诺和锐胰岛素强化治疗

关于诺和锐胰岛素强化治疗提纲胰岛素强化血糖控制的意义传统的胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注射方案第2页,共64页，星期六，2024年，5月胰岛素强化治疗与常规治疗*胰岛素强化治疗:

指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。*胰岛素常规治疗:

指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况.第3页,共64页，星期六，2024年，5月强化治疗的目标保持或改进良好的血糖控制满足基础和餐时胰岛素的需求优化胰岛素剂量提供一个令患者可接受的治疗方案第4页,共64页，星期六，2024年，5月

胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗血糖迅速达标迅速降低糖毒性改善细胞功能降低糖尿病并发症第5页,共64页，星期六，2024年，5月Figure1.Thecomparisonofβ-cellfunctionbeforeandafterCSIIbetweentheremission(n=32)andnonremission(n=36)groups.*P＜0.05.短期胰岛素泵强化治疗可明显改善

初诊2型糖尿病患者β细胞功能李延兵许雯翁建平等DiabetesCare2004;27:2597–2602第6页,共64页，星期六，2024年，5月1型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响：DCCT－EDIC研究1349例673例常规治疗组676例强化治疗组继续强化治疗改为强化治疗DCCTEDICJAMA,2003,290:2159-2167糖化血红蛋白(%)年DCCT1110987609常规治疗

强化治疗123456781234567EDIC常规治疗组转化为强化治疗第7页,共64页，星期六，2024年，5月DCCT：强化胰岛素治疗明显降低

微血管病变发生率

强化组与常规组相比

病变进展危险度糖尿病视网膜病变 下降63%激光治疗 下降51%微量白蛋白尿（

40mg/day） 下降39%临床蛋白尿（

300mg/day） 下降54%糖尿病神经病变 下降60%HbA1cMBG(mg/dl)强化组7.3155常规组9.1231DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986DCCTJAMA2002;287:2563-2569第8页,共64页，星期六，2024年，5月EDIC研究证实了T1DM患者

早期强化治疗对微血管病变的益处EDIC.JAMA2003;290:2159–2167EDIC第9页,共64页，星期六，2024年，5月DCCT/EDIC研究

---强化治疗显著降低大血管并发症风险DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.

常规治疗:原DCCT使用常规治疗,的患者强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者长期使用强化治疗的患者心血管事件的风险较原使用常规治疗组降低42%第10页,共64页，星期六，2024年，5月2型糖尿病患者胰岛素强化治疗对慢性并发症的影响：Kumamoto研究肾脏微血管病变风险降低74%视网膜病变风险降低

68%DiabetesCare2000;23(suppl2):B21–29.病人数

(%)3034685712040020106050常规治疗强化治疗年34685712030040201050病人数

(%)年

胰岛素强化治疗降低2型糖尿病患者微血管并发症风险第11页,共64页，星期六，2024年，5月胰岛素强化治疗的必要性血糖达标的需要保护β细胞的需要减少血管并发症的需要第12页,共64页，星期六，2024年，5月提纲胰岛素强化血糖控制的优势定义及目标对慢性并发症的影响（大型临床研究的启示）胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注射方案第13页,共64页，星期六，2024年，5月理想的胰岛素治疗方案健康人中，胰岛B细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素）治疗模式简单方便，易于实现全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果第14页,共64页，星期六，2024年，5月传统的强化胰岛素治疗方案胰岛素泵三餐前注射短效普通胰岛素加临睡前注射中效胰岛素三餐前注射短效胰岛素类似物加临睡前注射长效胰岛素类似物第15页,共64页，星期六，2024年，5月基础分泌（basal):正常人基础状态下每h释放1U胰岛素追加分泌（bolus):进餐后可增加到3-5u目的:使外源Ins的浓度变化模拟生理basal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延长生命胰岛素强化治疗第16页,共64页，星期六，2024年，5月胰岛素泵（CSII）：

模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位第17页,共64页，星期六，2024年，5月Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐午餐晚餐每日四次注射（基础－餐时方案，MDI）短效短效短效中、长效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血浆胰岛素（U/mL）第18页,共64页，星期六，2024年，5月2型糖尿病患者CSII或MDI方案的适应症1.新诊断患者—延缓疾病进展2.口服药物失效—恢复口服药物敏感性3.围手术期、妊娠－快速稳定血糖控制替代治疗－病程长、胰岛β细胞功能衰竭短期强化治疗第19页,共64页，星期六，2024年，5月传统胰岛素强化方案的优势和劣势优势：模拟生理同时补充基础及餐时胰岛素血糖达标率高有效控制餐后血糖波动劣势：长期使用依从性欠佳费用昂贵或需两种胰岛素及注射装置方案间转换较复杂是否有一种胰岛素治疗方案同时满足：血糖达标率高，接近传统强化方案依从性好，适合短期及长期强化第20页,共64页，星期六，2024年，5月胰岛素治疗选择的金字塔：

生理性和便利性的平衡Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492强化治疗常规治疗简单的强化治疗方案？第21页,共64页，星期六，2024年，5月提纲胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐第22页,共64页，星期六，2024年，5月1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPH1953长效胰岛素DCCTUKPDS胰岛素的发展史

—走向胰岛素类似物第23页,共64页，星期六，2024年，5月正常胰岛素分泌与血糖的关系

2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第24页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®

30同时满足基础及餐时胰岛素需求第25页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®

30与人胰岛素30R的药代动力学WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614诺和锐®30药代动力特点：皮下注射后达峰更高，回落更快注射后约8个小时恢复至基础水平注射后约6-12个小时，诺和锐30胰岛素浓度明显低于人胰岛素30R时间（分）人胰岛素30R诺和锐®30血清胰岛素浓度(pmol/l)第26页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30诺和锐®30一天三次注射模式图诺和锐®

30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦人胰岛素30R午餐第27页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®

30每日三次与基础餐时方案：类似的治疗血糖谱诺和锐®

30每日三次注射三餐前诺和锐®

+睡前长效类似物第28页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30一天三次注射的可行性预混胰岛素一天二次注射是为了保证依从性和方便性的同时获得理想的血糖控制由于不能覆盖午餐后血糖，对于一些β细胞功能差或需要强化治疗的患者，午餐前加用一次预混胰岛素可以成为一种选择从药代动力学及血糖监测谱的特点看，诺和锐®30不同于预混人胰岛素，使其一天三次注射具备了可行性第29页,共64页，星期六，2024年，5月提纲胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐第30页,共64页，星期六，2024年，5月研究证据一：诺和锐®30“1-2-3研究”第31页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究:

每日一次、两次、三次诺和锐®30研究晚餐前

x16周晚餐时起始剂量12U

HbA1c≤6.5%每日一次1期结束试验如果

HbA1c>6.5%,开始一天两次,

停用促泌剂早餐前

&晚餐前

x16周早餐增加6U并逐渐调整每日两次2期结束试验

HbA1c≤6.5%如果

HbA1C>6.5%,开始一天三次一天三次

x16周午餐增加3U并逐渐调整每日三次3期根据日程安排每三天调整一次n=1002型糖尿病

12个月且HbA1c

7.5

10%,

2种口服药

or

1种口服药加一天一次基础胰岛素

(最多60U)Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第32页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究:患者特征入选数量100平均年龄±标准差(岁)56.7±11.5性别(%):男/女50/50种族(%):B-C-H-O12-73-13-2平均体重±标准差

(kg)98.5±21.4平均BMI±标准差(kg/m2)34.2±6.7之前使用口服药物(%):-单纯口服药口服药+NPH口服药+甘精胰岛素721018平均糖尿病病程±标准差(years)11.1±7.1平均HbA1c±标准差(%)8.6±0.8Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第33页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究:一天三次诺和锐®30持续24小时降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐监测时间基线一天三次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第34页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究:使用诺和锐®30

使糖化血红蛋白下降两个百分点6.6%8.6%0246810基线OD,BID,TIDHbA1c(%)Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第35页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究:77%的患者达标HbA1c≤6.5％（AACE，IDF目标）HbA1c<7%

（ADA目标）OD21%41%BID52%70%TID60%77%基线HbA1c

为8.6%Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第36页,共64页，星期六，2024年，5月在不同的研究阶段低血糖的发生率相似

阶段1

OD阶段2BID阶段3TID严重低血糖事件的发生率*0.130.150.13轻度低血糖事件的发生率**152212严重夜间低血糖事件的发生率000

*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生.**低血糖发生率=低血糖事件/人/年低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关ITT分析Garberetal.DiabetesObesMetab

2006;8:58–66第37页,共64页，星期六，2024年，5月研究终点时诺和锐®30的

使用剂量(U/kg)早餐午餐晚餐OD--0.60BID0.51-0.64TID0.580.250.70Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66第38页,共64页，星期六，2024年，5月1-2-3研究结论每日三次诺和锐30治疗使77%的患者达到血糖控制目标（A1C<7%）一种胰岛素就能提供从起始到强化的全程治疗，使用简便有效第39页,共64页，星期六，2024年，5月——来自中国、多中心、随机、开放性、平行组研究研究二：口服药控制欠佳的T2DM患者改用一天两次或一天三次诺和锐®

30治疗的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6第40页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30皮下注射Tid诺和锐®30皮下注射Bid随机筛查随访

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO随访类型时间(周)

-20123456789101112141618202224治疗目标:餐前血糖<4.4~6.1mmol/L

研究设计Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6（停用所有口服药）第41页,共64页，星期六，2024年，5月42诺和锐®30Bid诺和锐®30

Tid性别

N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)

均值(SD)均值(SD)年龄（岁）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)

24.3(3.10)

病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)

基线HbA1c

（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究对象基线特征第42页,共64页，星期六，2024年，5月HbA1c的改变情况HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改变:2.82%Bid改变

:2.52%诺和锐®30Bid诺和锐®30

TidYangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6第43页,共64页，星期六，2024年，5月HbA1c

达标率51.3%65.8%34.4%46.6%

HbA1c<7.0%+HbA1c

≤6.5%+++:APDPG2002++:AACEGuideline#LogisticRegressionO.R.=0.48p=0.0046**O.R.=0.57p=0.0220**HbA1c

达标患者的百分比(%)诺和锐®30Bid诺和锐®30

TidYangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6第44页,共64页，星期六，2024年，5月低血糖发生情况

诺和锐®30BidN(%)Event诺和锐®30

TidN(%)Event暴露的患者人数160161严重

1(1%)1

3(2%)5轻度37(23%)9130(19%)65不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6第45页,共64页，星期六，2024年，5月末次访视时胰岛素剂量(U/kg)

Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-61/31/41/2诺和锐®30Bid诺和锐®30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量0.81U/Kg0.86U/Kg第46页,共64页，星期六，2024年，5月研究结论诺和锐®30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。与每日两次注射相比，诺和锐®30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险。Yangwenyingetal.DiabetesCare.2008;31:852-6基于此项研究，诺和锐®30一天三次治疗方案已被欧洲药品监管局（EMEA）批准第47页,共64页，星期六，2024年，5月研究三：

三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效

和安全性比较李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24第48页,共64页，星期六，2024年，5月三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效

和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者诺和锐®30一天三次(n=15)基础+餐时人胰岛素(n=15)(n=45，年龄40-70岁)基础+餐时胰岛素类似物(n=15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24诺和锐®

30治疗组

基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组第49页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30一天三次与基础-餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较（x±s）均P＞0.05李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;241组：诺和锐®30治疗组2组：基础+餐时类似物组3组：基础+餐时人胰岛素组第50页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®

30一天三次与基础-餐时治疗方案餐后血糖水平相似李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24诺和锐®30治疗组基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组第51页,共64页，星期六，2024年，5月研究结论对于初次使用胰岛素的患者，诺和锐®30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数，并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置，可能有助于减少人为差错的发生李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24第52页,共64页，星期六，2024年，5月提纲胰岛素强化血糖控制的优势胰岛素强化治疗方案简易强化治疗方案---每日3次诺和锐30注射方案从药代动力学看可行性国内外研究证据回顾临床应用推荐第53页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30应用方案推荐：

每日两次注射初次使用胰岛素的患者开始诺和锐®30治疗开始诺和锐®30治疗，早晚餐前各6单位起始根据空腹或晚餐前情况，调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整剂量2~6单位目标：HbA1c不超过6.5%第54页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30应用方案推荐：

每日两次注射使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐®30治疗正在接受预混人胰岛素治疗的患者以等剂量原则转换为诺和锐®30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射原基础胰岛素量×10/7，早、晚餐前剂量1:1分两次注射根据空腹及餐后血糖调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整2~6单位目标：HbA1c不超过6.5%正在接受基础胰岛素治疗的患者第55页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30应用方案推荐：

每日三次注射初次使用胰岛素的患者开始诺和锐®30每日三次治疗开始诺和锐®30治疗，0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始根据下餐前情况，调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整剂量2~6单位目标：HbA1c不超过6.5%第56页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30应用方案推荐：

每日三次注射使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐®30治疗正在接受预混人胰岛素治疗的患者以等剂量原则转换为诺和锐®30，三餐前剂量1:1：2注射原基础胰岛素量×10/7，三餐前剂量1:1:2注射根据空腹及餐后血糖调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整2~6单位目标：HbA1c不超过6.5%正在接受基础胰岛素治疗的患者第57页,共64页，星期六，2024年，5月诺和锐®30应用方案推荐：

两次、三次注射方案转换诺和锐30BID转换为TID早晚餐剂量不变，午餐前加2-4U诺和锐30注射根据下餐前情况，调整诺和锐®30治疗剂量，每次调整剂量2~6单位目标：HbA1c不超过6.5%诺和锐30TID转换为BID全