运用经方治疗糖尿病的思路与方法

运用经方治疗糖尿病的

思路与方法伤寒教研室刘敏石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”一、方症对应效验必彰方证对应是准确运用经方的一条捷径。而方证对应又必须对原文非常熟悉，否则无从下手。方证对应要求方药与证候特别是主要证候或特征性证候的针芥相投、丝丝入扣。日本汉方医家在运用《伤寒论》方时，恪守《伤寒论》原文，主张“其证同也，万病一方，其证变也，一病万方”。例如对于有胸胁苦满的秃头痛，小柴胡汤可用来生发；对有心动悸的甲亢病，炙甘草汤可用来消甲状腺肿；对有虚烦不得眠，心中懊憹的肛门瘙痒，栀子甘草豉汤可以除痒；对有肩背牵强的重症肌无力，葛根汤可用来提高肌力、生姜泻心汤治愈有心下痞满、下利嗳气的失眠病人；用黄连阿胶汤治愈有“心中烦、不得卧”的下脚冷而阳萎患者等。1、糖尿病渴饮过度某男，52岁，本校职工。患者大渴引饮、消瘦半年余，不以为意。每日饮冰红茶4－6瓶，凉开水3壶，饮后口渴不解，尿如泉涌。汗出如油，汗后背部凉飕飕，不胜风袭。平素多食善饥，体倦乏力，精神欠佳，以为工作劳累所致，在其妻强迫下才来求诊。查：舌红苔白稍干，脉弦数，右关弦大。测微量血糖高达22.4mmol/L。症见：大渴引饮，饮不解渴，大汗，汗后背部凉飕飕，不胜风袭，舌红苔白而干，关脉弦大。与白虎加人参汤证的“時時恶风，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升”以及“口燥渴，心煩，背微恶寒”何其相似，遂处白虎加人参汤:生石膏30g，知母15g，淮山30g，太子参30g，玄参30g，花粉20g，五味子6g，甘草6g。并予消渴丸同服。服3剂症状大减，饮水减少至1天不足1壶，饭量明显减少，体力大为改善。舌上津液增多。血糖下降至8.1mmol/L。（168）傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（169）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。胃热炽盛，弥漫周身，充斥内外，迫津外泄，热盛津伤，津气两伤，腠理开泄，不胜风袭2、糖尿病肾病合并尿路感染徐某，女，67岁。患糖尿病12年。一直服用降糖药治疗。近一周尿频尿急，短少色黄，前阴灼热，双脚胫前及踝部按之凹陷性水肿，时有咳嗽，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则欲呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数。尿分析：蛋白2＋，白细胞100,红细胞50。根据患者尿频尿急，短少色黄，时咳，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数等症，与猪苓汤证的319条的“咳而呕渴，心烦不得眠”以及223条的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”等证甚合，断为水热互结，阴津虚损。选用猪苓汤加味：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，滑石30g包煎，阿胶15g，淡竹叶10g，生地15g，甘草6g。服1剂则咳嗽减少，尿频尿急改善，睡眠由每晚不足2小时增加至4小时，服完五剂，尿频尿急消失，咳嗽停止，睡眠汤。处方：柴胡15g，法半夏10g，黄芩15g，太子参15g，青蒿6g，茯苓15g，白术10g，甘草6g。1剂腹泻止，体温降至37.6℃，精神好转，胃纳增加，周身舒适，再剂体温已降至36.56、糖尿病合并腰痛足肿失眠张某，男，39岁，公司经理。糖尿病史三年，既往服用达美康，血糖控制不良，尿检：蛋白0.75g,尿素氮：9.7mmol/L，遂入院治疗。主诉：右侧腰痛、足肿、失眠，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，仍选用生姜泻心汤为主方，以其主症与本方对应之故。疏方如下：法夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参15g，神曲10g，花粉15g，炒川楝10g，茯苓15g，杜仲10g，续断10g，三剂而腰痛足肿消失，睡眠改善，尿蛋白已转阴性，诸症明显缓解。二、谨守病机各司其属

谨守病机，不拘症状使用经方者，尤为多见。症状为表象，病机为实质，有表象迥异而实质相同者，可异病同治，如五苓散既可治尿少水肿，又可治尿多的尿崩症，以其均为膀胱气化不利之故；还有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；又能治厥阴头痛、干呕、吐涎沫等三证，以其浊阴上逆下犯之病机相同。1、糖尿病汗多章某，男，49岁，既往因胰腺炎导致糖尿病，现口服降糖药治疗，血糖控制不佳。十余年来每日上半身汗出不断，尤其是额头大汗不止，近二年日渐加剧，一日换衫近十套，天气再热亦不敢开空调。夏天均要着羊毛衫。口干口苦，欲饮不多，胸背部恶寒，时有心烦，睡眠不佳，双足冰凉，腰酸足软，大便偏烂，饮食稍不注意即易腹泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄黄，脉沉细弱，尺脉尤甚。曾服用桂枝加附子汤、海马、鹿鞭、玉屏风散等药，症状改善不明显。鉴于患者既有上半身尤为额头汗出，口干口苦，心烦，睡眠不佳、舌苔薄黄等上热之证，又有胸背部恶寒，双足冰凉，腰酸足软，大便易泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细弱，尺脉尤甚的下寒之象，表现为寒热错杂、虚实互见，故用乌梅丸原方治疗，5日后患者来电告知，汗出已减少十分之七、八，再服5剂，背部恶寒、夜尿频多已基本消失，尤其晚上汗出已止，惟洗热水澡及进食或运动后出汗，乌梅丸进退再进5剂，汗出有所反复，考虑到患者有精神因素及应酬较多，后改用丹栀消遥散、甘露消毒丹善后，情况良好。2、糖尿病遗尿一85岁老翁，南下敢部。身体高大肥胖，糖尿病史多年，注射胰岛素治疗。近半年来小便失禁，请专人服侍，每次说“要小便”，一看裤已尿湿，每晚小便十余次（短则15分钟，长亦不过半小时），小便清长，口干饮多，胃纳一般，大便略干，舌质淡，苔白，脉弦。患者主要表现为尿多遗尿，且小便清长，似为肾虚不固，但脉象不沉，且声高气粗，虚象不显，思及五苓散中“微热消渴，小便不利”，此处不利，应为小便不正常，即是小便少、小便难、小便多均属此范围。故用五苓散加味：茯苓20g泽泻30g猪苓15g肉桂末6g冲服白术15g石菖蒲15郁金10胆南星10远志15服3剂小便次数减少至每晚5－6次，陪人很是高兴。加用巴戟天、肉苁蓉等药，每晚小便基本控制在3－4次左右。此即抓住膀胱气化不利的病机关键所取得的疗效。3、糖尿病高血压夏某，女，56岁。糖尿病病史多年，形体肥胖，血压195/100mmHg，头晕沉重，目眩，神疲乏力怯寒，胃中寒冷，纳差，口干时时欲饮，饮水不多，心慌心悸，小便清白，大便溏多结少，颜面虚浮，双脚胫前水肿，按之凹陷，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微。查：血糖：12.5mmol/L，尿蛋白：2＋，24小时尿蛋白定量2.8g,Cr:233umol/L，BUN：12.6mmol/L，HR：88次/分。服用心痛定、速尿、螺内酯、寿比山、开博通等血压下降不明显，注射利血平后血压下降至170/90mmHg，不数小时，又复原状。患者血压高达195/100mmHg，一般见到血压高即易想到肝阳上亢，肝风内动，须滋阴潜阳、柔肝熄风。但该患者神疲怯寒，胃冷纳差，尿清便溏，面浮脚肿，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微等一派阳虚之象，显非镇肝熄风汤、天麻钩藤汤所宜。尽管血压奇高，但脾肾虚寒之证确凿，遂大胆使用真武汤加味治疗。药用：制附子15g（先煎1小时），茯苓30g，白术15g，赤芍15g，生姜10g，生牡蛎30g，吴茱萸6g，代赭石30g。服1剂后血压下降至180/95mmHg，信心大增，原方再进3剂，血压下降至160/90mmHg，水肿基本消除，但患者觉疲乏无力，于原方中加党参15g，北芪30g，再进5剂，血压下降至145/88mmHg，此后，基本稳定。三、以经分证方随证立

根据经络循行部位扩用《伤寒杂病论》方剂离不开六经辨证的指导。而六经有其经络的物质基础，故扩用《伤寒杂病论》方剂与经络密切有关。各经都有自己独特的循行路线，受病之经往往会在其循行部位上出现各种病症。因而，着眼于病变所在经络循行部位，然后揆度其虚实寒热之病机，选用《伤寒杂病论》中治疗该病的相应方剂，就成为扩用经方的一个常见方法。例如曾治一久治不愈的腰痛患者，思及少阳经循经侧腰部，又患者腰痛为胀痛，且脉弦有力，于是辨为少阳气郁，经气不利所致，疏以小柴胡汤加减，六剂而效。不仅少阳经如此，其它经亦然。如桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口；麻黄附子细辛汤治疗少阳经部位上的咽痛声哑；白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等，都是根据病位所在经络循行部位，结合病因、病性，从而扩用经方的。因此，在运用《伤寒杂病论》方剂的实践中谙熟经络的循行途径，至关重要。《素问·示从容论》说：“夫圣人治病，循法守度，援物比类”。强调医疗实践中要善于取类比象，一举三反。《伤寒论》方证是经历代验证的成熟经验，临证中若能将其类比推广，常可发现扩用《伤寒论》方的线索。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤……”(230)。以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云:主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。四、推此及彼取类比象

五、杂证合方取长补短一、谨守病机乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男，38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实，径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。如章某，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。为书吴茱萸汤加减(炒吴茱萸10g，生姜12g，法夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，玄胡10g)。嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竞使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。病者黄某，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效，分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒，投方于下:生麻黄10g，连翘10g，红饭豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也，寓意极为深刻，决非空泛之词。损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意，处方如下:桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红(西医诊断为左胸锁乳头肌炎)，余无不适，身体素来健康，考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。乳腺增生病，季某，女，24岁，左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动，因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，黄药子、白药子各15g，连服三月余，肿块消失。例三:附件炎:陈某，女，45岁，十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧，仍从肝经论治，用四逆散加制香附10