内科学 炎症性肠病

炎症性肠病inflammotaryboweldisease，IBD

医院消化科

炎症性肠病（IBD）

是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。包括克罗恩病Crohn’sdisease

溃疡性结肠炎ulcerativecolitis2

溃疡性结肠ulcerativecolitis，UC3一、概述introduction

㈠定义definition

是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性直肠和结肠炎好发部位：大肠，直、乙状结肠病理改变：以溃疡形成为特征临床表现：腹泻、粘液脓血便腹痛、里急后重5二、病因与发病机制etiologyandpathogenesis由环境、遗传、感染、免疫多因素相互作用所致。⒈环境因素infectiousfactors⒉遗传因素hereditaryfactors⒊感染因素psychogenicfactors⒋免疫异常immunedisorders7（-）环境因素饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素。IBD发病率近年来持续增高，首先出现在北美、北欧。以往我国少见，现已成为常见病。疾病谱的变化提示环境因素发挥的重要作用。8

㈡遗传因素hereditaryfactors一级亲属发病率高于普通人群患者配偶的发病率不增加CD单卵双胎显著高于双卵双胞基因突变有关9（三）感染因素多种微生物参与了IBD的发生与发展。新近的观点认为：IBD是针对于自身肠道菌群的异常免疫反应性疾病。

10（四）免疫异常⒈依据伴肠外自体免疫性疾病表现自身抗体、免疫复合物淋巴细胞间接细胞毒作用结肠病变中淋巴、浆、巨核和肥大细胞↑肾上腺皮质激素治疗可缓解11⒉发病机制

结肠粘膜上皮细胞粘膜的通透性改变抗原进入肠粘膜抗体、细胞因子、炎症介质、氧自由基免疫反应与炎症变化损害肠粘膜分泌异常粘液糖蛋白12㈣精神因素psychogenicfactors

属心身性疾病⒈依据：精神紧张、劳累可诱发常有精神抑郁和焦虑表现⒉机制：大脑皮层功能障碍→植物神经⒊意义：本病的诱因或继发表现13三、病理

pathology

病理pathology⒈好发部位location

大肠，直肠、乙状结肠⒉病变分布

distribution

连续性分布粘膜及粘膜下层15⒊病变特点

早期：

弥漫充血、水肿、灶状出血粘膜细颗粒状、质脆、易出血广泛浅小溃疡

后期：炎性息肉polyps

粘膜萎缩artophic

肠腔狭窄stricture

结肠癌变carcinogenesis⒋组织学炎性细胞浸润肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡16

小结⒈部位：大肠，直肠、乙状结肠⒉分布：连续性、粘膜和粘膜下层⒊特点：

早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变⒋组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿17

四、临床表现Clinicalmanifestations

临床特点characterastic⒈慢chronic

起病多数亚急性，少数急起病，偶暴发⒉长long

病程长，呈慢性经过⒊反复repeated

发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：

精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术19㈠消化系表现

digestivemanifestations

1.腹泻diarrhea

机制：炎症→肠蠕动↑，肠吸收障碍

程度：轻：2-4次/d，或腹泻便秘交替

重：>10次/d

性质：粘液脓血便

常伴里急后重tenesmus20⒉腹痛abdominalpain部位：左下或下腹部程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解⒊其它症状other

腹胀、食欲↓、恶心、呕吐21

⒋体征signs

轻、中型：左下腹压痛增厚乙状结肠

重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张压痛、反跳痛22㈡全身表现generalmanifestations⒈发热fever较少见中重型：低或中度发热暴发型：高热伴全身中毒症状⒉营养障碍malnutrition

衰竭、消瘦、贫血水电平衡紊乱低蛋白血症23

㈢肠外表现

extraintestinalmanifestations眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎24㈣临床分型⒈根据病程经过

①初发型

②慢性复发型

③慢性持续型

④急性型⒉根据病变范围

直肠

左半结肠(结肠脾曲以远)

全结肠（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）25⒊根据病情

腹泻便血TPHbESR

轻度

<4次/d无正常正常正常正常中度介于轻与重型之间重度

>6次/d重>37.5>90<100>30

⒋根据病期：

活动期缓解期26五、并发症complications㈠中毒性巨结肠toxicmegacolon

最严重的并发症，多见于暴发型或重症⒈机制病变严重，累及肌层与肌间神经丛⒉诱因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂⒊临床表现

症状：毒血症、脱水、电解质紊乱

体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失

血常规：WBC显著↑

腹平片：结肠扩张、结肠袋消失⒋预后很差，易穿孔，死亡率高28

㈡结肠癌变carcinogenesisUC癌变率：病程>20年患者高于正常10-15倍多发生于：病程长、病变广泛者29㈢

其他大出血bleeding肠穿孔perforation肠梗阻oberstruction瘘管fistula肛周病变30五、实验室和其它检查laboratorystudies

㈠血液检查hemologictests⒈血常规：贫血、WBC↑⒉ESR和C反应蛋白↑

32㈡粪便检查stoolexamination肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性33㈢结肠镜检查colonoscopy有重要诊断价值早期：弥漫细颗粒状、质脆易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉结肠袋消失、肠腔狭窄结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、糜烂溃疡

肠腺隐窝脓肿34结肠回盲部（回盲瓣）35正常结肠粘膜36

溃疡性结肠炎37溃疡性结肠炎38㈣X线钡剂灌肠

radiography

急性期：⑴粘膜粗乱及颗粒样改变

⑵肠管边缘呈毛刺状、锯齿状

⑶多发性浅龛影或小充盈缺损后期：结肠袋消失、肠管缩短铅管状“leadpipesign”注意：重症或暴发型者不宜作此检查39六、诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）诊断依据⒈临床表现

⑴持续或反复发作粘液脓血便

⑵全身表现

⑶肠外表现⒉结肠镜检

⑴直、乙状结肠弥漫充血、水肿

⑵粘膜细颗粒状、质脆、易出血

⑶广泛浅小溃疡⒊钡剂灌肠

⑴粘膜粗乱及颗粒样改变

⑵多发性性浅龛影和小充盈缺损

⑶结肠袋消失、肠管缩短，铅管状⒋粘膜活检

炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡41

诊断步骤⒈临床表现

⑴持续或反复发作的粘液脓血便

⑵全身表现⒉结肠镜检或X线钡剂灌肠

⒊排除其他肠道疾病⒋临床病程、病情、范围、病期42

㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈慢性细菌性痢疾⒉慢性阿米巴痢疾⒊Crohn病⒋结肠癌⒌血吸虫病⒍肠易激综合征⒎其它：肠结核、缺血性结肠炎等43⒈

慢性细菌性痢疾

chronicbacillarydysentery⑴病史：急性痢疾史；

⑵粪便培养：痢疾杆菌；

⑶抗菌治疗：有效44⒉慢性阿米巴痢疾

intestinalamebiasis⑴病理特点：主要在右半结肠溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜⑵病原学检查：阿米巴滋养体或包囊⑶抗阿米巴治疗：有效45⒊Crohn

病

CDUC

症状

右下腹痛、糊状便左下腹痛、粘液脓血便无里急后重有里急后重部位

回肠末段、邻近结肠直、乙状结肠分布

节段性连续性结肠镜粘膜卵石样改变弥漫细颗粒、脆、易出血深沟槽样溃疡广泛浅小溃疡

X线线样征stringsign

铅管征leadpipesign

病理

全壁性炎粘膜和粘膜下层非干酪样肉芽肿肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡46⒋结肠癌coloncarcinoma⑴年龄：中年以上⑵直肠指检：肿块⑶结肠镜检、钡剂灌肠

47⒌血吸虫病schistosomiasis⑴病史：疫水接触史⑵体征：肝脾肿大⑶粪便检查：血吸虫卵孵化毛蚴阳性⑷直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒

血吸虫卵48⒍

肠易激综合征

irritablebowelsyndromIBS⑴好发年龄：年轻女性⑵临床表现：有全身神经官能症表现⑶粪便检查：有粘液，无脓血⑷结肠镜、X线检查：阴性49

七、治疗treatment

治疗目的

控制症状、减少复发、防治并发症㈠一般治疗generaltherapy⒈休息卧床休息、劳逸结合⒉饮食发作期--流食；严重者--禁食⒊对症治疗

腹痛、腹泻、感染水电紊乱、贫血、低蛋白血症51㈡药物治疗medicinaltherapy⒈5-氨基水杨酸（5-ASA）（首选）

⑴适应征：轻、中型患者重型激素治疗缓解者

⑵药物柳氮磺胺吡啶（SASP）美沙拉嗪

奥沙拉嗪52⑶作用机制

SASP抑制前列