慢性心力衰竭的器械治疗课件

慢性心力衰竭的

器械治疗国家心血管病中心阜外心血管病医院华伟慢性心力衰竭的器械治疗400,0005.0million250,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率U.S.580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.

心衰是全球性的心血管挑战慢性心力衰竭的器械治疗中国成人患病率为:0.9%

在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间。估计中国心衰总人数约为400万

男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%心衰是全球性的心血管挑战中华心血管病杂志200331（1)：3-6慢性心力衰竭的器械治疗1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002

心衰患者死亡率高180%男性70%女性会在8年内死亡2有症状的进展性心衰患者一年的死亡率可以高达45%3慢性心力衰竭的器械治疗导致心衰病理生理链的危险因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危险因子(血脂,血压,糖尿病等.)粥样硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心脏结构重塑心室扩大心力衰竭心脏病终末阶段猝死非显性心绞痛心肌冬眠心力衰竭慢性心力衰竭的器械治疗慢性心力衰竭的器械治疗（一）

--心脏再同步治疗（CRT）

慢性心力衰竭的器械治疗心衰患者心室内传导阻滞慢性心力衰竭的器械治疗充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

慢性心力衰竭的器械治疗心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见慢性心力衰竭的器械治疗心脏再同步治疗充血性心力衰竭

应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重，近年来，心脏再同步治疗(CRT)充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径，慢性心力衰竭的器械治疗充血性心力衰竭患者

CRT治疗

是否有效?慢性心力衰竭的器械治疗CRT治疗随机临床试验•实际计划慢性心力衰竭的器械治疗心脏再同步治疗临床

入选标准

InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--***所有病人均采用ACEI/ARB治疗慢性心力衰竭的器械治疗MIRACLE入选者为NYHA分级IIIIV级，伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,

慢性心力衰竭的器械治疗Completed6-MonthFollow-up(n=201)Completed6-MonthFollow-up(n=215)16Death122Hearttransplant01Infection/explant15Missed6MFU0对照组(n=225)CRT(n=228)随机6-MonthProtocol(n=453)AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853研究入选及随访慢性心力衰竭的器械治疗AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT总体有效率39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.001Chi-squaretest慢性心力衰竭的器械治疗CRT治疗是否能

降低死亡率？慢性心力衰竭的器械治疗CRT治疗是否能降低死亡率？

JAMA2003Meta-analysis资料来源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicadatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%慢性心力衰竭的器械治疗心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%CARE-HF（所有原因死亡率）慢性心力衰竭的器械治疗心脏再同步治疗

适应证慢性心力衰竭的器械治疗2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）慢性心力衰竭的器械治疗轻度心衰患者再同步治疗逆转左室收缩功能不全的重构试验（REVERSE）慢性心力衰竭的器械治疗REVERSE试验旨在评价CRT能否为NYHA分级

I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。

610例心衰II或I级病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.慢性心力衰竭的器械治疗REVERSE研究REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.慢性心力衰竭的器械治疗Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14慢性心力衰竭的器械治疗方法

在4.5年的时间里入选并随访了1820例射血分数≤30%、QRS波宽度≥130ms、NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。慢性心力衰竭的器械治疗MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.慢性心力衰竭的器械治疗MADIT-CRT结论：

对于临床症状相对较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，

CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。慢性心力衰竭的器械治疗ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR¼sinusrhythm.慢性心力衰竭的器械治疗慢性心力衰竭的器械治疗（二）

--埋藏式除颤器的应用

慢性心力衰竭的器械治疗充血性心力衰竭猝死的预防

ICD应用适应证心衰患者是否需要ICD?慢性心力衰竭的器械治疗充血性心力衰竭患者猝死发生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial32慢性心力衰竭的器械治疗治疗心室颤动电击

规则心律ImplantableCardioverterDefibrillator慢性心力衰竭的器械治疗慢性心力衰竭的器械治疗MADIT-II试验入选病人1200例入选标准AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。慢性心力衰竭的器械治疗(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果总死亡率减少31%。慢性心力衰竭的器械治疗SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。慢性心力衰竭的器械治疗SCD-HeFT慢性心力衰竭的器械治疗ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南

—ICD适应证I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。慢性心力衰竭的器械治疗ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南—ICD适应证4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。慢性心力衰竭的器械治疗平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组COMPANION:2004NEJM目的:评判是否双室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力N=1520例慢性心力衰竭的器械治疗二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059慢性心力衰竭的器械治疗2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）慢性心力衰竭的器械治疗美国2005年ICD和CRT/D植入情况TotalICDandCRT-Dimplants=187,000CRT-D33%慢性心力衰竭的器械治疗中国CRT病人数估算400百万CHF30%舒张性70%收缩性380万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV114万70%QRS<120ms25%QRS>120ms28万CRT70%没有AF20万CRT30%有AF,8万双心室起搏

中国共28万患者适合CRT治疗！！！中国累计CRT植入800台慢性心力衰竭的器械治疗中国CRT植入数量1999:植入第一台CRT2002:植入第一台CRT-D慢性心力衰竭的器械治疗植入医院概况（2007年）开展CRT植入医院数量明显增加—215家共植入541台CRT-P/CRT-D（2007.1-2007.12）慢性心力衰竭的器械治疗CRT-D植入情况植入数量较少，总共57台(约占10%)MedtronicInSyncSentry72987279ST.JudeV-350V-341CRT植入患者ICD后备支持有待进一步加强价格昂贵是限制其应用的主要原因慢性心力衰竭的器械治疗美国ICD植入量调查2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台慢性心力衰竭的器械治疗美国ICD注册数据资料从2006.1----2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据75％是初次植入

25％是因为电池耗竭、装置升级或故障更换ICD。数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数。慢性心力衰竭的器械治疗总植入数(N)339,076IVD适应症(N,%)一级预防265,090(78.2)CMS获益人183,523(54.1)

非CMS支付的81,567(24.1)二级预防73,986(21.8)CMS获益人47,337(14.0)

非CMS支付的26,649(7.9)主要保险支付(%)

医疗保险/医疗救助68.1

其他31.9ICD适应症慢性心力衰竭的器械治疗52

国内ICD应用情况中国2005二级预防

(89.4%)一级预防

(10.6%)慢性心力衰竭的器械治疗CRT在全球的发展突飞猛进2001AHA/ACC及ESCCHF指南未提及CRT2002HRS将其列为IIa类推荐2005AHA/ACC及ESCCHF指南全部将其列为I类强烈推荐适应征美国一年的植入量超过6万台慢性心力衰竭的器械治疗19952000200220052007电生理检查*3.84.86.5??永久起搏器*600835850946950ICD*80185250536596[CRT(DorP)]*[254]Pop263m285m290m295m302m*每百万人口—来自美国的数据慢性心力衰竭的器械治疗永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092欧洲683,47287,74761,0102007年心脏植入性电子设备应用情况HeartRhythm,June2008慢性心力衰竭的器械治疗新技术的应用---心力衰竭监测OptiVol

液体滁留状态监测

提前两周预测心衰的发作，除颤能量35J6.0年使用寿命1充电时间7.1-9.0秒2拥有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性慢性心力衰竭的器械治疗心衰恶化肺部充血胸腔内阻抗下降慢性心力衰竭的器械治疗阻抗下降肺部水肿Concept一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降慢性心力衰竭的器械治疗远程随访技术的应用ServiceCenterServiceCenter2、特定事件触发1、定时传输慢性心力衰竭的器械治疗...病人活动量减少...休息时的心率加快...病人心率变异性变小