颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略

颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略江西省赣州市人民医院神经外科我院神经外科收治脑外伤患者情况（2013-2015)

脑外伤患者(例)手术患者(例)术中脑膨出患者(例)201362621215201470524219201552622613术中急诊脑膨出的诊断诊断标准：1.脑组织膨出骨窗内边缘1cm以上，骨窗明显卡压脑组织，脑搏动减弱或者消失，脑组织无法还纳者。2.脑组织膨出骨缘＜1cm，并进行性膨出，经CT或者B超证实有迟发血肿，并需手术治疗者。脑膨出原因根据术前、术中、术后CT表现及术中脑组织的大体表现分为三种类型：1.迟发性硬膜外血肿，包括窦汇区硬膜外血肿型2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿3.大面积脑梗死型或者弥漫性脑肿胀型。1.迟发性硬膜外血肿包括对侧或者同侧硬膜外血肿，以及窦汇部硬膜外血肿患者。术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现硬膜外血肿。术中脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。原因术中清除血肿并减压后，压力填塞效应突然减弱或消失，骨折板障及硬脑膜动脉出血。2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿包括对侧硬膜下血肿、脑挫伤及脑内血肿。指术前对侧未见或者少量硬膜下血肿，或有脑挫伤迹象而无手术指证，术中出现脑膨出。复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现有明显迟发性血肿、脑挫伤血肿。脑组织的大体表现为：但术中脑膨出速度相对缓和，脑组织弹性尚可，有一定脑组织搏动。原因重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉损伤。因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量出血。但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失，原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。3.大面积脑梗死、弥漫性脑肿胀大面积脑梗死：包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗死。指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出，复查头颅CT证实有明确脑梗死者。脑梗死原因(1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。(2)血管本身的损伤。(3)脑损伤后脑血管痉挛。(4)颅脑损伤后血液动力学改变。弥漫性脑肿术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀表现。术中出现脑膨出，复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀者。脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即出现脑膨出明显，脑组织质地硬，搏动差或无搏动。此类型患者预后较差。弥漫性脑肿胀发病机制外伤后急性脑血管扩张。外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。病例156岁男性，骑电动车不慎摔跤，入院时意识昏迷，GCS评分8分(2-1-5),，双侧瞳孔等大等。肢体刺痛定位。

术后病例241岁男性，开车时发微信，发生车祸。入院时患者患者昏迷，GCS评分5分(1-1-3),右侧瞳孔散大，肢体刺痛稍屈曲。术后CT病例3

54岁男性，客车售票员，客车启动时不慎摔至车外。入院时躁动，双侧瞳孔等大等圆，肢体刺痛定位行右侧额叶血肿清除并去骨瓣减压术，术中闹膨出，患者左侧瞳孔散大，立即行左侧外伤性骨瓣开颅，发现左侧额颞叶脑挫裂伤并血肿。病例4：50岁女性坐摩托车不慎跌伤，神志昏迷，GCS评分4分(1-1-2)。双侧瞳孔散大。

术后病例5：41岁女性，不慎从2楼摔下，GCSE2V3M5=10分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，肢体刺痛定位。术后复查病例6：43岁男性，骑摩托车不慎跌伤，患者昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。肢体刺痛定位。术

后

CT病例7

71岁女性，上卫生间时不慎滑到，意识模糊，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。术后CT病例8

50男性，行走时不慎被汽车撞伤，入院时昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大，光反射迟钝，肢体刺痛定位。术后复查CT再次术后CT病例9：

35岁男性，骑摩托车时受伤，被路人发现。神志昏迷，躁动GCS评分9分，双瞳孔不等大，左：右=2.0mm：4.0mm，左侧光反射迟钝，右侧对光反射消失。肢体刺痛能定位。术后复查CT术后再复查CT脑膨出处理对策

脑膨出处理对策(术前)手术前根据患者伤情、头部CT预计可能发生的情况，做好充分准备。1.对于对冲伤患者，着力部位有骨折，有或无硬膜外血肿患者,警惕减压后硬膜外血肿2.手术对侧有硬膜下血肿、或者脑挫裂伤患者应高度警惕。3.颅内血肿不多，脑肿胀明显，脑沟及环池显影不清，患者昏迷较深，容易出现大面积脑梗塞及弥漫性脑肿胀。脑膨出处理对策(术中)术中控制性降压，减压速度不宜过快，手术中不要全部剪开硬脑膜。剪开部分硬脑膜清除硬膜下血肿及脑挫裂伤，颅内压降低后再缓慢剪开硬脑膜，预防脑膨出导致脑组织嵌顿。术中应通过颅内压监测、观察脑组织的大体情况来判断病情，如根据脑组织质地、弹性、搏动，以及脑膨出的时间、程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。术中发生脑膨出时行及时头颅CT复查，有条件的行术中移动CT复查。过渡关颅：

1.将明胶海绵填塞于骨窗边缘的脑组织表面

2.保留头皮夹，硬脑膜敞开，覆盖生理