安宁疗护平静的告别含内容

安寧療護的歷史、

現況、展望及作業模式

黃安年醫師

JohnOn-NinWong,MD,PhD.

天主教聖馬爾定醫院疼痛科暨懷正紀念病房

Dept.ofPainManagementandPalliativeMedicine,St.MartinDePorresHospitalWONG主要內容：I.『安寧療護』的歷史淵源II.『安寧療護』的理念及照顧原則III.

台灣『安寧療護』的歷史、現況及展望WONG主要內容：I.『安寧療護』的歷史淵源II.『安寧療護』的理念及照顧原則III.

台灣『安寧療護』的歷史、現況及展望WONG『安寧療護』的歷史

---“Hospice”之來源(1)12世紀：天主教會朝聖『驛站』─提供朝聖者或旅途人中途休息、重新補足體力、增加信心與活力的中途驛站。(2)19世紀：貧病及垂死者的收容院─協助垂死病患順利走完人生全程。WONG(3)1879年：都柏林一位修女MaryAitkenhead

創辦一所

Hospice,作為癌末病患療養院。

(4)1905年：St.Joseph’sHospice於倫敦設立，成為第一所醫院性質、專為收容癌末病患之安寧病院。(5)1950年：CicelySaunders

為其中護士，體會到癌末病患需要更確實的照顧，重新念醫學及社工。(6)1967年：於倫敦創立St.ChristopherHospice，為現代化的第一所真正之“Hospice”，除了為瀕死病患豎立人性服務的醫療典範，並發揮全面性與世界的影響。WONG『安寧療護』的發展(Hospicedevelopment)：WONG現代（天主教）安寧院聖若瑟安寧院中世紀朝聖休息驛站聖克利斯朵夫安寧院獨立的安寧院居家照顧症狀控制小組繼續照顧單位主要內容：I.『安寧療護』的歷史淵源II.『安寧療護』的理念及照顧原則III.

台灣『安寧療護』的歷史、現況及展望WONG醫學的目的治癒疾病(Cure)延長生命(Prolonglife)增進生活品質(Improvethequalityoflife)WONG『安寧療護』的理念

如果疾病（例如：癌症、愛滋病、運動神經元疾病…等末期疾病）已無法治癒，死亡不可避免，則醫療的目標從『治療』(Cure)轉為『照顧』(Care)，使病患平安、尊嚴地活好最後一段人生，成為生命的最高峰，最後得以善終

(Gooddying,gooddeath)。WONG緩和醫療照顧(PalliativeCare)定義(WHO,1990)1.深信生命及死亡是正常的人生旅程；2.不加速及不延遲死亡時間；3.給予疼痛及其他不舒服的症狀緩解；4.加入心理上及靈性上的照顧；5.建立一支援系統來協助病人的生活,盡可能維持活躍直至死亡為止；6.建立一支援系統來協助家屬渡過病人生病期間及去世後的哀傷輔導。WONG社會教育、醫學教育對：『生』『老』『病』

─的照顧!『死』─的照顧?WONGWONG孔子云：未知生，焉知死。

知生……知死

誕生帶來喜悅，死亡帶來悲傷。

(Wecelebratebirthandmourndeath)

但！人必有一死！

(Allhumanbeingswillfacedeath)

WONG安樂死安樂活

(尊嚴活)優生優死

安寧療護DiagnosisofCa.Potentiallycurable(45%)可能治癒Acknowledgedincurable(55%)不能治癒Curativetreatment

治癒性醫療Palliativetreatment

緩和性醫療Cure(30%)

治癒Death(70%)

死亡WONG診斷為癌症Sharedcareconcept

(照顧方式的分配):

Activetreatment

PalliativeCare

積極治療

緩和性照顧Curativetreatment

治癒性治療

緩和性治療PalliativetreatmentCurativetreatment

PalliativetreatmentCareinBereavementWONG哀傷輔導HospiceandPalliativeCare

PalliativeMedicine安寧照顧臨終關懷緩和醫療善終服務安寧療護善終照顧緩和醫學紓緩醫學安年照顧

WONG『安寧療護』的照顧原則：(1)目標(一)解除或減輕因末期病症所引起的痛苦和不適。(二)幫助病患在人生旅途最後的一段日子裡活得更豐盛、更充實、有尊嚴。(三)幫助病患與家屬把握時間增加親情，去除怨懟，完成心願，相互道別。(四)在病患生病及過世後，提供家屬支持及輔導。WONG善終的規劃身體平安心理平安思想平安WONG『安寧療護』的照顧原則：(2)作法WONG藉著安善照顧，使其『生死兩無悔、無憾』『四全』照顧為安寧療護的最理想模式四全照顧(1)全人照顧(2)全家照顧(3)全程照顧(4)全隊照顧人身心靈Aimofpalliation(1)1.Controlofsymptoms2.Goodcommunication3.Familysupport4.Spiritualcare緩和醫療的目的(1)1.症狀的控制2.良好的溝通3.家屬的支持4.靈性的照顧WONGAimofpalliation(2)5.Bereavementsupport6.Staffsupport7.Research8.Education緩和醫療的目的(2)5.哀傷的輔導6.成員的支持7.學術的研究8.全員的教育WONGHospice的種類(1)醫院中以某一病房作為『安寧病房』的模式(Hospital-basedHospice)(2)獨立經營的『安寧院』(Free-standingHospice)(3)綜合醫院內設立『安寧照顧小組』以照顧散住在各病房的末期病人

(Hospicecareteaminhospital)WONG安寧療護照顧的方式(1)

住院照顧(HospiceIn-patientcare)

─Acute&chronic(2)

居家照顧(Hospicehomecare)(3)

日間照顧(Hospicedaycare)WONG『安寧療護』必備條件：一、硬體：

1.舒適：病人及家屬

2.提昇病人生活品質的必要設備二、軟體：

1.團隊合作（安寧療護小組）

2.專業照顧的技術及學識WONG『安寧療護小組』(Hospicecareteam)1.醫師─Tocuresometimes

症狀之控制TorelieveoftenTocomfortalways2.護士─接觸病人時間最多，最了解病人之需要3.社工─精神支持，病人與家屬溝通橋樑，哀慟輔導，經濟支持，組織及安排志(義)工工作之負責人，病患死亡後家屬之追蹤性服務。4.牧靈人員─靈性的支持。5.志(義)工─可為已去逝癌症病患之家屬。

***團隊密切合作，才能達成『全人照顧』及『全家照顧』

的理念。WONG『安寧療護』工作的特殊性質(1)團隊合作：有英雄主義及不能合作的人均不可。(2)角色模糊：只要病人得意，家屬滿意，什麼人做什麼角色均可。(3)長期承受壓力情境：不能承受長期壓力及太悲觀的人不可。(4)忍受『不確定』(Uncertainty)：生命本身就是不確定。WONGHospiceface

的特徵：(1)人格成熟及情緒穩定，(2)本身非在『憂傷期經驗』之中，(3)能與人合作無間，(4)個性開朗，(5)對死亡有一套信念的人，(6)有成長動機，不斷努力求進步的人，(7)肯檢討自己，勇於認錯，並從錯誤中學習的人。WONG何時開始『安寧療護』？(1)當醫療診斷確立病患為末期疾病。(2)病患與家屬均同意接受此項服務。(3)病患之家屬或監護人能隨時提供必要之照顧。**看病人的實際情況及需要，只要病人『身、心、靈』任何一方面有需要時就可開始。WONG主要內容：I.『安寧療護』的歷史淵源II.『安寧療護』的理念及照顧原則III.

台灣『安寧療護』的歷史、現況及展望WONG1.台灣『安寧療護』的歷史回顧1983馬偕醫院開始注意癌末病患照顧的前瞻性及重要性1987淡水馬偕成立『安寧照顧小組』1990淡水馬偕成立國內第一所『安寧病房』(18床)1990『馬偕紀念事業基金會』成立『安寧照顧基金會』─宣導教育及醫療補助WONG1993『天主教康泰醫療教育基金會』正式成立『癌症末期照顧中心』─安寧『居家護理』1993彰基緩和醫療『居家照顧』成立1994耕莘醫院『聖若瑟之家』成立(19床)1995台大醫院『緩和醫療病房』成立

(17床)WONG2.台灣安寧療護現況：1982年起─癌病為十大死亡原因之首每年死於癌病人數約30,000人↑死亡病人中，大部份應作『安寧療護』以癌病罹患率十萬人口100~180人而論，每年至少有10,500~18,900人需接受『安寧療護』目前台灣設有『安寧病房』的醫院約有25家，『居家安寧』有43家，安寧床數約400床。以十萬人口需3.5床計算，目前應需750床。WONG台灣安寧病房成立之歷史(33家)2004/81990馬偕1997菩提1999門諾2002民眾1994耕莘北榮2000三總署南1995台大署桃光田中國省花1998新樓仁愛2003中榮忠孝署竹桃榮2004聖母嘉基成大中山高醫1996聖功聖馬屏基慈濟民生慈濟(大林)

若瑟高榮

2001彰基WONG

台灣現有安寧居家療護服務之醫院(43家)2004/8台北縣市台大桃園市桃榮南投縣埔基高榮和信新竹市署竹雲林縣若瑟高醫北榮台中縣市中國嘉義縣市聖馬民生馬偕中榮嘉基屏東縣屏基忠孝仁愛嘉榮民眾耕莘光田(大林)

慈濟台東縣馬偕恩主公中山台南縣市成大聖母關渡署中新樓花蓮縣慈濟三總澄清署南門諾宜蘭縣聖母菩提奇美澎湖縣國軍蘇榮彰化縣彰基高雄縣市聖功WONG『安寧療護』相關基金會之成立1990『安寧照顧基金會』成立1993『天主教康泰醫療教育基金會』成立『癌末照顧組』1994『佛教蓮花臨終關懷基金會』成立***出版：『安寧照顧會訊』『蓮花會刊』WONG『安寧療護』相關學術機構的成立1995『安寧照顧協會』成立翌年發行『安寧療護雜誌』季刊1999『安寧緩和醫學會』成立明訂『安寧緩和醫學專科醫師』制度**學術雜誌正式訂名為：『安寧療護雜誌』

“TaiwanJournalofHospicePalliativeCare”**兩學會每年均舉辦年會、會員大會及各種學術研討會及專題演講；並與大陸協辦『海峽兩岸臨終關懷研討會』，積極參與『亞太安寧緩和醫療網』並主辦『2001年亞太安寧療護會議』WONG『安寧療護』教育現況1993/5『安寧照顧基金會』開始辦理團隊的訓練─基礎班、進階班、高階班─醫師組、護理組、社工組、組1995改由衛生署保健處指導，協辦『安寧療護專業人員研修計劃』，並研發本土之教育模式─『四組、三階段、二區、二梯次』之課程即：『入門課程』包括：醫師、護理、

『在職課程』社工、宗教各

『專家師資課程』組─依北、中、南、東各區輪流、每年分兩區，舉辦2-3梯次WONG政府對『安寧療護』的重視1995衛生署開始重視安寧發展1996**成立『安寧療護推動小組』**草擬『緩和醫療病房規範』及

『癌症末期病人居家照顧規範』**推動『居家安寧療護試辦計劃』**評估台灣目前需要60個安寧單位WONG2000『安寧療護疼痛處置參考指引』『安寧住院療護標準作業參考指引』『安寧居家療護標準作業參指引』

正式完成並出版2000『安寧居家及病房評鑑』實施，並開始『安寧病房』健保給付

(2000/7)2000/5/23『安寧緩和醫療條例』立法院三讀通過，DNR正式有法律依據，『安樂死』條例放一邊。2002/11/22『安寧緩和醫療條例』修正案，於立法院三讀通過，明訂『末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得以終止或撤除』。WONG自然死

(Naturaldeath)病人患有無法治癒的創傷或疾病，使用維生醫療只是拖廷其瀕死過程時，可按照病人的意願，不予或撤除此等治療，使病人平靜地有尊嚴的走完人生終點，得以善終。WONG3.安寧療護的展望一、需求的展望**估計2000年約需60家以上之安寧病房**以10萬人需3.5床(低估值)推算目前需750床WONG二、衛生政策的展望**『質』的發展：委託安寧緩和醫學會作『安寧評鑑』提昇品質**合理的『健保給付』促進安寧的發展**總額給付??殺傷力!!WONG三、學術的展望**『安寧緩和醫學』(PalliativeMedicine)發展成專門學科**透過『專科醫師制度』及『安寧療護專業人員研修計劃』來推動安寧的學術研究及人才的訓練。**加入國際組織，例如：『亞太安寧緩和醫療網』以交換及分享最新安寧資訊及經驗。WONG四、經營策略的展望**參照台灣醫療生態，發展其經營管理策略**建立制度化的醫療體系，發展成獨立之科系單位，並有效而制度化之運作WONG五、台灣模式的展望**台灣居民的習俗、思想、文化背景的不同**溝通方式、死亡談論、哀傷處理方式有異**醫療方面如：藥膳、針灸、穴道按摩、氣功、止痛藥之適應量等不同**發展台灣的安寧照顧模式WONG六、未來的挑戰**癌症以外的末期病患之照顧─愛滋病、神經元疾病

(漸凍人)、腎病末期病人…等**面對挑戰、早作準備WONG安寧療護

一、台灣地區癌症末期病人照顧之現況及前瞻

96年國人因癌症死亡人數為40306人，占所有死亡人數的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌症，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌症死亡。儘管醫藥科技不斷進步，癌症的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌症末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌症若能治療，當然要用一切的力量去救治，但當有一天，即使華陀再世也無法治療之時，我們該怎麼做呢？如果此時仍不顧一切地用強烈的治療藥物，可能就會造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發症，也造成遺言未交待、心願未了的遺憾。那麼癌症末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護的歷史淵源

約自一九六０年代始，西方歐美國家開始意識到為末期癌症病患的太積極治療，不但無法延長他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴地死亡。此時有一種社會輿論興起。強調病人有權要求平安尊嚴地死亡，而醫護人員也應該幫助病人平安尊嚴地死亡，於是「安寧療護病房」（HOSPlCE）應運而生。安寧療護（HOSPICE）一字始於十二世紀，原指朝聖中途休息驛站。中世紀人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個休息站就成了供給旅客們溫暖、養病及補充食物的地方。到了十九世紀，交通較為發達，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關醫療機構的代稱。一八七九年時，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌症末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護醫院（St.Joseph'sHospice）也改變方向為專門收容癌症末期病患；但彼時，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫療科技改善病人的症狀處理。

西西里．桑德絲女士在一九五０年代時是聖約瑟安寧療護醫院的護士，她看到一位年輕的癌症病人「大衛」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛去世前留給她五百英鎊當作基金，勸她將來設立一座更人性化的安寧療護醫院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵，又攻讀了社會工作及醫學，身兼醫師、護士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。

一九六七年，世界第一座現代化兼具醫療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」正式於倫敦郊區建立。桑德絲醫師親自帶領醫療團隊著手進行一連串的癌症疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫師主辦的安寧療護醫院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴地死亡，也成為能實現的目標。「聖克利斯朵夫安寧療護醫院」的一組醫療人員於一九七六年前往美國康州（Connecticut），協助美國人建立了第一座安寧療護醫院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護如雨後春筍般在歐美各國建立，亞洲的、新加坡、香港、及台灣也在九０年代開始發展了這項服務。三、台灣地區安寧療護的發展

台灣第一個提供安寧療護的機構為天主教會於1982年設立於台南市之MedalHospice；第二個為軍方醫院於1984年設立當時台北郊區之陸軍829醫院，；1990年2月馬偕紀念醫院安寧病房正式成立，成為台灣第一家照顧癌症末期病患的病房，這也是台灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護醫院的理念及實際作法

安寧療護是基於以病患為中心的照護，即針對無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護餘生之生活品質為其努力之焦點。它肯定生命的價值，故拒絕延長或加速病患的死亡，安寧療護藉適當的關懷與提供所需的照護，使病患與其家屬存在於希望與中，並藉加強精神與靈性上的準備獲得寧靜而安詳的死亡。安寧療護四全：

1.全人照顧-身、心、靈完整醫治照顧。

2.全家照顧-不只關心病患，也關心照顧家屬。

3.全程照顧-對臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個憂傷期。

4.全隊照顧-結合醫、護、神職、社工、營養、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護的理念是：病人是具有身體、心理、社會、及靈性各層面的需要及反應的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協助他平安尊嚴的死亡。同時，一人生病。他的家人必也經歷一場風暴，家屬也極需協助，因此安寧療護提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導（BereavementCare）。安寧療護照護目標是基於下述理念：

1.照護之焦點在提升病患的生活品質及提供一種舒適與尊嚴的死亡。

2.有效的疼痛與症狀控制乃首要之務。

3.照護工作由一組不同專長的人員共同提供。包括醫師、護理師、社工、藥師、營養師、神職人員、諮商人員與受過訓練的義工等。4.安寧療護所關注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會與靈性及整個家庭系統的健全。

5.尊敬病患的任何選擇。

6.鼓勵居家臨終照護。

7.提供每日24小時、每週7天的持續性照護。

8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長死亡過程。「安寧療護醫院」反對「安樂死」，病人若尋求安樂死是因為他太痛苦，而希望早日解脫，「安寧療護」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質，就沒有必要再尋求安樂死了。事實證明，英國自一九六七年創辦安寧療護醫院以來，沒有一位接受安寧療護的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進入安寧療護醫院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。

安寧療護依經營的方式，可分為下列三種：

1.獨立的「安寧療護醫院」：

英國模式大都屬於此種，獨立的安寧療護醫院的硬體設備極像家庭般的溫馨，而不像醫院般的嚴肅。其優點為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環境中善渡餘生；其缺點是需要龐大的建院經費及昂貴的經營成本。一般獨立安寧療護醫院皆為小型。2.醫院中劃出一個病房單位做為「安寧療護醫院」：

其優點為較容易設立，可利用現成的病房設備，及現有的專業人員再加以「安寧療護」訓練，就能開始作業；缺點是受制於原有的硬體結構，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個醫院大體系的制度，有時也難實現安寧療護應有的理想。3.綜合醫院中成立一組「安寧療護小組」，協助其他專業人員照顧散住在醫院各病房的末期病患：

此種方式的優點是不需要特定的病房，缺點為很難真正做到「安寧療護」。安寧療護服務類型：

1.住院病房：

由於病人的症狀需密切評估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環境不適宜養病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：

病人家中至少有一人能陪伴在旁，症狀已獲得有效控制就可以回家調養，安寧療護專業人員定期及隨時出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：

有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護；晚上下班後卻渴望與病人共進晚餐，病人也願在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。這是日間照顧的類型。五、全國安寧療護醫院

六、安寧緩和醫療條例

第ㄧ條為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。

第