针灸科门诊质量考核标准

PAGEPAGE4针灸科医疗质量考核标准（100分）项目标准分值检查方法和内容扣分标准一、医疗质量管理组织体系健全（10分）1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。4检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。1.少一次会议记录扣1分。2.会议记录内容不全面每项扣0.5分。2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。1.查阅质检小组人员名单及工作职责。2.质检活动记录每月至少一次。3.参加科室质检活动。2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣0.5-1分。二、建立健全各项医疗工作制度、人员岗位职责和切实可行的诊疗操作规程。（10分）1.有完善的医疗工作制度5查阅各项医疗制度内容。制度不健全每缺少一项扣0.5分。2.有完善的各级人员岗位职责。查阅各级人员岗位职责。3.有完善、规范的诊疗操作常规。查阅各种诊疗操作常规内容。诊疗常规不规范、不全面各扣0.5分。三、实施全面质量管理与持续改进（10分）1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）。2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整改措施。31.查阅科室全面质量管理措施。2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。1.无全面质量管理措施扣1分。2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣0.5分，漏登一次扣0.5分，无处理结果扣0.5分。4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定处罚。项目标准分值检查方法和内容扣分标准四、落实请示报告制度（5分）1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。3.医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。4.其它方面重大问题。31.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。3.查阅医保、新农合患者转诊登记。.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣0.5分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。2.不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。3.医保、新农合患者不按规定私自转诊扣0.5分。4.其它情况酌情扣分。五、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（20分）1.核心制度做到人人知晓。4检查科室各级医师对医疗核心制度的掌握情况。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。2.首诊医师负责制①②根据病情应嘱患者随诊，有记录。并在病历上留下咨询电话，以便于患者咨询。41.现场检查首诊医师诊治病人过程。2.1.首诊医师处理病人不及时扣1分，诊治不认真有缺陷扣2分，引发纠纷执行有关规定。2.门诊病历未嘱随诊者扣0.5分；不留联系电话扣0.5分。3.三级医师负责制①门诊病人二次就诊仍不能明确诊断或治疗效果不佳者，应请上级医师会诊。②各种诊疗技术操作必须由高年资或主治以上职称医师操作，低年资医师41.查阅病历，检查查房制度落实情况。2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。1.查看门诊病历。2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规项目标准分值检查方法和内容扣分标准八、门诊质量与安全管理（20分）2.门诊急危重病人抢救快捷、通畅、安全有效，有门诊就诊病人紧急情况处理预案。11.抽查科室人员对预案的熟悉程度。2.现场考核急危重患者处理过程。1.没有预案扣1分，一人次对预案不熟悉扣0.5分。2.急危重病人处理不当不得分。3.依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊诊治能力。1查阅科室排班表及人员资质，检查专业技术人员坐诊情况。门诊医师安排不合理，发现一次扣1分，由此而影响患者诊治，根据情节轻重给予相应处罚。4.门诊病历应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写。①病历书写格式规范、字迹清楚、内容全面。②特殊检查、特殊治疗应详细告知患者或家属，患方知情同意签字后方可实施。病历中有记录。③开具医疗证明应记录在病历中。④需住院治疗而患者或家属拒绝住院的，应详细告知其不住院治疗可能发生的风险或后果，并在病历中记录，有患者或家属签名。⑤各种辅助检查报告结果应记录在病历中，或将报告单黏贴在病历最后的附页中。31.抽查门诊病历：查阅病历记录。2.抽查大厅医疗证明登记簿。1病历书写一处不合格扣1分。2.特殊检查、特殊治疗未告知患方，一项扣1分，引发病人不满执行医院有关规定。3.开具医疗证明病历中无记录，发现一次扣1分。4.患者拒绝住院的，病历中未记录病情告知或无患方签名，每项扣25.无辅助检查结果，每项扣1分。5.各种检查、治疗合理。1一项检查、治疗不合理扣1分。6.门诊各种辅助检查申请单应书写规范、项目齐全、字迹清楚、内容描述准确。21抽查门诊病历。2.查病历中、检验科申请单。1.门诊日志登记不全每项扣0.5分，漏登1人扣1分。2.辅助检查申请单书写有缺陷，每项扣0.5分7.做好部内、部与部之间的转诊工作。11.抽查门诊病历、微机系统。1.有转诊指征未及时转诊，每少1例扣1分。项目标准分值检查方法和内容扣分标准8.门诊各种有创操作治疗记录规范，登记齐全，知情同意书完善。1抽查门诊有创操作治疗登记一项有缺陷扣0.5分。无知情同意书不得分。九、抗菌药物合理应用（5分）严格执行抗菌药物合理应用原则，抗菌药物临床应用合理，特别是预防性应用抗菌药物的时限、种类等。5查阅门诊处方抗菌药物应用情况。抗菌药物应用不合理一项，扣1分。十、医疗管理性指标（10分）1.门诊处方合格率≥95%3根据处方点评结果。每超过1%扣1分2.门诊病历合格率100%3检查门诊病历。每下降1%扣1分3.门诊抗菌药物处方比例≤5%2查看统计数据。每超过1%扣1分2每季度根据药械科统计奖惩制