心肌梗死病人 的护理

心肌梗死病人的护理心肌梗死是在冠状动脉的病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性心肌缺血而导致心肌坏死。临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心率失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。一定义基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，此时，一旦血供急剧减少或中断，至相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。二病因促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常使心排出量骤降，冠脉灌流量锐减；饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；重体力劳动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌耗氧增骤增，冠脉供血明显不足。三诱因四护理评估（一）健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史；有无休克、脱水、出血外科手术及严重心率失常等；有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。（二）身体状况1.先兆大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗或心动过速，或伴有心功能不全、严重心率失常、血压大幅波动等，同时心电图显示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生急性心肌梗死的可能。发现先兆，及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。五.症状（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质及部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。少数病人无明显疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、颈背痛。（2）全身症状：发病1~2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续一周左右。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。（4）心律失常：见于75％~95％的病人，多发生于起病1~2天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见，如室性期前收缩频发（每次5分钟以上）、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期，常为心室颤动前兆。下壁心肌梗死易发上房室传导阻滞。（5）休克：见于20％的病人，多在起病后数小时至一周发生，表现为收缩压低80mmHg,烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥。（6）心力衰竭：发病率约为32％~48％，主要为急性左心衰，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。六并发症征乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征七实验室检查（1）一般检查：起病24~48h后，白细胞可增至（10~20）×109/L,血沉增快，均可持续1~3周。起病数小时至两日内血中游离脂肪酸增高。肌钙蛋白（cTn)I或T的出现或增高：cTnI在起病3~4h后升高，cTnI一般持续7~9天，cTnT一般持续10~14天，cTnI和cTnT对急性心肌梗死的诊断的敏感性无显著差异，都能鉴别出肌酸激酶的同工酶（CK-MB）所不能检测出的心肌损伤。冠状动脉造影对心肌梗死可明确诊断，并可直接判断冠脉动脉溶栓是否成功。八治疗要点对ST段抬高的心肌梗死，强调早发现、早住院，并加强住院前的就地抢救。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血，维护心脏功能，及时处理并发症，防止猝死。（1）解除疼痛①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。③或在试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。（2）再灌注心肌①溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂及重组织型纤溶酶原活剂。起病3~6h内静脉或冠脉输入，溶解冠脉内血栓，再通闭塞的冠脉，使心肌得到在灌注。②紧急经皮冠状动脉介入治疗。（3）对症治疗消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。（4）其他治疗如抗凝疗法，应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。九护理诊断及合作性问题（1）急性疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。（2）活动无耐力心肌氧的供需失调有关。（3）恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。（4)有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关（5）潜在并发症：心率失常、心力衰竭和心源性休克十护理目标病人胸痛减轻或消失；活动耐力逐渐提高；恐惧感减轻或消失，情绪平稳；病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生。十一护理措施(一）一般护理①休息与活动急性期12h卧床休息，保持病室安静、舒适，谢绝探视。翻身、进食、洗漱及排便在均协助。若病情稳定无并发症，24h内应鼓励病人在床上行肢体活动；若无低血压，第3天可在病房内走动；梗死后4~5天，逐步增加活动，直至每天三次行步100~150米。②饮食护理在最初2~3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。③吸氧鼻导管吸氧，氧流量为2~5L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。④保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；也可遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（二）病情观察安置病人为冠心病监护病房，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种抢救药品。若发生性心律失常、心力衰竭和休克早期征象应立即报告医师并协助抢救。（三）治疗配合①用药护理应用吗啡或哌替啶缓解疼痛时，应注意有无呼吸抑制、脉搏加快，血压下降等不良反应。应用硝酸酯类药物时，应随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和低速。使用溶栓药物前，询问病人有无活动性出血、脑血管等溶栓禁忌证、检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间，以判断溶栓疗效。注意溶栓治疗是否成功：①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内会将大于50％③2h内出现再灌注形心律失常④血清CKMB峰值提前出现(14h内)（四）心理护理疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人表达内心感受，给予心里支持。向病人表明住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下，并能得到及时的治疗，以缓解病人的恐惧心里。简要的解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。及时向家属通告病人的病情和治疗情况，协助病人和家属提高应对疾病的能力，维持病人的心理健康。十二出院指导1改善休养环境与起居：保持室内空气新鲜、通风良好、保证充足睡眠，注意劳逸结合。不看惊险及比赛性质的影视片，不宜打麻将。2情绪指导：学会自我控制情绪，保持乐观平和积极的心态。3调整生活方式①戒烟酒养成良好卫生习惯②低胆固醇、低脂、避免食用动物油、动物内脏、油炸食物。③多吃清淡易消化富含纤维素的食物，少食多餐，七分饱。④养成定时排便的习惯，勿用力排便以免增加腹压，加重心脏负担，必要是应用缓泻剂。⑤不要过饱过饥时洗澡，不要锁门，要让家人知道。4用药指导：按医嘱定时定时服药，家中必备急救保健盒，药物有效期，（例如硝酸甘油有效期为六个月，阴凉保存）出门随身携带，放置家中易取位置，也让家人知道。服用阿司匹林，如出现牙龈出血、黑便、皮肤出血，应该停