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文档简介
糖尿病合并高血压患者的
血压管理糖尿病合并高血压的流行病学不同指南对糖尿病合并高血压的管理推荐相关新的循证医学证据主要内容6/26/20242胡大一等.中华心血管杂志.2010;38(3):230-238.高血压合并糖尿病的比例全国多中心横断面临床流行病学调查:心内科、肾内科、内分泌科门诊的18岁以上高血压患者(共计5086例)37.2%我国高血压患者中合并糖尿病的比例高达37.2%我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有已诊断的高血压糖尿病与高血压并存使心血管病、脑卒中、肾病、视网膜病变的发生和进展风险明显增加控制高血压可显著降低糖尿病并发症的发生发展风险我国门诊糖尿病患者30%合并高血压6/26/202442013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)控制目标:130/80mmHg(125/75mmHg)药物选择:ACEI/ARB›CCB›利尿剂›β-blocker›其他类型降压药既往对糖尿病合并高血压的管理推荐6/26/20245糖尿病与高血压——来自JNC8的推荐6/26/20246JAMAPublishedonlineDecember18,2013对于合并DM的18岁以上患者,起始治疗和控制目标应为140/90mmHg。
(ExpertOpinion–GradeE)对于非黑人种族(包括合并糖尿病患者),起始治疗应该选择噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI或ARB。(ModerateRecommendation–GradeB)治疗高血压的主要目的应该是获得并维持血压达标。如果治疗1月血压仍未达标,需要增加剂量或者加用第二种药物(噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB);如两药联合仍未达标,可加用上述种类内的第3个药物。不建议联合使用ACEI和ARB。如果使用上述药物有禁忌或3药仍无法控制达标,可选择其他种类降压药。
(ExpertOpinion–GradeE)JNC8的新推荐6/26/20247JAMAPublishedonlineDecember18,2013JNC8ADA2014CDS2013起始治疗界值/mmHg140/90140/80140/80(SBP超过160必须治疗)控制目标/mmHg140/90140/80(年轻患者可考虑130)140/80(85)(年轻没有并发症者可考虑130)一线方案噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI或ARB治疗方案应包括ACEI或ARBACEI或ARB首选各种指南对糖尿病合并高血压的建议6/26/202481.JAMAPublishedonlineDecember18,20132.DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20143.2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)收缩压(SBP)多项研究证实SBP‹150mmHg有益,但没有足够证据支持130mmHg的目标能使患者获益。ACCORD-BP研究证实140mmHg和120mmHg的目标并未带来终点事件的差异。舒张压(DBP)并未有足够说服力的研究证实DBP‹80mmHg能有更多获益。HOT研究显示DBP‹80mmHg较‹90mmHg组可减少CVD复合终点,但由于研究设计问题证据级别较低。UKPDS研究支持更低的DBP可以带来获益,但150/85mmHg和180/105mmHg的巨大差异导致无法判定获益的来源。血压控制目标的确定依据6/26/20249JAMAPublishedonlineDecember18,2013荟萃分析—基于RAS系统的药物与其他降压药物的比较6/26/202410BMJ2013;347(Published24October2013)这项荟萃分析纳入了63项研究,36917例患者,观察的终点事件包括死亡、ESRD和肌酐水平倍增。荟萃分析设计6/26/202411BMJ2013;347(Published24October2013)终点事件发生例数涉及研究涉及人群死亡24006236810ESRD(需要透析)7661925813肌酐水平倍增10991325055药物全因死亡率ESRD肌酐水平倍增ACEI0.99(0.73-1.26)0.71(0.39-1.28)0.58(0.32-0.90)ARB1.08(0.87-1.39)0.73(0.43-1.25)0.76(0.47-1.32)CCB1.02(0.74-1.46)1.01(0.54-1.90)1.18(0.57-2.04)β受体阻滞剂7.13(1.37-41.39)0.87(0.10-6.34)4.87(0.77-34.61)利尿剂2.19(0.17-55.70)ACEI+CCB0.51(0.15-1.35)ACEI+利尿剂0.86(0.59-1.26)1.20(0.50-2.93)1.22(0.49-3.03)各种药物对终点事件的影响6/26/202412注:以上均为与安慰剂组的比较BMJ2013;347(Published24October2013)与安慰剂相比,只有ACEIs能够显著减少血肌酐倍增的发生风险;仅有β受体阻滞剂在死亡率上有显著差异。各种治疗对于透析发生风险并无差异。考虑费用,建议ACEI作为糖尿病合并高血压患者的首选药物,如单药血压控制不佳,可考虑加用CCB作为联合治疗方案。荟萃分析结果——ACEI更值得推荐6/26/202413BMJ2013;347(Published24October2013)ACEI联合ARB治疗糖尿病肾病是否有必要?6/26/202414N
EnglJ
Med369;20november14,2013研究设计6/26/202415入组人群:糖尿病肾病(尿白蛋白/肌酐比超过300,GFR在30-89.9ml/min之间)洛沙坦100mg/d加用赖诺普利40mg/d(联合治疗组)加用安慰剂(单药治疗组)随机分组中位随访2.2年主要终点事件:GFR下降超过30ml/min或50%,ESRD或死亡N
Engl
J
Med369;20november14,2013有效性指标——ACEI联合ARB无额外获益6/26/202416NEnglJMed369;20november14,2013终点事件单药组(N=724)联合组(N=724)风险比(95%CI)P值主要终点152(21.0)132(18.2)0.88(0.70-1.12)0.30次要终点101(14.0)77(10.6)0.78(0.58-1.05)0.10ESRD43(5.9)27(3.7)0.66(0.41-1.07)0.07死亡60(8.3)63(8.7)1.04(0.73-1.49)0.75心梗、心衰或卒中136(18.8)134(18.5)0.97(0.76-1.23)0.79心梗40(5.5)52(7.2)1.30(0.87-1.97)0.20充血性心衰106(14.6)89(12.3)0.82(0.62-1.09)0.17卒中18(2.5)18(2.5)0.98(0.52-1.85)0.95安全性指标——ACEI联合ARB带来更多不良事件6/26/202417NEnglJMed369;20november14,2013安全性指标单药组(N=724)联合组(N=724)风险比(95%CI)P值出现SAE患者数(%)380(52.5)416(57.5)NA0.06SAE例数12741539NA0.049SAE与研究相关性不相关1159(91.0)1365(88.7)NA可能相关104(8.2)146(9.5)NA相关11(0.9)27(1.8)NA急性肾衰80(11.0)130(18.0)1.7(1.3-2.2)‹0.001高钾血症32(4.4)72(
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