透析患者的尿酸代谢课件

透析患者的尿酸代谢2014-05-10血液净化论坛之透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸5目录透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸5目录透析患者的尿酸代谢尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径

内源性：由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%

外源性：由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄透析患者的尿酸代谢透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平4CKD患者与尿酸5目录透析患者的尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，pKa=5.75，血PH值7.40时，98%的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿酸盐的饱和度是男>416μmol/l(7mg/dl)。高尿酸血症（HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男>420μmol/l(7mg/dl)，女>360μmol/l(6mg/dl)。高尿酸血症透析患者的尿酸代谢①尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。②尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min。③混合型：尿酸排泄>0/51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：透析患者的尿酸代谢肾功能对尿酸排泄的影响考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10％为尿酸生成过多型;<5％为尿酸排泄不良型;5％～10％为混合型。[注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]透析患者的尿酸代谢70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700mg尿酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由肠道分解。肾脏是尿酸排泌的主要器官：①几乎全部由肾小球滤过；②近端肾小管起始部(S1)重吸收；③近端肾小管中部(S2)分泌；④近端肾小管终末部(S3)的第二次部分重吸收(即分泌后重吸收)。尿酸的排泄透析患者的尿酸代谢尿酸的肾脏排泄肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%滤过100%凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管分泌减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。透析患者的尿酸代谢高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起。高尿酸血症的病因高尿酸血症原发性：先天性嘌呤代谢所致继发性：急、慢性肾功能衰竭恶性肿瘤药物透析患者的尿酸代谢继发性高尿酸血症的病因尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分泌↓（如多囊肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分泌。高尿酸血症的病因及发病机理透析患者的尿酸代谢高尿酸血症的病因及发病机理继发性高尿酸血症的病因尿酸产生过多：①核酸分解代谢的数量和速度↑↑多見于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗、放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强所致。②过度ATP的分解如MI、癫痫持续状态、剧烈运动、短时间内大量吸烟，可使ATP大量分解导致血尿酸↑。透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2血液透析与尿酸水平5CKD患者与尿酸6目录高尿酸血症的危害3透析患者的尿酸代谢沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征高尿酸血症的危害透析患者的尿酸代谢HUA糖尿病

一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征

(P＜0.05)。高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)。肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率风险比为1.87(P<0.05)。HUA与多个靶器官的损害密切相关透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害3CKD患者与尿酸6目录血液透析与尿酸水平4透析患者的尿酸代谢中国血液透析患者逐年增加透析患者的尿酸代谢在透析患者中，发病率及死亡率的首要原因是心血管并发症；尿酸水平已被证明与肾脏疾病，心血管疾病，高血压，和代谢综合征密切相关；越来越多的研究证明，血尿酸水平与心血管事件及全因死亡率之间存在J型关系。透析患者与血尿酸透析患者的尿酸代谢透析患者的尿酸代谢肾小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%滤过100%血液透析患者由于肾小球滤过率（GFR）下降，导致尿酸滤过、分泌减少发生高尿酸血症。X氯沙坦阻断尿酸重吸收肾小球滤过率下降导致尿酸滤过、分泌减少透析患者的尿酸代谢血液透析患者血尿酸水平分布图:AmJNephrol2011;33:97–104透析患者的尿酸代谢Theeffectofallopurinolonloweringbloodpressureinhemodialysispatientswithhyperuricemia.研究目的：研究血液透析患者高尿酸血症与血压的关系。研究方法：采用单盲，随机交叉实验，此项研究纳入55名血液透析高尿酸血症患者（男>6.5mg/dL；女>5.5mg/dL），给予100mg/天别嘌呤醇治疗，3个月后2组交叉，观察患者血压的变化。血液透析患者高尿酸血症与高血压:JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.透析患者的尿酸代谢JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.使用别嘌呤醇降低高尿酸血症同时可降低透析患者平均动脉压。12周后血尿酸水平从7.71±1.53(5.6-11.5)显著降低至5.2±1.2(2.6-9.1)12周后收缩压从原先的透析前后分别为139mmHg、128mmHg降低至117mmHg、110mmHg舒张压从原先的透析前后分别为81mmHg、78mmHg降低至74mmHg、69mmHg透析患者的尿酸代谢动物实验表明，高尿酸血症可能通过激活肾素-血管紧张素系统，降低内皮型一氧化氮水平，超氧化物的生成，全身性炎症介质水平升高，诱导内皮功能障碍和血管平滑肌细胞增殖诱导高血压。JResMedSci.

2012Nov;17(11):1039-46.另一项125名参与者研究发现：血清尿酸>5.5mg/dL89％→阳性预测值发生原发性高血压血清尿酸<5.0mg/dL96％→阴性预测值无高血压发生。Hypertension.2003;42:247–52.透析患者的尿酸代谢血液透析患者高尿酸血症与死亡率:透析预后与实践模式研究(DOPPS)，选自1996年-2001年，欧洲五国（法国，德国，意大利，西班牙和英国）及美国和日本。背景与目的：高尿酸血症与高血压，冠状动脉疾病，和慢性肾脏疾病相关联。然而，在慢性肾脏病血液透析患者中尿酸与心血管疾病的关系尚存在争议。研究纳入5827例慢性血液透析患者研究，应用分层Cox比例风险回归用来研究各种原因死亡率和血尿酸浓度之间的关系。UricAcidLevelsandAll-CauseandCardiovascularMortalityintheHemodialysisPopulationClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.透析患者的尿酸代谢研究纳入5827例慢性血液透析患者研究，其中4637名患者有基线血尿酸浓度记录，均值为6.97mg/dL，平均随访23个月，最大为37个月。欧洲>8.2mg/dl（n=349）；≤8.2mg/dl（n=2642）；日本>8.2mg/dl（n=571）；≤8.2mg/dl（n=1075）；观察终点为全因死亡率，次终点为心血管疾病死亡率。ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.透析患者的尿酸代谢血尿酸水平呈正态分布ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.透析患者的尿酸代谢ClinJAmSocNephrol.

2011;6(10):2470-2477.对4637名血液透析患者进行前瞻性研究，利用分层Cox比例风险回归发现，高尿酸血症与全因死亡率和心血管疾病相关。透析患者的尿酸代谢UricAcidLevelsandAll-CauseMortalityinPeritonealDialysisPatients一项前瞻性研究：自2007年1月1日-2010年3月31日期间腹膜透析（PD）。共入组156名患者。排除标准：（1）PD的不到三个月的时间;（2）不足随访的临床信息;（3）肾移植的历史;（4）临床确诊肝硬化。腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率:KidneyBloodPressRes2013;37:181-189透析患者的尿酸代谢血尿酸水平呈正太分布（8.6±2.1mg/dl）；男性（8.6±2.1mg/dl）；女性（8.3±2.1mg/dl）；男女之间血尿酸水平无统计学意义（P=0.437）。分组：KidneyBloodPressRes2013;37:181-189透析患者的尿酸代谢平均随访31.3±17.5个月，死亡共41人（9.8‰），不同血尿酸组分别为：其中心血管疾病为主要原因。与第2组死亡率相比，1组、3组均具有统计学意义（P<0.05），见下图1组：15人（14.3‰）；2组：14人（5.7‰）；3组：12人（13.3‰）；KidneyBloodPressRes2013;37:181-189透析患者的尿酸代谢KidneyBloodPressRes2013;37:181-189第1组（N=39）：≤7mg/dl第2组（N=78）：7-10mg/dl第3组（N=39）：≥10mg/dl患者不同UA组的Kaplan-Meier生存曲线：与第2组死亡率相比，1组、3组均具有统计学意义（P<0.05）。透析患者的尿酸代谢Lowserumuricacidlevelisariskfactorfordeathinincidenthemodialysispatients.血液透析患者低尿酸血症与死亡率:回顾性研究168名血液透析患者研究目的：观察血尿酸水平与心血管并发症死亡率的关系根据血尿酸浓度分以下三组：第一组：≤5.2mg/dl（308μmol/l）；第二组：5.2-7.69mg/dl（309-457μmol/l）；第三组：≥7.7mg/dl（458μmol/l）结论：第一组（低尿酸组）较其他组死亡率明显增高。AmJNephrol.2009;29(2):79-85.透析患者的尿酸代谢AmJNephrol.2009;29(2):79-85.血液透析患者低尿酸血症与死亡率:分析认为血液透析患者低尿酸血症死亡率增加可能与以下因素相关：尿酸是已知的抗氧化剂，低尿酸水平可助长氧化应激反应；尿酸的产生很大程度依赖于饮食，低尿酸水平可以反应营养不良。透析患者的尿酸代谢AmJNephrol2011;33:97–104血液透析患者血尿酸水平与AIS的关系:SerumUricAcidIsInverselyRelatedtoAcuteIschemicStrokeMorbidityinHemodialysisPatients上海复旦大学-中山医院的研究，自2009年1月—2010年6月共纳入226名血液透析患者，观察18个月，在此期间患者血尿酸水平与急性缺血性脑卒中（AIS）的关系。将患者分为以下三组：终点：急性缺血性脑卒中透析患者的尿酸代谢AmJNephrol2011;33:97–104此研究发现：患者血尿酸水平与急性缺血性脑卒中呈反比，提示低尿酸血症是急性缺血性脑卒中的独立危险因素.透析患者的尿酸代谢RelationshipBetweenSerumUricAcidandAll-CauseandCardiovascularMortalityinPatientsTreatedWithPeritonealDialysisAmJKidneyDis.

2013(13)01222-5来自中山大学第一附属医院研究，纳入自2006年1月1日至11月30日，连续腹膜透析>3个月的患者共985名患者，前瞻性研究腹膜透析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系。分组：男：6.67-7.56mg/dl女：6.19-7.13mg/dl男：<6.67mg/dl女：<6.19mg/dl男：>7.56mg/dl女：>7.13mg/dl腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率的关系:透析患者的尿酸代谢平均随访25.3个月（最长71.8个月），研究发现第1组、第3组较第2组累及生存率、心血管并发症生存率明显下降。AmJKidneyDis.

2013(13)01222-5透析患者的尿酸代谢透析患者与血尿酸水平:高尿酸血症：一般认为尿酸水平和高尿酸血症发生率偏高主要是在透析不充分和新开始透析患者中。尿酸的分子量为168000，虽大于肌酐的分子量113000，但透析清除率显著高于肌酐清除率。所以对于血液透析患者的高尿酸血症，给予充分透析可显著降低透析前、后高尿酸血症的发生率。低尿酸血症：尿酸的产生很大程度依赖于饮食，改善患者营养状况有助于纠正低尿酸血症。透析患者的尿酸代谢尿酸生成与代谢1高尿酸血症与发病机制2高尿酸血症的危害3血液透析与尿酸水平4目录CKD患者与尿酸5透析患者的尿酸代谢CKD高尿酸血症治疗：CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包括尿酸结石）的发生率低，仅约为0.5%~1.0%。CRF患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多<594.8μmol/L（10mg/dl），血肌酐升高与血尿酸升高不成比例。透析患者的尿酸代谢另外，此时肾皮质、髓质溶质梯度己不复存在或显著减弱，尿酸盐沉积的可能性较小。故一般不主张应用别嘌呤醇来预防尿酸肾病和痛风性关节的发生，CRF时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌范围。透析患者的尿酸代谢CKD高尿酸血症治疗:然而大量研究结果显示高尿酸血症过度激活肾内RAS，抑制NO的产生，产生肾小动脉血管内皮细胞损伤，损伤肾小球血管的自身调节、引起肾皮质收缩，导致肾小球高血压，高尿酸血症已成为肾脏疾病的独立危险因素。此外，高尿酸血症与高血压的发生密切相关，也是心血管疾病的独立危险因素；高尿酸血症肾损害并非仅因尿酸或尿酸盐沉积于肾间质、肾小管或尿道所致；故不少肾脏病学者对上述观点CRF患者高尿酸血症处理思路提出异议。透析患者的尿酸代谢CKD患者高尿酸血症的治疗:别嘌呤醇延缓CKD患者肾功能恶化设计：54个有高尿酸血症CKD(Scr120~400μmol/L)；SiuYP,etal.AmericanJournalofKidneyDisease2006;47(1):51-59*SCr≤150μmol/L别嘌呤醇200mg/d治疗组(别嘌呤醇100~200mg/d)对照组（继续常规治疗）分组隨访12个月透析患者的尿酸代谢结果：治疗组4/25例（16%）、对照组12/26例（46.1%）,进入终点（Scr>40%↑和透析），P值=0.015;治疗组血尿酸从9.75±1.18mg/dl下降为5.88±1.01mg/dl，p值<0.001;SCr治疗组为176±81μmol/L,对