概念急腹症病灶在胰腺，可波及多个脏器全身性疾病38

1急性胰腺炎的病因梗阻因素——胆源性酒精性——过量饮酒暴饮暴食—节日病高脂血症高钙血症创伤胰腺缺血其他392急性胰腺炎发病机理梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑----血钙降低40

弹力纤维酶——血管受损

胶原酶——胶原纤维分解

脂肪酶——中性脂肪分解

磷酯酶A——使卵磷酯变成溶血性卵磷酯

胰腺出血坏死胰管内高压→胰腺受损→胰腺自家消化→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活其它多种胰酶：41急性水肿性胰腺炎病理急性出血坏死性胰腺炎特征性——皂化斑42争鸣：临床用词临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果“急性水肿性胰腺炎”“急性坏死性胰腺炎”临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称

中华医学会消化病分会434急性胰腺炎的诊断血淀粉酶—3-4H↑——24H可测—24-48H高峰—7D内降至正常尿淀粉酶-12-24H↑-持续1-2W血清脂肪酶—3D开始↑--持续5-10D血淀粉酶>500确诊淀粉酶与病情不平行定性诊断444急性胰腺炎的诊断B超CTMRIX线形态学诊断45胰腺炎-影像诊断急性胰腺炎急性水肿性：最多见，大、硬、间质充血水肿急性坏死性：腺泡、脂肪组织坏死、血管坏死出血，可形成假性囊肿。46平片肠气：胀气的空肠肠袢47急性水肿性胰腺炎CT/MR诊断1胰腺局限性或弥漫性体积增大2胰腺密度（信号）正常或减低，密度（信号）均匀或不均（间质水肿）3胰腺边缘模糊不清（渗出使周围脂肪密度升高），胰周水肿、积液。4肾前筋膜及侧椎筋膜增厚5腹腔积液少4849急性坏死性胰腺炎CT/MR诊断1胰腺弥漫性体积增大2胰腺密度（信号）不均，增强扫描坏死区无强化水肿：CT密度降低出血：CT密度增高3胰腺边缘模糊不清（周围脂肪间隙消失），胰周水肿、积液（广泛）。4胰腺脓肿：含气5假性囊肿505152Acutepancreatitis53Acutepancreatitis54合并感染55Pseudocyst56慢性胰腺炎急性→慢性起病即为慢性57慢性胰腺炎主要病理改变：以胰腺纤维化为主，结缔组织增生，腺泡萎缩减少，胰管扩张或弥漫性狭窄；假性囊肿形成。58平片：钙化、胰石CT：可增大、缩小、正常，边缘不规则呈结节状，限局性肿块胰管扩张或弥漫性狭窄钙化、胰管结石假性囊肿MR：可有信号不均对结石不敏感：低信号MRCP：胰管僵直、扩张、狭窄，串珠状；分支扩张59Chronicpancreatitis6061慢性胰腺炎鉴别诊断：胰腺癌局部肿大增强扫描：低强化或边缘强化胰胆管梗阻MR信号：T1WI稍低、T2WI稍高血管侵袭淋巴结肿大62自身免疫性胰腺炎影像表现：胰腺弥漫性肿大、主胰管弥漫性不规则狭窄实验室检查：血清γ球蛋白及IgG升高、自身免疫抗体阳性病理：淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维化63自身免疫性胰腺炎影像表现不特异64总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤65胰腺囊肿先天性囊肿：CT：水样密度，囊壁薄而光滑，内无结构MR：长T1长T2信号潴留性囊肿：常见于肿瘤阻塞胰管CT：壁厚MR：壁厚；可有信号变化（出血、感染）假性囊肿：胰腺炎或外伤的并发症；病史重要CT：单发、多发；单房、多房；水样密度或稍高；壁厚，强化；周围可见索条影MR：长T1长T2信号，信号可变化；余同CT66先天性囊肿67假性囊肿68697015y.o.male,s/pfootballinjuryPancreaticInjury9/30outsideCT10/04outsideCT7115y.o.male,s/pfootballinjuryPancreaticPseudocyst10/13CHB7215y.o.male,s/pfootballinjuryPancreaticPseudocyst3weekslater73总论：检查方法、解剖、正常表现胰腺先天性疾病胰腺炎症胰腺囊肿胰腺肿瘤胰腺外伤74胰腺肿瘤胰腺癌男>女，胰头部常见，导管上皮>腺泡周围浸润消化道造影胃底静脉曲张、胃受压12指肠内缘受累，曲度增大（非特异性）小肠、结肠浸润；腹膜种植CT为首选检查方法75胰腺癌CT表现直接征象局部增大，软组织密度，边缘不整内部密度不均匀，出血坏死囊变等间接征象胆胰管扩张周围组织、脏器浸润-脂肪间隙消失胰周淋巴结肿大肝转移灶增强：少血供、血管侵袭76TTx,T0,Tis

Tx

:primarytumourcannotbeassessedT0

:noevidenceofprimarytumour

Tis

:

carcinomainsituT1:tumour<2cmingreatestdimension,limitedtopancreasT2:tumour>2cmingreatestdimension,

limitedtopancreasT3:extensionbeyondpancreas,noinvolvementofSMAorcoeliacaxisT4:involvementofSMAorcoeliacaxisNNx:nodescannotbeassessedN0:noevidenceofnodalinvolvementN1:regionalnodalmetastasespresentMMx

:presenceofmetastasescannotbeassessedM0:noevidenceofmetastasesM1:distantmetastasespresentStagegroupingsstage0

:TisN0M0stageIa

:T1N0M0stageIb

:T2N0M0stageIIa

:T3N0M0stageIIb

:T1,T2orT3

withN1M0stageIII:T4andM0(anyN)stageIV:M1(anyTanyN)7778PancreaticCPR:HypodenseMass79CarcinomaofthepancreasencasestheSMV80DirectSMVInvasion81PancreaticCAArterialEncasement:ShortAxisUncinateProcessLesionPP82SmallMetastaticLesions:RingEnhancement:ArterialPhaseNoSurgery:3moneo-adjuvantRx83Carcinomaofthepancreasinvadessplenicartery&vein&resultsinsplenicinfarction84胰腺癌85Carcinomaofthetailofthepancreas86Pancreaticcancerwithlivermetastases87胰腺癌的MRI表现肿块T1低T2稍高信号胰管、胆管扩张肿瘤弱强化胰周浸润血管受累淋巴结肿大肝转移灶88胰腺癌FFEIpSPAIRFFEOPT2WI89后腹膜转移SenseFreeBreathSSHT2WFOV385mmMatrix256X512SliceThickness7.0mmScanTime29”SenseFreeBreathTFET1WFOV350mmMatrix205X512SliceThickness7.0mmScanTime2’16”90ERCP,PTC&AngiographyERCP导管狭窄、阻塞充盈缺损腺房潴留PTC低位梗阻Angiography血管侵袭乏血供91胰腺肿瘤胰腺内分泌肿瘤少见：占胰腺肿瘤1-2%分类：功能性：85%胰岛素瘤，最常见，10%恶性胃泌素瘤，其次，60%恶性胰高血糖素瘤，80%恶性血管活性胰肽瘤，75%恶性生长抑素瘤，75%恶性无功能性：15%，第三常见，85-100%恶性，通常体积巨大92胰岛素瘤CT：平扫：低密度或等密度动脉期：大多数呈明显强化结节；部分环形强化静脉期：可持续强化或呈等密度MR：T1WI类圆形低信号影；T2WI大多呈高信号增强扫描：多明显强化；时有环形强化939495Isletcelltumorofthepancreas96胰腺肿瘤胰腺囊性肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤导管内乳头状黏液性肿瘤97浆液性囊腺瘤98粘液性