医院病人摔倒免责协议书模板

医院病人摔倒免责协议书模板合同编号：__________地址：____________________联系电话：________________姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________家庭住址：________________联系电话：________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方在使用医院设施过程中，为明确双方责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，以共同遵守。第一条协议范围1.1本协议书适用于乙方在甲方医院期间因地面湿滑、设施损坏、安保不当等非乙方原因导致摔倒受伤的情况。1.2本协议书不适用于乙方因自身疾病、行为不当、故意碰撞等导致摔倒受伤的情况。第二条甲方责任2.1甲方应当保证医院内的基础设施和安全设施完好，确保地面干燥、无障碍物。2.2甲方应当设置明显的安全警示标志，提醒病人注意安全。2.3甲方应当加强对医院内的安保措施，确保病人的人身安全。第三条乙方责任3.1乙方应当遵守医院内的规章制度，注意自身安全。3.2乙方在医院内发现安全隐患，有权向甲方报告，并要求甲方及时处理。3.3乙方因自身疾病、行为不当、故意碰撞等原因导致摔倒受伤的，由乙方自行承担责任。第四条免责条款4.1若乙方在甲方医院内因地面湿滑、设施损坏、安保不当等非乙方原因导致摔倒受伤，甲方不承担赔偿责任。4.2甲方在接到乙方报告安全隐患后，及时采取措施予以处理的，甲方不承担赔偿责任。4.3乙方同意放弃对甲方的侵权诉讼权利，自愿承担本协议书约定的责任。第五条协议的生效、变更和解除5.1本协议书自甲乙双方签字或者盖章之日起生效。5.2本协议书一经生效，甲乙双方应当严格遵守，不得擅自变更或者解除。5.3如有争议，双方应当友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第六条违约责任6.1甲方未按照本协议书约定履行义务，导致乙方摔倒受伤的，甲方应当承担相应的赔偿责任。6.2乙方未按照本协议书约定履行义务，导致摔倒受伤的，乙方应当自行承担责任。第七条其他约定7.1本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（盖章）：__________乙方（签名）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医院营业执照复印件2.甲方医院医疗机构执业许可证复印件3.乙方身份证复印件4.乙方病历复印件5.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未按照本协议书约定履行义务，导致乙方摔倒受伤的，甲方构成违约。2.乙方未按照本协议书约定履行义务，导致摔倒受伤的，乙方构成违约。3.甲方未按照本协议书约定保障医院内设施安全、设置安全警示标志的，甲方构成违约。4.甲方未按照本协议书约定加强对医院内的安保措施的，甲方构成违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指提供医疗服务的医院。2.乙方：指接受甲方提供医疗服务的病人。3.侵权诉讼权利：指乙方因甲方违约行为导致损害，向法院提起诉讼的权利。4.补充协议：指甲乙双方在签订本协议书后，就本协议书未尽事宜签订的协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供的医院设施不安全，导致乙方摔倒受伤。解决办法：乙方可以要求甲方立即整改，并有权要求甲方承担违约责任。2.乙方在医院内发现安全隐患，向甲方报告后，甲方未及时处理。解决办法：乙方可以要求甲方立即处理，并有权要求甲方承担违约责任。3.乙方因自身疾病、行为不当、故意碰撞等原因导致摔倒受伤。解决办法：乙方应自行承担责任，不得要求甲方承担违约责任。4.甲乙双方就本协议书未尽事宜产生争议。解决办法：甲乙双方可以签订补充协议，明确双方的权利义务。如协商不成，可以向有管辖权的人民法院起诉。五、所有应用场景：1.甲方为乙方提供医疗