外科抗感染治疗策略课件

复杂性腹腔感染的

起始和高效抗感染治疗策略临床上，这样的经历，您可能并不陌生？复杂性腹腔内感染ComplicatedIntra-abdominalInfections〔cIAI〕

是指感染扩展播散超过空腔及内脏脏器

到达腹腔内，并引

起腹膜炎和/或脓肿形成一种特殊类型的感染。WorldJournalofEmergencySurgery2021,8:3常见的病症复杂性腹腔内感染病死率高ClinicalInfectiousDiseases2021;50:133–64cIAI的临床诊治特点腹腔感染治疗原那么与演变在起始治疗前……了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染在起始治疗前……了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染SMART监测SMART：StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends开始于2002年，监测别离自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性自2021年起，监测别离自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性国内唯一专门针对腹腔感染和泌尿系统感染的全国性专业细菌学检测。所有菌株统一实验室检测。SMART2021全国21家监测中心10中国抗生素杂志2021年8月第35卷第8期，5962，SMARTCHINA2021近年来，外科感染别离菌G-/G+比例约为7:3；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌仍为腹腔感染最主要的致病菌铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌在外科别离的G-中占率11%和7%外科别离阴性菌分类2肠杆菌科为我国外科腹腔感染主要病原菌其它致病菌%阴沟肠杆菌5.1%奇异变形杆菌2.5%弗劳地枸橼酸杆菌1.8%产气肠杆菌1.7%嗜麦芽窄食单胞菌1.0%产酸克雷伯菌1.0%other3.8%其它17%常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.ESBL%QWYangetal.PosterofECCMID2021.SMART研究:中国ESBL(+)大肠埃希菌的检出率由2002年的21%增至2021年的70%SMART研究2021(中国15个研究中心)*:菌株别离自腹腔感染患者ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性*SMART研究:即抗生素耐药趋势监测研究，始于2002年，旨在评估腹腔感染(IAIs)别离的革兰阴性菌对常用抗生素耐药趋势。本项研究包括中国15个研究中心。SMART研究:ESBL(+)大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感率高敏感率(%)QWYangetal.PosterofECCMID2021.SMART研究2021(中国15个研究中心)*:腹腔感染别离菌株ESBL(+)菌株耐药较ESBL(-)菌株更常见但与ESBL(-)菌株相比，ESBL(+)菌株对碳青霉烯类仍然保持高敏感性在起始治疗前……了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染ClinInfectDis2021;50:133-64成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理：美国外科感染学会及美国感染病学会指南IV.何为恰当的感染源控制措施？ClinInfectDis2021;50:133-64非ICU患者11.建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散，最大程度的恢复患者的解剖及生理功能(B-II)在起始治疗前……了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染第一PPT模板网，PPT素材下载怎么判断严重的复杂腹腔感染？在起始治疗前……了解流行病学特征进行感染源控制评估患者的临床特征明确是否存在感染讨论点真的是细菌感染吗？过敏、血栓栓塞性疾病、潜在疾病真菌、寄生虫或病毒感染你有恰当的微生物学标本吗？感染部位的样本收集正确运送和及时送检使用可判断的阈值标准是真正的感染还是定植？低于阈值标准的肺部标本痰液腹腔开放引流液皮肤样本起始治疗药物时机恰当剂量临床监测起始治疗药物时机恰当剂量临床监测DellingerRPetal.CritCareMed2021;41:580–637我们推荐：早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体(细菌和/或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中(1B)。 覆盖常见病原体且有良好敏感性在腹腔脏器/腹膜良好的渗透浓度快速杀菌，安全性好重症腹腔感染经验治疗，抗生素需的选择要点：2021年CHINET细菌敏感性监测26肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感率高，目前临床上多项选择其进行单药治疗碳青霉烯类药物广谱覆盖常见病原菌碳青霉烯类β内酰胺酶抑制剂*第三、四代头孢G+菌+++++++++++++G-菌大肠埃希菌+++++++++++肺炎克雷伯菌+++++++++++不动杆菌++++++铜绿假单胞菌++++++++厌氧菌+++++++++桑德福.热病.第41版FromFDA25.MayerM,etal.Infection.1988;16(4):225·826.李耕,等.中华检验医院杂志.2021;35(1):67-87.大肠埃希菌MIC900.125mg/L2(中国2021至2021年MOHNARIN数据)肺炎克雷伯菌MIC900.125mg/L2(中国2021至2021年MOHNARIN数据)不同抗菌药物在胰腺组织中的穿透力2727.ClaudioBetal.JHepatobiliaryPancreatSurg(2001)8:211-215.一项系统性回忆分析，用于评估预防性使用抗菌药物治疗急性坏死性胰腺炎的有效性。共包括8个前瞻性临床研究和一个meta分析。1h杀菌活性一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究23.MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.起始治疗药物时机恰当剂量临床监测抗生素治疗开始的时间一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反响立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到正确的诊断成立可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效↑死亡率↑SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;50:133–64.抗生素治疗延迟增加患者死亡率KumarAetal.CritCareMed2006;34:1589-960–0.490.5–0.991–1.992–2.993–3.994–4.995–5.996–8.999–11.9912–23.9924–35.99>360.00.20.40.60.81.0总患者分数生存分数累积的有效抗生素起始治疗距离低血压发生时间(h)起始治疗药物时机恰当剂量临床监测重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗1定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为到达充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染局部较高的穿透力，必要时可联合治疗1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-4162.NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006;12(5):452-73.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4

237降阶梯治疗的误区降阶梯治疗往往需要病原学依据：病情轻重≠细菌耐药性如果没有病原学依据，降阶梯治疗的抗菌谱应能覆盖经验治疗的推测细菌产ESBLs细菌感染降阶梯→起始治疗药物时机恰当剂量临床监测WeiqeltJAetal.CleveClinJMed.2007,74(Suppl4):S29-S37.起始治疗时机恰当剂量临床监测BouadmaLetal.Lancet.2021;375:463-74降钙素原(PCT)指导抗生素治疗的建议:一个〞良好〞的实施流程图PCT对于继续使用或停用抗生素的建议浓度<0.25μg/L停用抗生素强推荐停用抗生素推荐与峰浓度相比，浓度下降≥80%,或浓度≥0.25并<0.5μg/L继续使用抗生素推荐改换抗生素强推荐与峰浓度相比，浓度下降<

80%,且浓度≥0.5μg/L与峰浓度相比,浓度增加,且浓度≥0.5μg/L临床监测-生物标志物的应用2021版美国外科感染学会及美国感染病学会指南药敏结果不能成为选择抗菌药物的唯一标准在过去近十年的临床实践中，许多抗菌药物按照CLSI药敏试验的标准判断试验结果，与临床结果不符药敏结果不能直接反映临床治疗情况童明庆.药品评价.2004;1(1):55-59.44ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:3548产ESBL肠杆菌科细菌的接种效应标准接种量105〔CFU/ml〕两种药物均敏感45ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354846标准接种量105〔CFU/ml〕两种药物均敏感碳青霉烯泰能ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354847高接种量107〔CFU/ml〕两种药物敏感性改变ThomsonKSetal.

AntimicrobAgentsChemother.2001:354848碳青霉烯泰能高接种量107〔CFU/ml〕两种药物敏感性改变4.THOMSONKSetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2001;45(12):3548–3554菌株酶MIC值碳青霉烯类三代头孢四代头孢单环内酰胺类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂105107105107105107105107105107PAB-C14SHV-20.030.0316328>1288644256PAB-CS7SHV-70.030.032561,0248>1281,0241,024264PAB-C43TEM-430.030.06641,0241321612824PAB-C12TEM-120.030.06325124>12821628PAB-C10TEM-100.030.03256>1,0244>12812851222PAB-C-4TEM-40.030.03321284>128326424PAB-C3TEM-30.030.06322564>128163224外科常见抗菌药物的DDD值抗生素规格单瓶DDD值日剂量每日DDD值亚胺培南西司他丁钠（泰能）*0.5g（亚胺培南）0.250.5gQ8h=3瓶0.750.5gQ6h=4瓶1头孢哌酮舒巴坦*0.5g（头孢哌酮）0.1251.0gQ8h=6瓶0.752.0gQ8h=12瓶1.5头孢噻肟钠2g0.52.0gQ