透析器复用经验交流课件

透析器复用经验交流Dialyserreuse透析器复用经验交流提要ContentsⅠ

透析器复用Reason,disputes,methodsofreuse复用的原因和争议及现状复用的方法Ⅱ部分B.Braun客户使用、复用DiacapPolysulfone的经验experienceofourcustomerⅢ复用中的可能问题Potentialproblems透析器复用经验交流透析器复用1复用的原因和争议及现状Reason,disputesa.复用的支持和反对意见Prosandconsb.复用现状What’son2复用的方法Methodsa.自动复用Automaticb.手工复用Manualc.两者的比较Comparison透析器复用经验交流1.复用的原因和争议及现状

Reason,disputes

a复用的支持意见pros降低使用成本，减轻病人经济负担economicalconsiderationCÉTS,1991改善生物相容性，减少相应的免疫反应increasebiocompatibilityDaugirdasandIng,1988;HakimandLowrie,1980

减少透析器首次使用综合症reduce1stusesyndromeBoketal,1980有利于环保environmentalfriendly透析器复用经验交流

透析器的性能受到的可能影响possibleinfluenceofthedialyserGotch,1986;Cheung,1999;Pizziconi,1990消毒不严格带来的可能后果malpracticeofdisinfection残余消毒剂带来的不利影响adversereactionofdisinfectant血液交叉感染/对滤器处理人员的危险crossinfectiona可能的不利因素cons透析器复用经验交流NationalKidneyFoundationreportondialyzerreuse.TaskForceonReuseofDialyzers,CouncilonDialysis,NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.1997

美国肾病基金会报告

TheNationalKidneyFoundationtakesnopositionfororagainstdialyzerreuse.Theprincipalreasonforthepracticeofreuseiseconomical.

经济原因决定复用Inviewoftheuncertaintiesrelatedtothesafetyandbiologicalimpactofreuseprocedures,thetaskforcerecommendsthatafulldiscussionoftheissueofreuseanditspotentialbeneficialanddetrimentaleffectsbe

undertakenwitheachpatient.复用的考虑应个体化DialyzersshouldnotbereprocessedfrompatientswhohavetestedpositiveforhepatitisBsurfaceantigen.HBV阳性不应复用Giventhesignificantfallindialyzerefficiencyforurearemovalthatcanoccurafterrepeatedusesofadialyzer,dialysisprescriptionsinunitspracticingreuseshouldbedesignedtodeliveraKt/VorURRvaluethatexceedsthedoseusedforpatientstreatedwithsingle-usedialyzerstomakeallowanceforanypossiblereuse-inducedreductionindialyzerefficiency.治疗剂量的调整Theeffectsofreprocessinghigh-fluxdialyzersonbeta2-microglobulinclearancearedependentonthereprocessingtechnique,thenumberofreuses,andthenatureofthedialyzermembraneused.复用技术对后续使用有很大影响透析器复用经验交流Theeffectofdialyzerreuseondialysisdelivery.

ShermanRA,CodyRP,RogersME,SolanchickJC

ShermanDepartmentofMedicine,UMDNJ-RobertWoodJohnsonMedicalSchool,NewBrunswickAmJKidneyDis.1994Dec;24(6):924-6.

滤器复用对治疗的效应Prospective436-patient,34-centerstudy.Allpatientsunderwentformalureakineticmodelingmonthly,usuallyfor3sequentialmonths.Dialyzerswerereprocessedandreusedintheusualmannerforeachunit.Kt/Vureaforthetreatmentusingthedialyzerwiththemostreuses(mean,13.8)wascomparedwiththatwiththetreatmentusingthedialyzerwiththefewestreuses(mean,3.8).ThemeanKt/Vdeliveredforhighreusetreatmentswassignificantlylowerthanthatforlowreusetreatments(1.05v1.10,P=0.002).复用对清除产生明显负面的影响Ofthe23centersusingformalin-basedreprocessing,anaveragedifferenceof>or=0.12(mean,0.17)inKt/Vbetweenhighandlowreusetreatmentswasseenin10centers.Dialyzerreprocessingsignificantlyimpairsdialysisdelivery,aneffectthatmayberelatedtothemethodsandproceduresinindividualdialysiscenters.复用过程对治疗效果有极大影响透析器复用经验交流b.复用现状what’son

USReuseofdialyzersandclinicaloutcomes:factorfiction.AgodoaL,WolfeRA,PortFKAmJKidneyDis6:S88-S92,1998SinceitsintroductionintheUnitedStatesmorethantwodecadesago,thepracticeofdialyzerreusehascontinuedtogrow.Inrecentyears,itappearstohavebeenbasedmainlyoneconomic,ratherthanmedical,considerations.demographic,comorbidity,laboratory,treatment,socioeconomic,andinsurancedataonalargerandomsampleofapproximately20,000oftheUSdialysispatientpopulationovera3-yearperiod,usingthedialysisrecords.Datawerecollected20,000个病人纳入研究TheresultsshowthattherehasbeenasignificantincreaseinthepracticeofdialyzerreuseintheUnitedStates.滤器复用在增加Largeregionaldifferencesexist,andreuseisgreatestinfreestandingfor-profit(FSFP)units(87%)andfreestandingnonprofit(FSNP)units(77%)andleastinhospitalunits(49%).复用的分布情况与医疗机构性质有关透析器复用经验交流b.复用现状what’son

HEMODIALYZERREUSE:CONSIDERATIONSOFSAFETYANDCOSTS.Montreal:CÉTS,1991.65复用的使用及经济学分析Sincedialyserreusewasfirstdescribedin1969,ithasbeenemployedwithincreasingfrequencyintheUnitedStatesofAmericawherethepercentageofpatientswhoreusetheirhemodialysershasincreasedfrom18%in1976to72%in1988.InEurope,thegenerallevelofreuseislower{average10%in1988}.DifferencesbetweenEuropeancountriesarehowever,considerable,forexample;Belgium19%,UnitedKingdom16%,Denmark12%,France8%,Sweden,Norway,HollandandIrelandallbelow1%.InCanada,in1987,13%ofdialysiscentrespractisedreutilization.欧洲的情况EconomicconsequencesofreutilisationinQuebecTogainsomeideaofthepossiblesavingswhichmightbeachievedinQuebec,astudywasmadeofthedifferenceindirectcostbetweensingleuseandmultiplereuse{6to11times}ofhemodialysers.Itwasestimatedthat5reusesmightgenerateeconomiesofapproximately$3,245dollarsperpatientperyear{$2,700to$3,800}.Thesavingassociatedwith10reutilisationswouldbeoftheorderof$3,500peryear.十次复用可达的每年经济效应Furtherestimationscanbemadeontheassumptionthatonlyinunitsinexcessof30patientswoulditbeeconomicallyfeasibletopurchaseautomatedreconditioningequipment.Ifallsuchunitspractised10reutilisationsforeachpatientinwhomtherewerenocontraindications,thetotalsavingwouldbebetween2and2.7milliondollarsperyear.复用规模效应IntheU.S.A.,companiesareavailabletocollect,reconditionandre-distributehemodialysersatacostofapproximatelyof$6peruse.专业化经营

透析器复用经验交流BACKGROUNDANDAIM:DialyserreusetreatmentsinKoreawerefirstpractisedatafacilityin1985.Until1999,therewasonlyonefacilitypractisingdialyserreusetreatments,butthereusepracticehasgraduallyincreasedsince1999.Thepurposeofthisstudywastogatherandanalysethecurrent(April2002)dialyserreusetreatmentdatainKorea.METHODANDRESULTS:Datawascollectedviaaquestionnairesenttotheeachhospitalthatreusesthedialyser,andwereceivedaresponsefrom26outof29facilities(89.7%).Twenty-ninefacilitiescomprised7.7%(29of376)ofthetotalnationwidehaemodialysisfacilitiesinKorea.Thepercentageofpatientsondialyserreusetreatmentswas6.2%(1234of20,010).Allfacilitiesusedanautomatedreuseprocessingtechniquefordialyserreuseand22facilitiesusedaperaceticacidmixture(PAM)withouthypochlorite.Therewasonefacilitythatusedtheheatedcitricacidmethod.Eightypercentoffacilitiesusedonlyhighfluxmembranes(Kuf>or=20mL/hpermmHg)and12%ofthefacilitiesusedbothhighandlowfluxmembranes.

Theaveragenumberofthereusetreatmentswas15-fold(range10-22)andtheaverageofthemaximumnumberofreusetreatmentswas20-fold(range10-50).CONCLUSION:AlthoughdialyserreusetreatmentsarenotacommonpracticeinKorea,thereuseprogramsaresteadilyincreasing.StrictqualitycontrolandfurtherregulationsregardingthereuseprogramshouldbepromptlyenactedtoprovideabetterqualityofhaemodialysistreatmentforpatientsinKorea.

复用率不高；复用次数大于中国；尚无严格法规StatusofdialyserreuseinKorea.

ChoHKChoHK,ShinGT,KimH

Nephrology(Carlton).2004Aug;9(4):212-6.

DepartmentofNephrology,AjouUniversitySchoolofMedicine,Suwon,Korea.

韩国的复用

透析器复用经验交流中国China中国大陆范围约七成为复用市场70%reuse经济原因对复用有直接关系，有一些地方有强制非复用规定economicalreasonisthemotivation自动，手工复用同时存在，以后者为主；复用质量有待提高bothmanualandautomatic透析器复用经验交流2.复用方法methodsa.自动复用automaticreuse标记labeling自动冲洗rinse自动安全测试safetytest自动消毒液灌注disinfection科学化管理（条码识别）management透析器复用经验交流b.手工复用过程概述manualmethod标记labeling下机后冲洗cleaningafteruse安全检测safetycheck消毒和保存disinfectionandstore使用前冲洗rinsing

目的是为冲去残余消毒剂，避免不良反应的发生。预充及循环管路rinsing,circulation

循环管路是为了最大限度降低滤器中消毒剂浓度，防止透析中不良反应的发生，也有观点认为循环管路时加做超滤会有益于抗凝。透析器复用经验交流c.两者的比较comparison自动复用automatic对冲洗水压，水流控制更好，更稳定；避免了不良反应的发生stablecontrol,lesscomplication避免了处理时的个体差异universalinpractice节约了人力和时间用于病员护理savingofmanpower保证复用质量betterQC手工复用manual节约成本，机动灵活costeffectiveforsmallscalepractice,flexible透析器复用经验交流B.Braun客户使用Polysulfone的经验1上海华山医院血透中心2上海浦东新区人民医院肾脏科3上海南汇区人民医院肾脏科4四川大学华西医院血透中心5中山大学附属一院6深圳红会医院血透中心7马来西亚用户经验透析器复用经验交流上海华山医院血透中心目前有血透机40台贝朗机器12台，其中Advance6台，HDFonline机4台，Dialog+2台固定透析病员数约150人透析器复用经验交流1.下机后冲洗rinsing使用反渗水冲洗,水压一般介于0.1-0.2Mpa/cm2间。在气温较低时，用温水冲洗，低温水会促使血液凝结，使凝块更难冲洗。冲洗时逆血流方向进行，即滤器内由静脉端向动脉端冲，还应包括正向（超滤）及反向（反超滤）冲洗。如血凝块存在，使用0.2%过氧乙酸浸泡，直至目测洗出液变清。将过氧乙酸注入透析液室及血室，依靠弥散来发生作用。（低浓度溶液使血块溶解，高浓度溶液使血块凝结。）应对所用消毒剂的浓度进行检查，明确是否使用了适当的浓度。再次冲洗直至洗出液清亮透析器复用经验交流2.安全检测safetytest血室容积试验，血室容积不小于原值80%(TCVtest)血室容积下降反映透析室内有可能的微小血块或蛋白残留，将对下次的透析产生影响破膜试验(MembraneRuptureTest)将血路一端堵死，使用250-270mmHg的压力在另一端进行检测，没有泄漏为准不能通过两项试验者应弃去。(Discardforthosecannotpassthetest)透析器复用经验交流3.消毒和保存disinfectionandstorage灌入消毒剂之前应确定水分已完全排除，避免消毒剂被水份稀释，无法达成消毒效果。灌入相当三倍血室容积的消毒剂使用0.4%过氧乙酸溶液进行封管消毒，持续至少12小时后备用，有效7天。将血室及透析液室均灌满消毒剂后，封口，置于冷藏室中透析器复用经验交流4.使用前冲洗rinsing首先将透析器内消毒剂放空使用至少1000ml0.9%生理盐水冲洗，将此水放空而不应同时用于循环管路。透析器复用经验交流5.预充及循环管路primingandcirculation预充血泵速度为150ml/min。过快的预充速度会在管路中导致湍流，产生小气泡，对以后的凝血起重要的促进作用。预充时仔细检查，确认管路中没有气泡的残留。0.9%NS500ml循环管路,血泵速300ml/min，循环20min,循环末期回路中加入20mg左右的肝素循环，使管路及滤器上可以吸附部分肝素。透析器复用经验交流6.抗凝剂的使用anticoagulation首剂0.4mg/kg,维持量0.08~0.16mg/kg/h;使用单次追加法的时候首剂量较持续推注维持法时可能要大。首剂肝素5~10min后开始引血，低分子肝素使用，常规情况在开始前使用一剂可满足治疗需要。现常用以下种类，于血透开始前动脉端注入：

速避凝(Fraxiparine)0.4ml吉派林5000µ法安明(Fragmin)5000µ透析器复用经验交流上海浦东新区人民医院肾脏科

People’sHospital,PuDongNewArea,Shanghai血透机20台Dialogadvance单泵6台，双泵2台，plus4台，Secura2台透析病员数约85人透析器复用经验交流反渗水冲洗，正向反向共10min，水压0.1Mpa，直至洗出液清晰3.5%Renalin灌注消毒一晚备用二次使用前，管路连接完毕后用500ml盐水冲洗管路；500ml循环管路加用超滤900ml/h，其中并加入肝素30mg；首剂肝素量30mg,引血前7~10min加入，追加5mg/h,低分子肝素一剂给完（复用血路管，同样用Renalin消毒）复用至三次为止透析器复用经验交流下机后反渗水冲洗，正向反向，水压0.1Mpa，直至洗出液清晰除蛋白：2%次氯酸钠浸泡一晚（已废除）消毒处理：3.5%Renalin灌注，可放置21天上机前先冲去消毒剂；血泵速300ml/min,循环15min加入20mgHeparin

肝素：首剂20~25mg,追加8~10mg/h，按公斤体重调整复用五次上海南汇区人民医院肾脏科

People’sHospital,NanHuiDistrict,Shanghai透析器复用经验交流38台透析机28台B.Braun机器90个病人四川大学华西医院血透中心

WesternChinaHospital,SichuanUniversity透析器复用经验交流四川大学华西医院血透中心

WesternChinaHospital,SichuanUniversity反渗水冲洗至目测洗出液清晰1%次氯酸钠透析器膜内短时灌注两次，除蛋白，去除沉积物过氧乙酸浸泡消毒，浓度至少0.5%以上,0.8%两小时可复用透析器复用经验交流四川大学华西医院血透中心

WesternChinaHospital,SichuanUniversity0.9%NS1000ml冲洗残余消毒液肝素20mg加入盐水500ml循环管路，约10~20min首剂肝素25~30mg,8~10mg/h追加高低通复用方法一致，复用八次透析器复用经验交流中山大学附属一院

No.1AffiliatedHospital,

ZhongShanUniversity60余血透机器固定透析病人200余人透析器复用3~5次透析器复用经验交流两袋盐水(每袋1000ml)预冲管路,在预冲第二袋开始循管,循管量为500ml在循管加肝素,剂量为18-22mg,加用超滤病人治疗前体内肝素化,剂量为18mg左右,治疗中维持量为6-10mg/h

中山大学附属一院

No.1AffiliatedHospital,

ZhongShanUniversity

透析器复用经验交流深圳红会医院血透中心

HongHuiHospital,Shengzhen血透机12台贝朗机器9台透析病员数约60人透析器复用经验交流深圳红会医院血透中心

HongHuiHospital,Shengzhen反渗水冲洗,直至洗出液清晰1%次氯酸钠浸泡，膜内膜外保持15min3~4%甲醛封管消毒四瓶盐水(每瓶500ml)预冲,在预冲完1000ml(两瓶)后,第三瓶循管,并开始加肝素,一般剂量为16-22mg，在此阶段将机器设置到循管超滤模式病人在治疗前体内肝素化,加入剂量为12-16mg。治疗开绐后,肝素维持剂量为6-8mg/h。透析器复用经验交流马来西亚用户使用方法

MalaysianExperience40%人工复用,60%自动复用

反渗水(RO)冲洗，水压<2大气压,直至洗出液清晰人工复用用<2%过氧乙酸/3.5~4.5%福尔马林消毒；自动复用用3.5%Renalin消毒1L盐水用于使用前冲洗冲洗完成后使用试纸检测残余Renalin浓度肝素:2000IU首剂,1000IU追加/3hrs可随病人体重调整

透析器复用经验交流复用中的可能问题potentialproblems1复用次数不够fewerreusetimes2复用后破膜membranerupture3残余消毒液反应disinfectantreaction4感染反应infection透析器复用经验交流不适当的使用消毒剂会导致透析膜的损伤，在膜上形成毛糙面，有利于蛋白及血细胞的沉积，并进而导致凝血。Improperuseofdisinfectants推荐使用3.5%Renalin，在美国被50%以上的透析中心使用，证明了它的有效和安全性；次氯酸钠及双氧水的强大氧化作用对膜可能产生巨大的伤害。Theeffectofbleach透析器复用经验交流Dialyzer-dependentchangesinsoluteandwaterpermeabilitywithbleachreprocessing.

ScottMK,MuellerBA,SowinskiKM,ClarkWR

AmJKidneyDis.1999Jan;33(1):87-96.

（漂白剂对复用滤器清除率影响）Wecomparedtheeffectsofautomatedbleach/formaldehydereprocessingonsoluteandhydraulicpermeabilityfor