康复医学讲义：第四章 康复治疗技术 神经肌肉促进技术

神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术(neuro-muscularfacilitationtechnique)以神经生理学和神经发育学为理论基础，促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，恢复肌肉随意协调收缩的能力。本节扼要介绍最常用Rood技术、Bobath技术、Brunnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术。（一）Rood技术Rood技术的核心是对运动终板较丰富（一般为肌腹）的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激，诱发或抑制骨骼肌运动，达到恢复肌肉正常运动模式的目的。运动模式基于先天的原始反射模式，经过不断利用和感觉的反馈修正，逐步在大脑皮质水平形成和谐的运动控制。如果对瘫痪患者的皮肤感受器反复施加正确的刺激，就可能重建正确的运动模式。1、皮肤刺激包括促进和抑制两类方法。（1）触觉刺激法①快速擦刷采用软毛刷，以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5s，同时要求患者用力收缩。如果30s后仍无反应，则重复刺激2～3次。②轻微触摸用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。③局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。（２）温度刺激法应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。2、本体感觉刺激（1）兴奋手法①快速牵伸肌肉；②轻叩肌肉的肌腱或肌腹；③快速挤压肌腹；④在关节活动范围的末端施加牵伸；⑤牵伸手或足内肌；⑥抗阻收缩；⑦挤压关节。⑧骨突处加压。（2）抑制手法①轻柔挤压关节；②持续加压肌腱附着点；③缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；④缓慢转动体位；⑤中等温度，但不能高于体温。⑥肌肉持续牵伸；⑦远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症。3、运动控制顺序（1）个体发育规律先屈曲后伸展，先内收后外展，先尺侧后桡侧，最后是旋转。（2）运动控制发育顺序①关节重复运动，如新生儿四肢的活动。②大关节周围肌肉的协同收缩，是固定肢体近端关节，发展远端关节技能活动的基础。③远端关节固定，近端活动。④技巧运动，肢体近端关节起固定作用，而远端部分进行活动，例如爬行、行走、手的使用等。（二）Bobath技术Bobath技术的核心是通过控制关键点，运用反射性抑制模式，利用生理或病理反射调节肌肉收缩反应，即各种功能性技能都是以姿势控制、翻正反应、平衡反应和其他保护性反应，以及伸手、抓握和松开等基本模式为基础。中枢性瘫痪治疗的关键控制异常运动模式。为此可以通过姿势与运动的基本模式，诱发出非随意反应，从而达到调节肌张力或引出所需要运动的目的。该技术在脑瘫和偏瘫患者应用较普遍。1、反射促进①反射性抑制模式指抑制异常肌紧张的模式，一般与促进翻正反应和平衡反应同时应用。例如头抬高促进身体伸肌紧张，抑制屈肌紧张；头屈曲促进身体屈肌兴奋，抑制高张力的伸肌；肢体内旋抑制侧展，而外旋抑制屈曲。②翻正反应和平衡反应。诱发翻正反应要以头为关键点，将一手托住患儿颏下，另一手抵住头后部。诱发迷路翻正反应，要以肩胛带作为关键点，双手应放于患儿腋下，并将手指伸开。当患儿能抗引力维持某种体位之后，可通过移动其重心来引出平衡反应，可以采用平衡板或巴氏球训练。2、感觉刺激加压、抗阻负重、轻拍、叩打肌肉、挤压关节、来回推动患儿等，以提高肌张力或刺激平衡反应。3、治疗程序对患儿治疗时先采用仰卧位，颈屈曲以抑制紧张的伸肌；接着将颈旋转，以引出颈翻正反应，使其滚动至俯卧位；然后将头保持于伸展位，以抑制紧张的屈肌。如将患儿放在平板上，则可将板稍倾斜，以引出翻正反应变成仰卧位。下一步，在俯卧位重新将颈伸展，以抑制紧张的屈肌；然后将头轻轻向上推动，便可促使患儿采取双肘支撑位；再次将患儿倾斜或轻推患儿，使其失去平衡以引出反应。接着将颈屈曲，以促使屈髋，并结合抵住头顶向后推压，便可导致四肢着地，或爬行位；或把患儿的头提起并转向一侧，然后在其达到侧卧位之前，抵往头顶向后推压，使脊柱与髋部屈曲而脊柱继续转动，便可促使患儿坐起。当患儿能控制某一姿势时，便可采用该体位以引出平衡反应。训练过程中可将以上操作与诱导和鼓励患儿完成功能性活动结合起来。注意活动要求应力所能及，过分用力反会引起紧张而转入异常姿势。（三）Brunnstrom技术Brunnstrom技术的核心为中枢神经兴奋扩散原理，瘫痪早期利用协同运动和反射模式作为促进手段诱发肢体的运动反应，再从异常模式中引导正常运动成分，最终脱离异常模式，形成正常模式，恢复运动控制能力。主要用于评估和治疗成年偏瘫患者。1、中枢性瘫痪运动恢复分期I期：弛缓，无随意运动。II期：出现协同运动，痉挛开始发生。III期：协同运动能随意进行，痉挛加强，且可较显著。IV期：能作脱离协同模式的某些运动，痉挛减轻。V期：能脱离协同模式自由运动，痉挛轻微。VI期：能自由进行单个关节的运动，协调接近正常，无痉挛。2、促进技术（1）联合反应作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应，有痉挛存在时更易发生。常见的反应模式是：健侧上肢抗阻屈曲或伸展分别引起患侧上肢屈肌或伸肌协同运动；健侧下肢抗阻屈曲或伸展分别引起患侧下肢相似的运动。此外，患侧上肢用力屈曲或伸展亦可能引起同下肢出现相同动作。仰卧位作健侧髋关节抗阻外展或内收时，能引出患侧相同运动。2、协同运动进行单关节运动时，与该动作关联的所有肌群会自动收缩，而呈现一种固定的活动模式。（1）上肢①屈肌协同运动肩胛骨后缩或抬高，肩外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕指屈曲；其中肘屈曲是该组动作的最强成份和首先出现的动作，而肩外展外旋是弱成份。②伸肌协同运动肩胛骨前伸，肩内收内旋，肘伸展，前臂旋前，腕和手指的动作不定；其中胸大肌是最强成份，故肩内收内旋是最先出现的动作，其次为前臂旋前，肘伸展最弱。上肢屈肌协同运动的出现通常先于伸肌。如两者均存在且痉挛显著，则两者的最强成份分结合起来，即肩内收内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕指屈曲，而呈现为偏瘫上肢典型姿势。（2）下肢①屈肌协同运动髋屈曲外展外旋，膝屈曲，踝背伸内翻，趾背伸；其中髋屈曲是最强成份，而髋外展外旋为弱成份。②伸肌协同运动髋伸展内收内旋，膝伸展，踝跖屈内翻，趾跖屈；其中髋内收、膝伸展、踝跖屈内翻均属较强成份，而髋伸展内旋与趾跖屈为较弱成份。要注意踝内翻在下肢两种协同模式中均出现。（四）本体感觉促进技术本体感觉促进技术（ProprioceptiveNeuro-muscularFacilitation，PNF）的核心是通过刺激本体感觉,促进或抑制肌肉运动。强调对角螺旋斜线抗阻的运动模式。1、组合运动模式头颈、躯干和四肢都有两种对角线运动模式。每对模式均由三种运动成分组成，其中屈曲或伸展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外展组合起来。所有对角线运动均横跨中线，且均含有旋转成分。应用对角线模式进行训练时，可按需要采用双侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）、双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运动）、双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方向的运动）和单侧模式（单个肢体运动）。2、姿势性反射和翻正反应通过诱发反射，促进患者的体位转移，例如用不对称性紧张性颈反射促进仰卧位转移侧卧位；用对称性或不对称性紧张性颈反射促进从俯卧位到手膝位；用迷路引出的翻正反应促进从仰卧位到直腿坐位。3、收缩/放松促进技术（1）反复收缩法患者在主动运动力量开始下降之点作等长收缩以维持住，然后转为等张收缩使动作继续进行，反复数次完成。（2）节律起动法患者先做节律性被动运动，然后令其作主动运动。例如严重痉挛患者可先作被动运动直至肌肉放松，然后做主动运动，能力有进步时加上阻力。（3）拮抗肌反转法以相继诱导为理论基础，用以增强肌力和增大活动范围。①慢反转法相拮抗的肌肉交替作等张收缩，例如拮抗肌抗最大阻力作等张收缩，继以较弱的原动肌作最大活动范围的主动