震颤的基础与临床

关于震颤的基础与临床定义震颤（tremor）指促动肌-拮抗肌群交替收缩或不规则同步收缩引起身体的任何部位的不自主节律性振荡运动鉴别：肌阵挛、阵挛、肌束颤动、部分癫痫持续状态、寒战等第2页,共32页，星期六，2024年，5月分类（一）行为学分类静止性震颤（restingtremor）动作性震颤(actiontremor)姿势性震颤(posturaltremor)运动性震颤(kinetictremor)任务特异性震颤（task-specifictremor）混合性震颤(mixedtremor)第3页,共32页，星期六，2024年，5月分类（二）病因分类生理性震颤病理性震颤原发性震颤帕金森病震颤小脑性震颤脑干震颤酒精性震颤药物中毒性震颤肌张力障碍性震颤周围神经病性震颤第4页,共32页，星期六，2024年，5月分类（三）震颤频率分类低频(<4Hz)小脑震颤红核震颤软腭震颤中频(4-6Hz)原发性震颤（老年患者）帕金森病震颤肌张力障碍性震颤心因性震颤高频(>6Hz)原发性震颤（年龄较轻）增强的生理性震颤直立性震颤肌张力障碍性震颤心因性震颤第5页,共32页，星期六，2024年，5月病理

病变部位包括大脑皮质、白质、基底节、丘脑、中脑、小脑及外周神经，病变的性质包括血管性、变性、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘等静止性震颤：基底节病变意向性震颤：小脑及其传出通路损害Holmes震颤：上位脑干/小脑、丘脑病变继发性软腭震颤：见于小脑/脑干病变，特征性病理改变是下橄榄核假性肥大有些震颤只有递质代谢或神经功能环路的活动异常，并无病理组织上的异常，例如原发性震颤第6页,共32页，星期六，2024年，5月震颤的病理生理机制机械性振荡反射性振荡中枢振荡器前馈及反馈通路扰乱引起的振荡第7页,共32页，星期六，2024年，5月震颤的病理生理机制机械性振荡机械性振荡属物理现象，其频率仅受到肢体的惰性（僵硬程度、重量）的影响，与肌肉收缩活动无关肢体增加负荷后，机械性振荡频率降低身体不同部位的机械性振荡频率不同第8页,共32页，星期六，2024年，5月震颤的病理生理机制反射性振荡通过中枢神经系统反射活动形成，如牵张反射理论上，离中枢越远的身体部位，神经传导时间较长，振荡频率较低反射性振荡的频率受机械性振荡频率的影响，肢体增加负荷后，反射性振荡频率也降低第9页,共32页，星期六，2024年，5月震颤的病理生理机制中枢振荡器单个核团内的神经元具有节律性兴奋的特性，通过缝隙连接或突触连接发放得以同步化，下传并驱动下运动神经元产生节律性兴奋丘脑腹外侧核下橄榄核多个核团通过神经纤维联系构成环路，兴奋活动在环路中周期性传递而产生振荡活动帕金森病：皮层-基底节-丘脑-皮层环路特发性震颤：下橄榄核-小脑振荡

肌电发放频率不随负荷增加而降低第10页,共32页，星期六，2024年，5月小脑-齿状核-红核环路第11页,共32页，星期六，2024年，5月皮层-基底节-丘脑-皮层环路第12页,共32页，星期六，2024年，5月震颤的病理生理机制中枢前馈或反馈通路扰乱肢体简单运动动作肌肉兴奋为三相式：主动肌-拮抗肌-主动肌第二相拮抗肌兴奋由小脑-丘脑-皮层通路通过前馈机制实现小脑病变将导致主动肌-拮抗肌兴奋不协调，主动肌-拮抗肌对运动偏差的不断修正将导致肢体产生振荡运动在进行指向运动时将表现为意向性震颤第13页,共32页，星期六，2024年，5月小脑前馈控制示意图第14页,共32页，星期六，2024年，5月震颤临床第15页,共32页，星期六，2024年，5月增强的生理性震颤诱因：惊吓、焦虑、代谢紊乱（甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进、低血糖）、体力活动、戒酒、停用镇静剂、某些药物反应（肾上腺素、锂剂、烟酸、氨茶碱、糖皮质激素）、饮用富含黄嘌呤类似物的饮料（茶、咖啡）主要表现为姿势性震颤治疗：去除诱因，β-肾上腺素能受体拮抗剂第16页,共32页，星期六，2024年，5月原发性震颤1/2患者有家族史，已发现两个致病基因位点，定位于3q13(称为“FET1”)和2p22-25(称为“ETM”或“ET2”)发生机制：下橄榄核-小脑振荡、小脑齿状核-丘脑-皮层通路各年龄组均可发病，但多见于40岁以上的中、老年人隐匿起病，逐渐进展，典型为姿势性及运动性震颤，频率一般为3~8Hz以手部受累最多见，其次是头面部，躯干和下肢很少受累。疲劳、情绪波动可使其加重，酒精、β受体阻断剂可使其减轻第17页,共32页，星期六，2024年，5月原发性震颤诊断：隐匿起病，缓慢进展的姿势性或动作性震颤，不伴其他神经症状或体征，应考虑ET。阳性家族史及饮酒后震颤减轻有助于诊断。美国运动障碍学会诊断标准：(1)主要诊断标准：①双手及前臂的动作性震颤；②除齿轮现象外，不伴有其他神经系统体征；③或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。(2)次要诊断标准：①病程超过3年；②有阳性家族史；③饮酒后震颤减轻。(3)排除标准：①伴有其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；②由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤；③有精神性(心因性)震颤的病史；④突然起病或分段进展；⑤原发性直立性震颤；⑥仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤；⑦仅有言语、舌、颏或腿部震颤。鉴别：应注意排除其他神经疾病、系统性疾病、药物或心因性因素引起的震颤。易被误诊为增强的生理性震颤和早期PD第18页,共32页，星期六，2024年，5月原发性震颤特发性震颤帕金森病震颤家族史大多数有（50~60%）少见发病年龄所有年龄段中老年，震颤类型姿势性或动作性静止性有时伴姿势性震颤部位手、头手、腿、躯干伴随症状或体征无肌强直、动作缓慢、姿势步态对酒精的反应震颤缓解震颤不缓解对药物的反应普萘洛尔、扑痫酮有效左旋多巴有效第19页,共32页，星期六，2024年，5月原发性震颤治疗药物一线：心得安、扑痫酮二线：阿替洛尔、索他洛尔、加巴喷丁、和托吡酯辅助用药：氯硝安定、地西泮、阿普唑仑A型肉毒素局部注射：能有效减轻手部、头部、声带等部位的震颤，疗效维持约3-6月神经核团损毁术和深部脑刺激术(DBS)，靶点为丘脑腹中间核第20页,共32页，星期六，2024年，5月帕金森病震颤发生机制：皮层-基底节-丘脑-皮层环路振荡活动原发性PD：典型表现为静止性震颤，但部分伴不同程度姿势性和动作性震颤帕金森综合征：多表现为姿势性或动作性震颤，少数有静止性震颤老年人孤立静止性震颤第21页,共32页，星期六，2024年，5月小脑震颤与小脑-丘脑-皮层前馈调节扰乱有关主要表现为意向性震颤，又称共济失调震颤(ataxictremor)，频率为2~4Hz小脑中线病变还可引起头和躯干3~4Hz的姿势性震颤，通常表现为前后方向的摇摆动作，这一现象又被称作蹒跚（titubation）无有效治疗药物，有丘脑腹外侧核损毁或DBS有效报道第22页,共32页，星期六，2024年，5月HOLMES震颤因Holmes在1904年最早描述得名，曾称为红核性震颤（rubraltremor）、中脑性震颤(midbraintremor)病变部位主要位于中脑，累及齿状核-红核-丘脑上行纤维和中脑腹侧被盖内侧部粗大、不规则的静止性、动作性震颤，有时伴姿势性震颤，频率2~5Hz主要见于多发性硬化和Wilson病，偶尔见于血管性或其他原因所致的中脑和底丘脑病变，罕见于应用抗精神病药物。震颤一般发生在病变后4周～2年Holmes震颤对药物治疗反应大多不佳，偶尔抗胆碱能制剂、左旋多巴有效，有作者报道氯硝西泮、β-受体拮抗剂加丙戊酸钠、有一定效果。对侧丘脑腹外侧核立体定向损毁术可解除震颤第23页,共32页，星期六，2024年，5月原发性书写震颤

原发性书写震颤（primarywritingtremor）是最常见的任务特异性震颤执行书写动作时出现5~7Hz的手部震颤，少数情况下手部做类似书写动作时也可诱发诊断：与原发性震颤和书写痉挛鉴别治疗：饮酒、心得安、扑痫酮有一定疗效，A型肉毒素局部注射亦有效。可换用对侧肢体书写第24页,共32页，星期六，2024年，5月直立性震颤本病发病年龄在30~70岁之间，以60~70岁最多，无性别差异病因不明，有人认为是原发性震颤的变异型，但两者在震颤频率、发病年龄、家族史、受累部位、对药物治疗的反应均有较大差异，可能属于两种不同性质的疾病其特点是站立姿势时出现下肢震颤，同时感到站立姿势难以维持而被迫不停走动。在肌肉做等长收缩时亦可诱发震颤幅度很小，肉眼观察不甚明显EMG显示下肢肌肉的震颤频率为14~18Hz，对诊断有重要价值氯硝西泮、苯巴比妥及扑痫酮治疗有效，对酒精及心得安反应不佳第25页,共32页，星期六，2024年，5月软腭震颤

根据病因可分为原发性和继发性两种类型原发性软腭震颤病因不明继发性软腭震颤：脑血管病、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘性疾病、变性病等继发性震颤病理上见到下橄榄核假性肥大，推测这一病变干扰了下橄榄核-小脑-红核-下橄榄核之间的环路活动，使脑干运动核团神经元产生异常节律性放电原发性软腭震颤表现为软腭1~2Hz节律性肌收缩，常伴耳部“卡嗒”声，无小脑及脑干损害征象，睡眠中震颤消失继发性软腭震颤除有软腭震颤外，还可伴有邻近肌群（眼外肌、舌、咽、喉、面、颈部肌群）震颤，有时伴有肢体震颤，多伴有小脑、脑干损害的症状和体征，无耳部“卡嗒”声。这种震颤在睡眠中仍然存在。MRI可发现对侧下橄榄核肥大，同时可伴有小脑、脑干病变。对症治疗药物为丙戊酸钠、氯硝西泮等抗癫痫药，可以减轻震颤的程度。软腭局部注射A型肉毒素亦有效。继发性软腭震颤以病因治疗为主第26页,共32页，星期六，2024年，5月软腭震颤下橄榄核肥大第27页,共32页，星期六，2024年，5月酒精性震颤

酒精戒断震颤酗酒者戒酒时出现的震颤是一种类似于增强的生理性震颤的特殊动作性震颤在戒断后24~36h达到高峰，重者无法站立、说话、进食，可同时伴有烦躁不安、恶心、呕吐、脸面潮红、心动过速等交感兴奋症状，有时伴错觉、幻觉、癫痫发作一般数天后症状缓解，镇静剂、心得安可减轻震颤慢性酒精中毒性震颤可能由小脑损害引起，类似小脑性震颤与戒断震颤共存第28页,共32页，星期六，2024年，5月药物性震颤

拟交感能制剂、抗精神病药物、利血平、三环类抗抑郁药、吲哚衍生物、抗惊厥药物、糖皮质激素、拟胆碱能制剂、钙离子拮抗剂等药物性震颤表现形式多种多样常见致震颤药物包括：拟交感能药物、丙戊酸钠、甲状腺激素、糖皮质激素、氨茶碱等长期应用镇静剂（苯二氮卓类、巴比妥类）撤药时也可引起增强的生理性震颤抗精神病药物、利血平、胃复安等通过干扰多巴胺递质系统引起静止性震颤，但更多为姿势性或动作性震颤抗精神病药物还可引起迟发性震颤（tardivetremor）可伴有其他神经症状和体征：帕金森综合征；小脑性共济失调用药史及停药后震颤减轻或消失可帮助诊断治疗上主要是去除诱因，对症治疗可根据震颤发生机制选用抗胆碱能制剂、β-肾上腺素能受体阻断剂

第29页,共32页，星期六，2024年，5月肌张力障碍性震颤

肌张力障碍可伴有震颤，通常表现为局限性姿势性或动作性震颤典型的肌张力障碍震颤是痉挛性斜颈伴发的头部震颤（肌张力障碍性头部震颤）职业性肌张力障碍，如书写痉挛、音乐家痉挛、打字痉挛等，也可伴有震颤诊断的关键是震颤同时有肌张力障碍存在治疗着重于改善肌张力障碍，药物治疗可试用氯硝西泮及抗胆碱能制剂、肉毒素封闭第30页,共32页，星期六，2024年，5