麻醉与睡眠呼吸暂停综合征

麻醉与睡眠呼吸障碍★评估与决策★睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发病因素鼻疾病咽部疾病喉部疾病口腔及颌面颈部异常先天性畸形内分泌疾病肥胖肾脏疾病自身免疫性疾病饮酒遗传临床症状打鼾白天嗜睡憋醒记忆减退晨起头痛乏力睡眠行为异常遗尿性欲减退个性和认知改变高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期高危人群肥胖年龄人种性别遗传烟酒药物更年期多导睡眠记录（PSG）成人于7h的夜间睡眠过程中，在努力通气的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s/次；或者呼吸气流较基线水平下降≥30%，并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降≥4%且持续时间≥10s；或者呼吸气流较基线水平下降≥50%并伴有SpO2下降≥3%或微觉醒，且持续时间≥10s。当睡眠期间以上呼吸暂停和低通气每小时发作≥5次，即可以诊断OSAHS。儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）≥1次/h或呼吸暂停-低通气指数（AHI）≥5次/h，每次持续时间≥2个呼吸周期；最低脉搏血氧饱和度＜92%；儿童满足以上两者即可诊断OSAHS。PSG是OSAHS的诊断金标准，其中呼吸暂停-低通气指数（AHI）最为重要成人OSAHS病情程度和诊断依据OSAHS严重程度AHI(次/h)最低血氧饱和度SaO2（%）轻度5～1585～90中度15～3065～<85重度>30<65儿童OSAHS病情程度和诊断依据OSAHS严重程度AHI或OAI(次/h)最低血氧饱和度SaO2（%）轻度5～10或1～585～91中度11～20或6～1075～84重度>20或>10<75麻醉风险评估OSAHS严重程度手术部位和创伤程度困难气道术后镇痛重要脏器的受累程度呼吸系统心血管系统肾脏功能病例一男性，47岁身高：170cm

体重：85kg

BMI：29.4kg/m2急性C7~8颈椎间盘突出伴右上肢放射痛，拟行亚急诊颈椎间盘摘除术。间断服用非甾体抗炎药；每晚咽喉部草药喷雾。吸烟史20年，每天10~15支。10年前实施全麻1次，明确有困难气道。体格检查：

矮胖，超重

气道Mallampati分级III级，甲颏距6cm，颈粗短，活动受限。

BP150/90mmHg实验室检查：

血红蛋白168g/L

余无特殊基本信息既往史相关检查病例一BMI：29.4充分评估超重并伴有OSAHS危险因素的患者，防止意外的困难气道和围术期风险。病例一过渡/持续的日间睡眠家族史颈部粗短困难气道特征高血压右心衰竭的临床表现血红蛋白升高打鼾（明显的，习惯性的）肥胖可见的呼吸暂停（喘气、气梗）中度OSAHS重度OSAHS对重度OSAHS患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸。对高危OSAHS患者，麻醉科医师需与手术科医师共同决定是否推迟手术，进行睡眠呼吸监测分析，以及接受必要的术前治疗干预。病例一颈椎手术俯卧位术前心肺功能评估术中管理术中监测（有创血压、ETCO2、体温等）呼吸管理体位与并发症术后管理呼吸监测（潮气量、血气分析）气道管理（清理分泌物）病例一诱导静脉给予咪达唑仑4mg，芬太尼100ug，格隆溴铵200ug。8.5号气管导管在纤维支气管镜辅助下经口清醒插管，插管成功后推注丙泊酚诱导。维持术中以50:50氧气/氧化亚氮混合七氟烷吸入维持，维库溴铵8mg维持肌松，俯卧位手术顺利，2小时完成手术。手术结束前静脉注射对乙酰氨基酚2g，双氯芬酸钠75mg，吗啡8mg。复苏神经肌肉阻滞逆转后，于仰卧位清醒拔管，患者诉疼痛，追加4mg吗啡。氧饱和度一段时间内维持在92%，稳定45分钟后返回病房，持续吸氧。病例一清醒插管标准有无通气困难有无插管困难诱导插管的优点避免使用镇静药物更好的评估呼吸道梗阻的潜在可能及程度和术后需要辅助通气的可能性。严格意义上讲，对所有OSAHS患者，均应将其视为困难气道患者。病例一疼痛风险增加阿片类药物联合使用阿片类和镇静药物患者自控静脉镇痛推荐切口周围注射长效局麻药外周神经阻滞麻醉患者自控硬膜外镇痛首选非甾体类抗炎药病例一清醒拔管患者OSAHS的严重程度和BMI麻醉诱导时面罩通气和气管插管的难易程度手术时间和种类手术结束时患者的恢复判断是否保留气管插管意识与定向力恢复呛咳和吞咽反射恢复肌松作用充分消退清除咽喉部分泌物和血液严格把握拔管指征吸入40%氧气时，PaO2>80mmHg或SaO2>96%、PaCO2<50mmHg呼吸机显示最大吸气力达-25~30cmH2O，潮气量>5ml/kg拔管的通换气指标合适的口咽或鼻咽通气道，面罩或喉罩拔管无把握时，可预先插入气管导管换管引导管必要时使用CPAP辅助通气拔管意外的应对OSAHS患者拔管后在PACU平均应停留3h以上重症OSAHS患者均应接受氧疗30min内呼吸室内空气SpO2≥93%，可出PACU24h监测包括心电图、SpO2和无创血压等，直至吸空气睡眠时SpO2持续高于90%。拔管后的呼吸监测病例一患者呼吸微弱，呼之不应，SpO270%，BP85/55mmHg。尝试气管插管一次失败，置入喉罩通气，静脉追加800ug纳洛酮，20分钟后患者清醒，拔除喉罩。术后6小时术后持续给氧，有可能掩盖气道梗阻引起的氧饱和度降低。成年OSAS患者日常睡眠常采取侧卧、俯卧或坐位以改善睡眠呼吸暂停低通气指数，提示体位疗法可用于预防术后气道梗阻。术后监护很重要，麻醉药物、阿片类药物或镇静药物的残留均可导致术后气道开放受损。术后应持续监测氧饱和度，如出现呼吸频率增快，或严重呼吸道梗阻，或低氧血症，可考虑经鼻连续或间断正压通气。病例二基本信息男，3.5岁，体重15kg拟行全麻下右颈部瘢痕松解、植皮术查体颈部左倾左转受限，俯仰无碍了解到患儿睡眠时偶有憋气，无五官科相关检查张口度检查不配合麻醉过程开放静脉后进入手术室，予咪达唑仑1.5mg镇静，鼻饲氧下SpO299%，2分钟后追加1mg。2分钟后发现患儿呼吸困难，出现三凹征，提下颌面罩加压供氧无效。即刻尝试插管，发现患儿双侧扁桃体肥大靠紧，喉镜靠近声门时，患儿出现剧烈呛咳，随即闻及喉鸣音，三凹征加重，SpO2降至90%。立即静脉注射去极化肌松药，置入口咽通气道，建立面罩通气成功，SpO2回升至99%后，重新诱导插管。手术顺利，患儿术后送ICU，6小时后清醒拔管。病例二年龄头大颈短鼻孔窄口小舌大声门高解剖特点好发于2~5岁最常见病因为腺样体和/或扁桃体肥大夜间症状明显，低通气为主严重者出现心肺功能异常和生长发育迟缓OSAHS特点病例二1