中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）

中国子宫内膜增生临床诊疗路径(2024年版)·子宫内膜增生定义为子宫内膜增生程度超出正常增生期范畴，分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生两类[1]。长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主

要发病机制，相关高危因素包括：生殖内分泌相关因素、医源性因素、代谢相关疾病、合并分泌性激素肿瘤及遗传因素等。·异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现[2],绝经前患者主要表现为月经周期频

率、规律性、经量和(或)经期的改变，或经间期出血；绝经患者主要表现为绝经后出血。

也有部分患者并无临床症状，因超声检查子宫内膜增厚、回声不均或宫腔占位等异常发现而发现内膜增生。·子宫内膜病变呈现逐步发生发展的过程，为临床早期发现、有效治疗和长期预防提供了很好的管理时间窗。对存在内膜增生高危因素或相关临床表现的患者，均应进行详细的病史询问、

体格检查和辅助检查，必要时行子宫内膜病理评估。前言·就诊患者应详细收集以下病史信息。1、年龄

育龄期和围绝经期是内膜增生的高发年龄。2、

主诉、现病史有无异常子宫出血、出血模式、持续时间，重点关注有无经间期出血及绝经后出血；有无性激素药物应用情况；有无阴道排液、体重变化、接触性出血等。既往有无异常影像学发现。3、

高危因素筛查长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，相关高危因素包括：病史询问与记录(1)生殖内分泌相关因素：如排卵功能障碍、多

表

增生高危因素筛查表

有无

囊卵巢综合征(PCOS)、

未育或不孕、初潮早或绝经晚、绝经过渡期等。(2)医源性因素：如长期使用他莫昔芬或无孕激素拮抗的雌激素。(3)代谢相关疾病：如肥胖、糖尿病、高血压等。(4)分泌性激素的肿瘤：如卵巢性索间质肿瘤等。(5)遗传因素：如Lynch综合征在内的遗传性子

宫内膜癌。见表1。生殖内分泌相关因素排卵功能障碍

□有□无多囊卵巢综合征(PCOS)

□有□无未育

□有□无不孕

□有□无初潮早(≤10岁)

□有□无绝经晚(>55岁)

□有□无处于绝经过渡期(>40岁至绝经)

□有□无医源性因素长期使用无孕激素拮抗的雌激素

□有□无长期使用他莫昔芬

□有□无代谢相关疾病肥胖[体重指数(BMI)≥28]

□有□无糖尿病

□有□无高血压

□有□无分泌性激素的肿瘤卵巢性索间质肿瘤

□有□无遗传因素 Lynch综合征在内的遗传性子宫内膜癌□有□无

素膜因内危宫高1子病史询问与记录4、

既往妇科疾病

重点关注有无子宫内膜增生、生殖系统癌前病变或恶性肿瘤病史。5、

月经史

包括初潮和绝经年龄、月经周期及经量、有无痛经、末次规则月经时间，以及月经出现的变化。6、

生育史有无未育或不孕，有无避孕及避孕方式，有无剖宫产史。7、

既往病史有无高血压、糖尿病等代谢疾病；有无垂体肿瘤和恶性肿瘤病史，如乳腺癌及相关药物使用情况(如他莫昔芬);有无手术史、外伤史、过敏史、吸烟史及饮酒史。8、

家族史

有血缘关系的家族成员中有无恶性肿瘤发生，具体癌肿及发病年龄。病史询问与记录1、

全身检查常规体检内容中包括身高、体重，计算体重指数(BMI)及腰臀比；有无高雄激素血症的临床表现，如多毛、痤疮、黑棘皮征、溢乳等。2、

妇科检查评估子宫有无增大或占位，附件区及盆腔其他区域有无占位、压痛及其他异常等。无性生活者应行经直肠盆腔检查。如有异常出血，评估出血来源。如出血来源于阴道，应进一步评估出血是否来源于宫腔。体格检查3、

辅助检查>

血或尿人绒毛膜促性腺激素

(hCG)检查

排除妊娠相关疾病。>

血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、

女性激素水平评估患者一般情况、卵巢功能、有无合并代谢性疾病等。>影像学检查

首选经阴道超声。对无性生活史的女性推荐经直肠超声。超声可评估子宫内膜厚度和有无宫腔占位，以及其他生殖器官器质性病变，如多囊卵巢表现，黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等。月经规则来潮者，建议月经来潮干净后复查超声。体格检查·异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者，应通过内膜活检明确诊断。绝经后出血、超声提示双侧子宫内

膜厚度>4mm

的情况也应该进行内膜病理评估。诊断性刮宫、宫腔镜

下定位活检是常用的活检方法，负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检

查也具有较好的准确性。1、诊断性刮宫

通过搔刮宫腔直接获取子宫内膜组织，方便易行，准确率较高，适用于绝大部分患者。但对子宫内膜良性病变诊断敏感度相对较低[5],容易漏诊子宫内膜息肉。子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议选

用诊断性刮宫术。病理评估2、负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查

Pipelle活检术最为常见[6],操

作方便，费用和不良反应低，对内膜病变诊断效率与诊断性刮宫相近，适用于绝

大部分患者。有多量宫腔出血、子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议使用。3、

宫腔镜下定位活检可在直视下对子宫内膜进行评估和定位活检，是评估内膜病变的有效工具。宫腔镜应评估内膜病灶形态、位置、范围、注意异常血管和腺

体开口，对可疑病灶进行活检，背景内膜也应搔刮或活检。对于负压吸取活检或

诊断性刮宫不适合或失败，或检查未见异常、症状持续存在的情况，可考虑以宫

腔镜再次评估。4、

子宫内膜细胞学检查通过直接涂片或液基细胞涂片进行细胞学诊断，可作为一种筛查方案，但不能代替组织病理学检查。病理评估患者评估Y

Y

Y主诉与病史

体格检查

辅助检查年龄：关注围绝经期

全身检查：关注身高、体重，计算体重指数(BMI)血或尿

hCG:

排除妊娠主诉：关注异常子宫出血及绝经后出血及腰臀比；有无高雄激素血症的临床表现血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功高危因素：表1妇科检查：评估子宫有无增大或占位，附件区及盆能、女性激素水平：评估总体情况既往妇科病史：关注既往内膜增生或妇科肿瘤病史腔有无占位、压痛及其他异常等；如有异常出血，影像学检查：首选经阴道超声；对无性生月经史、生育史、既往其他病史

评估出血来源；如出血来源于阴道，应进一步评估活的女性推荐经直肠超声家族史：重点关注肿瘤病史出血是否来源于宫腔Y内膜病理评估的适应证·异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者·绝经后出血、超声提示双侧内膜厚度>4mmY内膜病理评估的方案诊断性刮宫：方便易行，适用于大部分患者；子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议选用诊刮术负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查：对内膜病变诊断效率与诊断性刮宫相近，适用于绝大部分患者；有多量宫腔出血、子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议使用宫腔镜下定位活检：对于负压吸取活检或诊断性刮宫不适合或失败，或检查未及异常、症状持续存在的情况，可考虑宫腔镜再次评估子宫内膜细胞学检查：可作为一种筛查方案，但不能代替组织病理学检查图1子宫内膜增生的诊断病理评估Y手术治疗Y手术指征(1)随访过程中进展为非典型增生或子宫内膜癌

(2)规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全

缓解(3)规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗(4)治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在(5)拒绝接受子宫内膜监测或拒绝接受药物治疗Y去除高危因素Y药物治疗Y推荐：口服孕激素用药时长≥3~6个月醋酸甲羟孕酮10~20mg/d醋酸甲地孕酮40mg/d地屈孕酮20mg/d黄体酮200~300mg/dY全子宫切除术(推荐微创手术)Y绝经前

Y首选：左炔诺孕酮宫内

缓释系统(LNG-IUS)随访方法：内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检

可不取出LNG-IUS治疗路径缓解连续2次、间隔6个月的组

织病理学检查均无异常Y其他方案复方口服短

效避孕药(coc)Y未缓解≥12

个月未缓解图2

子宫内膜增生不伴非典型性的管理全子宫+双侧输

卵管切除术是否切除卵巢应个体化Y期待治疗(不常规推荐)Y每3~6个月行内膜评估全子宫+双

侧输卵管卵

巢切除术长期孕激素保护

内膜，规律随访完善评估，更换其

他方案或手术治疗子宫内膜增生不伴非典型性绝经后

Y◆子宫内膜增生不伴非典型性的管理见图2。1、去除高危因素治疗前应通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，评估是否存在可能导致子宫内膜增生的内源性和外源性高危因素，通过多学科团队为患者提供充分的咨询教育和可能的治疗方案以去除这些高危因素，如切除分泌性激素的卵巢肿瘤、体重管理、治疗和控制代谢性疾病、停止使用外源性雌激素类药物等。如怀疑遗传性肿瘤，应进行遗传咨询和检测。2、期待治疗对存在明确高危因素并能够有效去除(如已切除分泌性激素的肿瘤)的患者，可考虑期待治疗。治疗期间应严密随访，建议每3~6个月行子宫内膜评估，期待治疗不能作为首选方案。应告知患者期待治疗过程中有病变持续存在或进展的风险。3、药物治疗孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。药物治疗过程中需要定期随访，关注患者主诉和不适，进行查体并监测影像学和生化指标。病理诊断和分型>

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)·LNG-IUS为子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。通常在月经来潮7d内，避开月经量多时放置；对于子宫内膜较厚者，可酌情给予孕激素撤退出血后再放置或在诊断性刮宫、宫腔镜检查时同时放置。·如临床评估宫体过大，可考虑应用促性腺激素释放激素类似物

(GnRH-a)治

疗，待子宫体积<孕8周后放置LNG-IUS。·需告知患者放置LNG-IUS后可能出现点滴阴道流血、经量减少、闭经等情况，均为正常现象，不影响卵巢功能。以内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检评估内

膜病理时，操作过程中可不取出LNG-IUS。病理诊断和分型>口服孕激素·口服孕激素适用于存在LNG-IUS应用禁忌或不接受LNG-IUS的患者。口服孕激素方案包括连

续治疗和后半周期治疗，二者治疗内膜增生完全缓解率相似。连续治疗为每天服用药物；周

期治疗是月经周期第11～16天开始，每个周期用药时长12～14d。·连续治疗和周期治疗的每日药物剂量相同。具体治疗方案包括：醋酸甲羟孕酮10～20mg/d;醋酸甲地孕酮40mg/d;

地屈孕酮10mg

每日2次；炔诺酮15

mg/d;黄体酮200～300mg/d。>

其他药物治疗

复方口服短效避孕药(COC)是可供选择的药物治疗方案，包括：屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片等。排除口服避孕药禁忌证(肥胖、吸烟等)后，按药品说明书服用。应该向患者说明这些药物目前均为探索性或超适应证用法，目前缺少高质量证据证实其有效性。病理诊断和分型>

药物治疗时间和疗效评估·口服药物治疗应至少持续3～6个月，

LNG-IUS

则可长期使用、定期更换。药物治疗期间应严密随访，建议每3～6个月行子宫内膜活检以评估治疗效果。治疗期间如出血症状未改善或超声评估宫腔占位持续存在，应及时评估内膜情况并

予以相应处置。连续2次、间隔3～6个月的组织病理学检查均无异常发现时，可考虑终止内膜病理评估。·如药物治疗6个月仍未达到完全缓解，可根据个体情况决定是否继续当前治疗或更改治疗方案。如药物治疗12个月仍未完全缓解，应进一步评估子宫内膜、排除更严重病变，并可考虑手术治疗或更改药物治疗方案，具体方案与子宫内

膜非典型增生相同。病理诊断和分型4、

手术治疗>全子宫切除术由于大多数子宫内膜增生不伴非典型性可通过药物治疗实现缓解，子宫切除术不是一线治疗方案。但如果出现下述情况仍然建

议手术治疗：(1)随访过程中进展为非典型增生或子宫内膜癌。(2)规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解。(3)规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗。(4)治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在。(5)拒绝接受子宫内膜评估、监测。病理诊断和分型·微创路径的全子宫切除术是首选的术式。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险，是否切除卵巢需要

个体化评估后决定。>子宫内膜去除术不推荐用于治疗子宫内膜增生，因为手术不能确保完全的和连续的子宫内膜破坏，且手术造成的宫腔粘连将妨碍

子宫内膜组织学评估。如患者无法耐受药物治疗及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择子宫内膜去除术。病理诊断和分型◆子宫内膜非典型增生的管理·子宫内膜非典型增生的治疗包括手术和药物治疗，治疗选择主要依据患者诊断年龄、是否有生育要求以及治疗效果等因素。见图3。Y无生育要求全子宫切除术(推荐微创手术)Y有生育要求Y知情同意影像学检查、生育力评估等全面评价Y药物治疗首选LNG-IUS;可考虑口服醋酸甲地孕酮160mg,

每日1~2次；作经前全子宫+双侧输卵管卵巢切除术全子宫+双侧输卵管切除术是否切除卵巢应个体化或口服醋酸甲羟孕酮500mg。每Y每3个月行内膜评估Y缓解有生育要求有生育要求者积极妊娠，推荐辅助生殖技术治疗暂无生育要求继续

LNG-IUS或孕激素维持治疗；子宫内膜病理检查，

随访间隔6~12个月/次Y手术治疗全子宫切除术(推荐微创手术)Y再次药物治疗(1)增加原治疗

方案的药物剂量

(2)改变药物治

疗方案长期孕激素保护内膜，规律随访复发或无生育要求全子宫切除术图

3

子宫内膜非典型增生的管理病理诊断和分型[子宫内服非典型增生未缓解或进展日

1

次绝经后1、手术治疗手术指征：(1)无生育要求。(2)要求保留生育功能的患者，如出现下述情况仍然建议全子宫切除：①

随访过程中进展为子宫内膜癌；②规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解；③规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗；④治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在；⑤不能进行随访或不能坚持药物治疗；或拒绝接受子宫内膜评估、监测。病理诊断和分型·子宫内膜非典型增生手术首选微创路径的全子宫切除术[。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险，是否切除卵巢

需要个体化评估后决定，绝经后患者建议切除卵巢。·由于子宫内膜非典型增生同时合并子宫内膜癌风险较高，为避免恶性肿瘤可能和病灶扩散，应避免行次全子宫切除术，应完整取出子宫或在保护套完全保护下取出子宫。·术中不推荐常规行包括盆腔淋巴结切除在内的手术分期，也不推荐术中对子宫进行肉眼检查作为评估子宫肌层浸润深度和术中是否需要进行盆

腔淋巴结切除的标准。病理诊断和分型2、

药物治疗>子宫内膜非典型增生药物治疗指征：在启动药物治疗之前，应全面评估以下内容：(1)综合评估除外子宫内膜癌或其他生殖系统恶性肿瘤。(1)有强烈生育要求且无妊娠禁忌(2)有生育要求的患者，对男女双方进行生育力评估：证，或不能耐受手术。包括卵巢储备功能、丈夫精液检查等。卵巢储备功能评估常用基础卵泡刺激素(FSH)、

窦卵泡数

(AFC)、(2)年龄小于45岁。抗米勒管激素(AMH)等。对于提示卵巢储备功能下降的患者，应与患者慎重讨论是否实施保留生育功能治(3)有良好的依从性，能及时随访疗。建议生殖医学专家共同参与制定诊治方案。并进行定期内膜病理检查。(3)系统性评估排除药物使用禁忌证。病理诊断和分型>知情同意·应告知患者子宫内膜非典型增生为内膜癌前病变，其癌变率为8%~27%,同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%合并卵巢癌的风险约4%,死亡率为0.5%,首选治疗方案为手术治疗而非药物治疗。·药物治疗存在治疗失败、疾病进展、体重增加、不规则出血、血栓和乳腺癌风险增加、完全缓解后复发、即使经积极辅助生殖技术治疗但生育概率仍低等情况。病理诊断和分型>治疗方案a)

去除高危因素同子宫内膜增生不伴非典型性。b)

药物治疗方案(1)LNG-IUS:为子宫内膜非典型增生首选的药物治疗方案[10,24-26]。(2)口服高效孕激素：醋酸甲地孕酮(megestrolacetate,MA)和醋酸甲

羟孕酮

(medroxyprogesterone

acetate,MPA)是最常用的口服高效孕激素。MA初始剂量为160～320mg/d:MPA

初始剂量为500mg/d,均连续口

服，治疗内膜非典型