2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读

2024CSCO

抗肿瘤药物

相关肝损伤诊疗指南解读2

024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读目

录CSCO

诊疗指南证据类别

·

1CSCO

诊疗指南推荐等级

·

21

概

述

·

32

抗肿瘤药物相关肝损伤的风险因素

·

63

抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型

·

103.1

基于发病机制的分型·

113.2基于肝脏生物化学异常模式的急性

DIL!

分型·

123.3

临床表型

·

154

常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现

·

184.1传统化疗药物的肝毒性·

194.2分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性·265

抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集

·

365.1治疗前评估和治疗州闻监测的项目

·375.2需重点筛查和监测的肿瘤患者

·395.3疑似抗肿瘤药物相关肝损伤患者的早期识别和病史采集

·406

抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断

·

4

36.1诊断急性DILI

时的肝脏生物化学阈值

·4410

2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读6.2

诊断原则

·

456.3

鉴别诊断

·

456.4用于抗肿瘤药物-DILI诊断、排除肝损伤其他病因的常用检

·506.5

因果关系评估·

526.6

严重程度分级·

546.7

DILI规范诊断格式

·

557

急性抗肿瘤药物相关肝损伤的预后和自然史

·

567.1

急

性DILI事件的临床结局

·

577.2

急

性DILI的预后及随访

·578

抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗

·

608.1

治

疗目

标

·

6

18.2治

疗

原

则

·

6

18.3

停药和肝损伤治疗药物的迦

·629

免疫检查点抑制剂(ICls)

肝

毒

性

的

管

理

·

679.1

ICls

治疗前评估和治疗中监测·

699.2

ICls

肝毒性的临床特点和诊断

·

719.3ICls

肝毒性的管理·

72目录112024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读目录10

抗肿瘤药物相关乙型病毒性肝炎再激活的识别与防治

·

7510.1

导致

HBVr

的药物风险分类·7710.2

HBVr的

筛

查

·

8

110.3HBVr的抗病毒治疗·

8211

抗肿瘤药物相关肝损伤后的重启治疗和再激发

·811.1脉冲式/周期性间歇给药

DILI

患者重启治沁的建议·8711.2长期持续给药DILI

患者重启治疗的建议

8912抗肿瘤药物相关肝损伤的转诊/协助会诊·

9113

抗肿瘤药物相关肝损伤的预防和风险管

·

9

31

4

研

究

展

望

·

10015

附

录

·

1

0

3附

录1

部分抗肿瘤药物和铸殊表型DILI/不同组织学表现列举

·104附

录

2

针对疑似DILU的标准肝脏生物化学指标的临床意义

·

105附

录

3

疑

似DILI

患培建议的病史信息采集·106附

录

4

RUCAM量

表·

10912

2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读证据特征CSCO专家共识度类别水平来源1A高严谨的meta分析、大型随机对照研究一致共识(支持意见≥80%)1B高严谨的meta分析、大型随机对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)2A稍低一般质量的meta分析小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性开究、病例-对照研究一致共识(支持意见≥80%)2B稍低一般质量的mcL分析、小型随机对照研究、设计良好六型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大(支持意见<60%)CSCO

诊疗指南证据类别2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读推荐等级标准|级推荐1A类证据和部分2A类证据CSCO指南将1A类证据，以及部分妻寂共识度高且在中国可及性好的2A类证据，作为I级推荐。具体为：适应证明确、可及性好、肿瘤治疗价值稳定，纳入

《国家基本医疗保险、工伤保险和生表呆险药品目录》的诊治措施Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证CSCO指南将1B类证据，以及部分在中国可及性欠佳，但专家共识度较高的2A类证据，作为从级根荐。具体为：国内外随机对照研究，提供高级别证据但可及性差或者效分比不高；对于临床获益明显但价格较贵的措施，考虑患者可能获益，也可位Ⅱ级推荐级推荐2B类证漏焰3类证据对于某些临床上习惯使用，或有探索价值的诊治措施，虽然循证医学证据相对不足，但专家组意见认为可以接受的，作为Ⅲ级推荐CSCO

诊疗指南推荐等级2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读21

概述2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读药物性肝损伤(drug-induced

liverinjury,DILI)是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤12。其中，抗肿瘤药物相关肝损伤主要是指传统的细胞毒性药物、激素类药物、新型靶向或免疫治疗药物等抗肿瘤药物，以及肿瘤辅助治疗药物通过固有型、特异质型、间接型等不同机制导致的肝损伤。中国普通人群巾

DILI的年发病率至少为23.80/10万，高于其他国家，而抗肿瘤药物及免疫调节剂导致肝损伤的占比为3.34%,是我国DILI的重要病因³。随着肿瘤靶向治疗、免疫治疗等新型抗肿瘤药物的大量上前，单药及各种联合治疗方案相继被不同肿瘤的诊疗指南推荐，其导致的肝损伤报道也逐渐增多，阴此，抗肿瘤药物相关肝损伤已成为当前肿瘤临床实践所面临的突出问题和重大挑战。无论是传统的化学治疗药物，大分子或小分子靶向药物，还是免疫检查点抑制剂(immune

checkpointinhibitors,ICIs)类药物都可导致肝损伤。在临床试验中，不同小分子靶向药物如酪氨酸激酶抑制剂(TKI)导致所有级别肝损们的发生率报道不一，可从5%至50%以上4。ICIs

肝毒性的

发生率取决于类别、剂量，以及是否单药或联合治疗。单独使用时，任何级别ICIs

肝毒性的发生率通

常低于10%

,CTLA-4抑制剂高于DD-1和

PD-L1抑制剂；但是，联合使用时，无论是联合其他ICIs

或联合靶向药物，任何级别以s肝毒性的发生率显著升高.4。抗肿瘤治疗中一旦出现肝损伤，不仅可能影响后续的抗肿瘤治疗决策，影响患者预后，严重的肝损伤还可导致患者发生急性肝衰竭，甚至

死亡

。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。近年来，国内外多个行业组织发布了DILI相关指南，其中《中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)》(“中国指南”)对DILI的监测、识别、诊断、临床管理和风险防控等提出了相应的推荐意见。2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读4概述中国临床肿瘤学会(CSCO)在新近更新的《中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023》中对ICIs

肝毒性提出了识别方法、分级标准、监测和处理意见及重启治疗的管

理建议。但全球范围内尚无专门针对抗肿瘤药物相关肝损伤(抗肿瘤药物-DILI)的诊治指南。为提高我国临床医生对抗肿瘤药物-DILI

的认识，避免诊疗实践中的困惑，CSCO

特组织国内相

关领域专家以“中国指南”为指导，在系统总结国内外相关研究进属的基础上，力求公正，独立起草

本指南，以期为我国抗肿瘤药物-DILI

的监测、诊断、治疗、预防第檐理提出规范化推荐，并对相关

学科未来研究方向进行展望。参考文献[1]中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会，中华医学会肝病分会药物性肝病学组.中国药物性

肝损伤诊治指南(2023年版).中华肝脏病杂志，2Ps,31(4):355-384.[2]CHALASANI

NP,MADDUR

H,RUSSO

NW,et

al.ACG

clinical

guideline:Diagnosis

and

management

of

idiosyn-cratic

drug-induced

liver

injury.Am

JGk.srobn

erol,2021,116(5):878-898.[3]SHEN

T,LIU

Y,SHANG

J,et

al.Ircidoncs

and

etiology

ofdrug-induced

liver

injury

in

mainland

China.Gastroenter-ology,2019,156(8):2230-2241.[4]LIX,TANGJ,MAO

Y.Incidence

atd

risk

factors

of

drug-induced

liver

injury.Liver

Int,2022,42(9):1999-2014.202

4CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读概述2

抗肿瘤药物相关肝损伤的风险因素2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读风险因素宿主非遗传学因素年龄a、性别a

、酒精b、妊娠b、基础肝病C、代谢综合征d、肥

胖d宿主遗传学因素e种族、蛋白质酪氨酸磷酸酶非受体型22的基因多态性、HLA和非；LA

多态性药物因素药物剂量、药物亲脂性f、活性代谢产物书、药物影响胆汁峻盐输出泵(BSEP)和线粒体功能h、药物相互作用i【注释】a

老年患者发生胆汁淤积型损伤的风险增加[1-2]。无证据表明女性可增加全因DILI的风险，但对

某些特定药物，女性风险可能增加[-4]。b

无证据表明长期饮酒可增加全西特异质型DILI(idiosyncratic

DILI,IDILI)

风险，但可增加特定药物[如对乙酰氨基酚(AFAP)

、

甲氨蝶呤等]的风险[5]。妊娠作为DILI的一般风险因素尚

缺乏证据1,4]。c

基础肝病可能改变药物代谢，尤其是伴随肝功能严重受损的肝硬化失代偿人群，可影响药物的

代谢，增加肝毒性的风险[1.3-4]。有研究指出，伴随基础肝病患者发生急性DILI事件后，其肝2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的风险因素损伤更严重，而且，6个月内的死亡风险更大。原发性肝癌(HCC)

患者大多伴有基础肝病(如

乙型病毒性肝炎),部分患者的HCC发生在肝硬化基础上，因此，HCC

患者在接受抗肿瘤药治疗时，应密切监测，及早发现潜在的肝毒性风险。d合并代谢综合征应该被认为是他莫昔芬和甲氨蝶呤治疗患者发生药物相关脂肪性肝病(DAFLD)的风险因素，并与严重程度相关1.34。e

遗传易感性可能是DILI的重要决定因素，涉及药物代诺酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原(HLA)

系统等的基因多态性。HLA

基因多态性可能

些特定药物的DILI风险相关；22型蛋

白酪氨酸磷酸酶非受体(PTPN22)

基因的多态性可能与多种药物的肝损伤风险相关+6。f

高日剂量(>100mg)

和/或高亲脂性，即两因素法则(RO2),被认为具有潜在肝毒性药物的特性，可能会增加IDILI风险g体内可产生活性代谢产物的药物可能在IDLI发生中起重要作用1.34。h

同时影响三磷酸腺苷(ATP)

依赖性DSEP和线粒体功能的药物诱发DILI的风险更高，如环孢素、波生坦、曲格列酮和伊马替尼的盯毒性均与其抑制BSEP功能相关1.4i药物联合治疗或多重用药时错车的药物-药物相互作用可增加DILI发生风险，尤其是联合使用了CYP450酶诱导剂重，不制剂.34。多种抗肿瘤药物联合使用治疗不同的瘤种已成为临床的常态，而且肿瘤患者复杂的全身伴随疾病(如各种慢病、合并感染、出现除肝脏以外其他脏器的不良反应等),都会增加抗肿瘤药物以外的合并用药。因此，在抗肿瘤药物治疗中，不仅要关注不同抗肿瘤药物联合治疗时的药物相互作用，也要关注抗肿瘤药物和其他合并用药之间的药物相互作用，以降低抗肿瘤药物-DILI的风险。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号20效瘦班o抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的风险因素83

抗肿瘤药物柏关肝损伤的

临床分型和临床表型2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读分型定义固有型由药物或其代谢产物对肝脏的直接毒性造成，与剂量相关，达到一定剂量阈值或暴露水平的个体可发生肝损伤，具有可预测的特点特异质型仅在接触该药物的少数人群发生，通常被认为与药物量无关b,且无法根据已知的药理作用预测，其发生主要与独特的宿主特征相关如代谢特异质和免疫特异质间接型药物通过改变或加剧先前存在的肝脏疾病(刘寝性病毒性肝炎或脂肪肝),或通过改变

患者的免疫系统状态而间接导致的肝损伤C【注释】a

抗肿瘤药物-DILI的临床分型和临床表型与其他药物导致的DILI一样。间接型

DILI

是近年提出的新分型，导致肝损伤的机制无洁用任统的固有型或特异质型解释。bIDILI传统上被认为与剂量无关。但有研究提出，IDILI

的发生可能需要达到一定的剂量阈值，

尤其是具有高亲脂性的药物c

抗肿瘤药物以此机制导致肝损伤常见，如大剂量激素或某些抗肿瘤药物导致的病毒性肝炎再激

活

、ICIs

肝毒性、药物诱导的自身免疫样肝炎(DI-ALH)(如伊马替尼诱导的自身免疫样肝炎)甲氨蝶呤加重患者原来脂肪性肝病等均属于间接型DILI范畴。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读3.1

基于发病机制的分型抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型[1-2]a肝细胞损伤型酸开淤积型混合型R值bR≥5R≤22<R<5受损的靶细胞以肝细胞受损为主以肝内胆管细胞受损为主既有肝细胞受损，又有肝或损伤肝外胆管内胆管细胞和/或肝外胆管受损肝脏生物化学

异常以ALT和/或(T显著升高为主识表现，可伴或不伴ALD、GGT轻度升高，严重者可伴总胆红素和直接胆红素升高以ALP和/或GGT显著升高为主要表现，可伴或不伴ALT、AST轻度升高，严重者可伴总胆红素和直接胆红素升高ALT和/或AST、ALP和/或GGT均显著升高，严重者可

伴总胆红素和直接胆红素

升高|级推荐Ⅱ级推荐排级推荐R值b计算R值=(ALT实测值/ALT的ULN)/(ALP实测值/ALP的ULN)(2B类)3.2

基于肝脏生物化学异常模式的急性DILI分型2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型12[1-4]a肝细胞损伤型胆汁淤积型混合型临床表现轻者可无症状，重者可出现黄疸，如全身皮肤和/或巩膜黄染、尿色加深等表现，伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状轻者可无症状，重者可出现黄疸、粪便颜色变浅成瘙痒轻者可无症状，重者可出现肝细胞损伤型和/或胆汁淤积型的临床表现常见典型表型

列举类似“急性肝炎”怠性或慢性胆汁淤积可出现肝细胞损伤和胆汁

淤积表现慢性化或延迟

恢复风险低高中基于肝脏生物化学异常模式的急性

DILI

分型(续)2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型a适用于急性DILI,

不适用于慢性和特殊表型DILI。是实践中更为常用的急性DILI分型，有助

于临床医师快速判断肝损伤是以ALT/AST显著升高为主要表现的肝细胞损伤型，还是以ALP

显

著升高为主要表现的胆汁淤积型，抑或ALT/AST和

ALP均旦著升高的混合型。可为临床医师在

建立急性

DILI诊断时如何更有效地鉴别诊断，尽快排除同表现为相同表型的其他病因，具有框

架性的指导意义。bR值通常是以急性DILI事件首次可获得的异常肝脏背韵化学检查的结果来计算。ALT缺失时，可用天冬氨酸转氨酶(AST)

取代进行计算。R流可随着肝损伤的演变而发生变化，病程中动态

监测R值，有助于更全面地了解肝损伤的混变。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型14【注释】临床表型临床特征急性DILIa抗肿瘤药物相关肝损伤患者的主要表型，多数患者表现为此表型，肝酶在短时间内显著升高，DILI事件急性发作慢

性

D

I

L

b部分肿瘤患者为此表型，肝酶长期、反复车，中变升高，类似慢性肝炎或慢性肝病，

与部分DILI的特殊表型有重叠特殊表型DILI特殊表型复杂，涵盖了常见或柜对少见的肝损伤类型。暴露于特定抗肿瘤药物的患者可各自表现为不同的经助持殊表型，临床症状、肝酶和或影像学等表现各异【注释】a通常以ALT/AST

、ALP/GGT等肝酶急性升高为主要表现，类似“急性肝炎”或急性胆汁淤积等，

可伴或不伴非特异性消化道空沃，损伤严重者可伴黄疸。少数患者可发展为急性肝衰竭，此时，

可出现黄疸、凝血功能障德度水、肝性脑病等相关症状。b慢性DILI的临床诊断依据：药物导致的存在慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化或门静脉高压等的实验室、影像学和组织学证据的慢性肝损伤。抗肿瘤药物相关慢性DILI有不同原因：①急性DILI152024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读3.3

临床表型[2-3]抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型后的慢性化演变。急性DILI事件后的6个月或1年，肝脏生物化学指标仍未恢复至正常或基线水平，提示急性肝损伤可能转化为慢性或肝损伤延迟恢复，胆汁淤积型

DILI

患者肝损伤慢性化

或延迟恢复的风险更高；②抗肿瘤药物较长时间治疗后出现的长期、反复肝酶轻度升高，无急性

DILI

发作，临床类似慢性肝炎表现，在排除伴随的基础肝病或其他病因后，应警惕抗肿瘤药

物导致慢性DILI

的可能性；③抗肿瘤药物导致的一些特碑临床表型，如药物相关脂肪性肝病、药物导致的肝纤维化/肝硬化、结节性再生性增生等。慢(L

DILI的部分患者，即使已停用了可

疑药物，仍可能进展为不同程度的肝纤维化甚至肝碘c目前已知的特殊表型DILI

包括免疫介导的肝损色(NkESS

综合征、DI-ALH

、ICIs

肝毒性)、肝

细胞脂肪变(急性脂肪肝、药物相关脂肪性肝病)、胆管损伤(继发性硬化性胆管炎、胆管减少或消失综合征)、肝脏血管损伤(肝窦阳室综合征、结节性再生性增生)和其他(肉芽肿性肝炎、肝纤维化/肝硬化、肝脏肿瘤)等。其临床表现等可参见“中国指南”。特定抗肿瘤药物导致的经典特殊表型DILI:ICIs

肝毒性上各类ICIs)

、

药物相关脂肪性肝病(甲氨蝶呤、他莫昔芬、伊立替康等)、肝窦阻塞综合征u舆沙利铂、白消安等)、结节性再生性增生(白消安、博来霉素等)肝纤维化/肝硬化(甲氨蝶临)、等(参见附录1)。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的临床分型和临床表型164

常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读药物类型风险等级1,2报道的肝损伤临床表型烷化剂白消安A胆汁淤积型；结节性再生性焊上·高剂量联合全身照射、其他烷化剂时可引发HSA环磷酰胺肝细胞损伤型，可情黄应；高剂量联合全身照射或白消安时，可引发HSOS左旋苯丙氨酸氮芥BHSOS;HB'王激活达卡巴嗪B肝细胞损伤型；可见严重而独特的肝损伤：表现为严重腹痛、血流动力学不稳定、血清转氨酶水平和凝血酶原时间迅速只高；高剂量时的HSOS替莫唑胺B混合型；胆汁淤积型；HBV再激活苯达莫司汀C混合型；少数患者可有超敏反应；HBV再激活4.1

传统化疗药物的肝毒性[1-2]g抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指

南

解

读常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现2024CSCO抗代谢类药物甲氨蝶呤A大剂量静脉治疗可致急性肝损伤；小剂量长期治疗可引发或

加重脂肪性肝病、肝纤维化/肝硬化；HBV再激活硫唑嘌呤A胆汁淤积型；混合型；胆管消失综合征；偶见紫瘢性肝病、肝静脉闭塞病和结节性再生性增生等特殊表型巯嘌呤胆汁淤积型；混合型；长期使用可见结节性再生性增生、药物类型风险等级报道的肝损伤临床表型曲贝替定C混合型；肝硬化；伴随基础肝病时可见肝衰竭链脲佐菌素

D急性肝衰竭甲苄肼D肝细胞损伤型塞替派

D

肝细胞损伤型左其他烷化剂联用时，可引发HSOS门静脉高压症、HSOS;罕见肝恶性肿瘤2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读传统化疗药物的肝毒性(续)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现20药物类型风险等级

.2报道的肝损伤临床表型硫鸟嘌呤A胆汁淤积型；混合型；结节性再生性增生；紫癜性肝病；肝静脉闭塞病氟尿嘧啶A肝细胞脂肪变；肝硬化氟尿苷A肝细胞损伤型；胆汁淤和型，肝动脉输注患者中，可见继发性硬化性胆管炎阿糖胞苷C肝细胞损伤型；胆汁淤积型吉西他滨C伴随慢性肝病或肿瘤肝转移患者中可见胆汁淤积型肝损伤、HSOS

.HB

V再激活植物碱(衍生物)及其他天然产物伊立替康B肝细胞脂肪变和脂肪性肝病长春新碱C与烷化剂、放疗联用可增加HSOS风险依托泊苷C肝细胞损伤型；与烷化剂、放疗联用可引发HSOS212024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读传统化疗药物的肝毒性(续)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现抗肿瘤抗生素普卡霉素A肝细胞损伤型；缺血性肝炎或HSOS所致急性肝衰竭多柔比星B急性损伤；蒽环类抗生素可能增加其他化疗药物的毒性；

联合抗肿瘤方案可引起HSOS丝裂霉素B商剂量或联用其他抗肿瘤治疗时可引起HSOS更生霉素C肝细胞损伤型；可见特殊表现肝损伤：肝病相关血小板减少症；HSOS米托蒽醌D胆汁淤积型；超敏反应：DRESS博来霉素D包含该药物的化疗方案可能与HBV再激活和HSOS有关药物类型风险等级1.2报道的肝损伤临床表型多西他赛(肝细胞损伤型；胆汁淤积型；输注超敏反应，伴急性肝坏死；与其他抗肿瘤药物联用可与HSOS、HBV再激活有关输注超敏反应，伴急性奸于死；与其他抗肿瘤药物联用可与

HSOS、HBV再激沼人2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读传统化疗药物的肝毒性(

续

)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现22紫杉醇1

)药物类型戊柔比星伊达比星风险等级1.2报道的肝损伤临床表型通常不会直接引起肝酶升高或明显的肝损伤急性肝损伤少见；蒽环类抗主素可能增加其他化疗药物的毒性内分泌药物他莫昔芬环丙孕酮依西美坦阿那曲唑奥曲肽氟他胺A多见肝细胞损伤型；1T见胆汁淤积型及混合型；肝衰竭B多见脂肪肝和脂肪性肝病；少见特异性肝损伤，伴胆汁淤积型或混合型，偶见超敏反应、紫瘢性肝病、肝细胞癌B多数为肝细胞损伤型，少数为混合型或胆汁淤积型；自身免疫性肝炎样损伤罕见C胆汁淤积型；偶见肝衰竭C肝细胞损伤型或混合型C可见急性肝损伤；长期治疗与胆结石形成有关传统化疗药物的肝毒性(续)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读EE3奥沙利铂AHSOS、作节性再生性增生顺铂C偶晁脂肪性肝病；HBV再激活；HSOS卡铂D急性肝损伤极罕见；与高剂量烷化剂联用时可见HSOS;HBV再激活药物类型风险等级

1.2报道的肝损伤临床表型尼鲁米特C急性肝损伤罕见：肝细胞损伤型门冬酰胺酶

A肝细胞脂肪变；胆汁淤积型；肝衰竭2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读传统化疗药物的肝毒性(

续

)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现24生物反应调节剂白细胞介素-2胆汁淤积型铂类药物其他C注：1.风险等级表示肝损伤的可能性等级，A=

充分已知因素(weli(i:avicause);B=高风险因素(highlylikely

cause);C=风险因素(probable

cause);D=可能因素(possibllusicr);E=低风险因素(unlikelycause);E=

未经证实的疑似因素(unprovenbutsuspectedcauseof

clinicallvioparsntliverinjury)。2.部分低风险及未经证实风险的常用抗肿瘤药物未列于上表，芴物肝损伤具体发生风险详见药品说明书。HSOS.肝窦阻塞综合征；HVOD.肝小静脉闭塞病；HIS.

肝病-血小板减少综合征。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注做信公众号“放瘤班”。报道的肝损伤临床表型胆汁淤积型急性肝损伤，可伴药物热；接受羟基脲和抗逆转录

病毒疗法的HIV/AIDS

患者中，可导致肝衰竭和死亡252024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读风险等级C传统化疗药物的肝毒性(

续

)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现药物类型羟基脲药物类型风险等级,2报道的肝损伤临床表型表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼B肝细胞损伤型，常见户结厄洛替尼B肝细胞损伤型；胆冷型积型；免疫介导肝损伤阿法替尼D免疫介导肝损怡；肝衰竭罕见奥希替尼D尚未閉确，少见血清转氨酶升高BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼B急性肝损伤：多数为肝细胞损伤型，少见胆汁淤积型和混合型；急性肝衰竭；HBV再激活尼洛替尼最初为肝细胞损伤型，可演变为严重的胆汁淤积型；吉尔伯特综合征；严重肿瘤溶解综合征少见博舒替尼D急性肝损伤少见：肝细胞损伤型4.2

分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性[1-2]2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现26药物类型风险等级1,2报道的肝损伤临床表型达沙替尼D急性肝损伤少见：肝细胞损伤型；HBV再激活EML-4/ALK激酶抑制剂克唑替尼C急性肝损伤少见：肝细腔损伤型，可伴黄疸；急性肝衰竭罕见塞瑞替尼D急性肝损伤：表型体征尚未明确；免疫介导肝损伤；肝衰竭

罕见阿来替尼D急性肝损伤少见：表型特征尚未明确洛拉替尼E急性肝损伤罕见布格替尼E急性肝损伤罕见丝裂原活化蛋白激酶(MEK)抑恢制考比替尼D急性肝损伤：表型未明确，可伴黄疸司美替尼E急性肝损伤罕见272024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(续

)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现奥拉帕利E少见血海转氨酶升高，未报道明显肝损伤卢卡帕利E常见血清转氨酶升高，未报道明显肝损伤尼拉帕利E常见血清转氨酶升高，未报道明显肝损伤Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制剂伊布替尼D

急性肝损伤罕见：肝细胞损伤型；肝衰竭罕见；HBV

再激活索拉非尼3肝细胞损伤型，部分病例可见肝衰竭药物类型

风险等级

¹²

报道的肝损伤临床表型肝细胞损伤型；急性肝衰竭；在罕见肿瘤患者中引起高氨血症

和脑病分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(

续

)多聚ADP核糖聚合酶(PARP)

抑制剂2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读多靶点酪氨酸激酶抑制剂常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现28HBV再激活罕见阿可替尼舒尼替尼DB药物类型风险等级报道的肝损伤临床表型瑞戈非尼B肝细胞损伤型；混合型；急性肝衰竭；HSOS、假性肝硬化罕见帕唑帕尼C混合型，可伴黄疸其他蛋白激酶抑制剂培西达替尼B胆汁淤积型；混合型；可见胆管减少或消失综合征仑伐替尼D急性肝损份与肝衰竭罕见细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)抑制剂哌柏西利C假性肝硬化罕见；结节性再生性增生；HSOS瑞波西利肝细胞损伤型，可伴黄疸泛素-蛋白酶体抑制剂硼替佐米C胆汁淤积型；急性肝衰竭少见o2024CSC

O

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(续)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现药物类型风险等级1,2报道的肝损伤临床表型卡非佐米D急性肝损伤与肝衰竭罕见·表型特征尚未明确磷脂酰肌醇-3-激酶(Pi3K)抑制剂艾德拉尼D急性肝损伤及肝行期.表型特征尚未明确；可能存在HBV再激活组蛋白脱乙酰酶抑制剂罗米地辛CHEV再激活；EBV再激活贝林司他D胆汁淤积型罕见；急性肝衰竭罕见血管生成抑制剂沙利度胺B急性肝损伤：多为胆汁淤积型，可导致胆管消失综合征；急性肝衰竭罕见；HBV再激活分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(续)2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现30药物类型风险等级1.2报道的肝损伤临床表型来那度胺C急性肝损伤：多为胆汁淤积型，可导致胆管消失综合征；急性肝衰竭罕见；HBV再激活：泊马度胺D急性肝衰竭罕见：表型特征所不明确；HBV再激活抗HER-2单抗/偶联药物恩美曲妥珠单抗B急性肝损伤及肝衰站；可见HSOS;长期使用可出现非肝硬化门静脉高写症；轻至中度肝纤维化；结节性再生性增生；假性肝硬化曲妥珠单抗C肝损伤罕见：表型特征尚不明确抗CD20单抗利妥昔单抗AHBV再激活；其他病毒再激活及其他机会性感染引起的急性肝炎奥妥珠单抗HBV再激活312024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(续)常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现抗CD33单抗吉妥珠单抗

A常见血清转氨酶升高；ISOS维布妥昔单抗说明书中提及可致死的严重肝毒性，应注意监测帕博利珠单抗A免度介导肝损伤：肝细胞损伤型、胆汁淤积型肝损伤或混合型；胆管损伤或胆管炎，可导致胆管消失综合征；门静脉炎症；结节性再生性增生；肉芽肿性肝炎；肝衰竭；HBV再激活免疫介导肝损伤：肝细胞损伤型、胆汁淤积型肝损伤或混合型；

胆管损伤或胆管炎，可导致胆管消失综合征；门静脉炎症；

结节性再生性增生；肉芽肿性肝炎；肝衰竭；HBV再激活药物类型

风险等级

报道的肝损伤临床表型临床显著的HSOS,可导致多器官衰竭分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(

续

)2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读A奥加伊妥珠单抗常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现32抗CD22

抗体偶联药物免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗a,b药物类型风

险

等

级

2报道的肝损伤临床表型伊匹木单抗A免疫介导肝损伤：肝细胞损伤型或混合型，胆汁淤积型罕见；胆管损伤或胆管炎，可导致胆管消失综合征；门静脉炎症；HBV再激活度伐利尤单抗B免疫介导肝损伤：肝细胞枯仞型、胆汁淤积型肝损伤或混合型；胆管损伤或胆管炎可导致胆管消失综合征；门静脉炎症；结节性再生性增生；肉芽肿性肝炎；肝衰竭；HBV再激活阿替利珠单抗B免疫介导任损伤：肝细胞损伤型、胆汁淤积型肝损伤或混合型；胆管损伤或胆管炎，可导致胆管消失综合征；混合型肝损伤；门静脉炎症；乙型病毒性肝炎再激活注：1.风险等级表示肝损伤的可能性琴级，A=充分已知因素(wellknowncause);B=高风险因素

(highlylikely

cause);C=风险因素(probably\quse);D=可能因素(possible

cause);E=低风险因素(unlikely

cause);E'=未经证实的疑似因素(unprovenLtsispectedcauseof

clinicallyapparentliverinjury)。2.部分低风险及未经证实风险的常用抗肿瘤药物未列于上表，药物肝损伤具体发生风险详见药品说明书。HSOS.肝窦阻塞综合征；HVOD.

肝小静脉闭塞病；HTS.肝病-血小板减少综合征。分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的肝毒性(

续

)2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现a

ICIs

肝毒性为免疫介导的肝损伤，属于间接型

DILI³,可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12周，接受CTLA-4抑制剂(联合或不联合PD-1抑制剂)的患者出现肝毒

性的时间相对更早。确切机制尚不清楚，过度免疫激活造后类似自身免疫性的炎症反应，是目

前推测的可能机制，遗传易感性可能起重要作用45。b

肝毒性的发生率差异很大，为0.7%~16%,取决于ICis

的神类、剂量及是否使用联合治疗。任何级别的肝毒性发生率在PD-1抑制剂中最低，在H)4.抑制剂和标准剂量CTLA-4

抑制剂中居中，在CTLA-4/PD-1抑制剂联合治疗和高剂量CT.A-4

抑制剂治疗中最高；G₃4

肝毒性的总发

生率为0.6%~11%,高剂量CTLA-4

抑制剂更常见。ICIs

联

合TKI

相对ICIs

单药或联合贝伐珠

单抗发生肝损伤的概率和严重程度可能据阳。ICIs

肝毒性可能的风险因素包括接受器官移植者、伴随自身免疫性疾病者、既往使用其他类别ICIs

出现免疫相关不良事件(immune-related

adverseevents,irAEs)者、接受高剂量ICh

尤其是高剂量CTLA-4

抑制剂者、接受不同ICIs

或

ICIs

和

靶向药物联合治疗的患者更多肿瘤相关资料、指南、行家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读常见抗肿瘤药物报道的肝损伤临床表现34【注释】5

抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测

和病史采集2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读注：*.治疗前需评估的项目；**.治疗前需评估、治弓期间需常规监测的项目。【注释】a详细了解患者既往抗肿瘤药治疗史及治疗后的反应，有利于后续抗肿瘤药物的合理选择[1-2]。对

于在既往抗肿瘤药物治疗中出现毕有总胆红素显著升高或临床黄疸的严重肝损伤患者，ALT

、AST、ALP、GGT、TBil

等肝的生物化学指标升高达常见不良事件术语评定标准(CTCAE)4

级的患者，因再次暴露后有可能导致更严重甚至致命的肝损伤，应严格避免再次使用相同的抗肿

瘤药物。肝脏生物化学指标升高达CTCAE

3级的患者是否可重启相同的抗肿瘤治疗方案，目前

有争议，应评估获益/风险后做出谨慎决策1。需指出的是，在抗肿瘤药物导致肝损伤的严重|级推荐级

推

荐Ⅲ级推荐”肝生化检查d乙型病毒性肝炎标志物既往抗肿瘤药治疗史及反应a

伴随基础肝病b“凝血酶原时间或国际标准化比值

(INR)e影像学检查8风险因素h伴随全身性疾病5.1

治疗前评估和治疗期间监测的项目32024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集[1-2]程度分级标准中，通常是按照抗肿瘤药物临床试验中的CTCAE

对单个肝脏生物化学指标进行分级评估，此分级不同于国际通用的DILI严重程度分级标准，可能无法真正反映肝脏不良事件的临床严重程度3。b仔细评估肿瘤患者是否存在基础肝病，以及针对基础肝病目前的治疗方案和治疗效果，不仅有利于了解患者是否存在特定抗肿瘤药物的肝毒性风险(如伴脂肪肝的患者，使用甲氨蝶呤、他莫昔芬、伊立替康等可能增加药物相关脂肪性肝病风险；,西且，

一旦在抗肿瘤药物治疗中监测到肝损伤发生时，有助于鉴别肝损伤的真正病因。有剂，已是示，伴随基础肝病，尤其是肝功能严重受损的肝硬化失代偿患者，发生急性DILI

事他乙个月内的死亡风险增加4,因此，对伴基础肝病患者，应谨慎处方肝毒性风险较大的抗肿瘤药物，并制订更为密切的监测方案，以早期识别潜在的肝毒性。c

肿瘤患者某些全身性疾病，如休克，感朵、脓毒血症等，也可能出现肝损伤，治疗前的评估有助于抗肿瘤药物的合理选择和治疗中出现肝损伤时的鉴别诊断。d每次抗肿瘤药物治疗前，所有患者应接受完整肝脏生物化学检查(至少包括ALT

、AST

、ALP

、GGT

、TBil

、DBil、白蛋匀；以获得基线数据。治疗期间的常规监测，也应开展上述肝脏生物化学指标的检查1-2指标的临床意义见附录2。e

严重肝损伤时应加测，结合TBil

、DBil和白蛋白，有助于了解、评估肝功能受损的情况。f

见“抗肿瘤药物相关乙型病毒性肝炎再激活的识别与防治”部分。g有助于抗肿瘤药物治疗中出现肝损伤时的鉴别诊断。对肿瘤肝脏转移或肝外胆管浸润风险较大者，以及原发性肝癌(HCC)

、胆道或壶腹部肿瘤患者，应在抗肿瘤药物治疗前常规做腹部CT2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集38需重点筛查和监测的肿瘤患者存在特定抗肿瘤药物已知的肝损伤风险因素而又需要使用诊药物冶疗者既往暴露曾导致CTCAE3级以下肝损伤而后续又需要使用该药物治疗者

需接受包含ICIs的联合抗肿瘤治疗方案的患者伴随基础肝病，尤其是肝功能严重受损的肝便化患者HCC患

者或

MRI

增强，以获得基线数据1.5-6。h评估患者是否存在特定抗肿瘤药物已知的药物和宿主相关风险因素，有助于抗肿瘤药物的合理选

择[1,5]。ICIs

肝毒性风险评估见

“ICIs

肝毒性的管理”部分。可能发生药物相互作用的多药联合治疗患者a曾发生过DILI的患者，尤其是免覆介导的

DILI患者b5.2

需重点筛查和监测的肿瘤患者392024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集[1,7]基线肝酶异常者，用药后出现肝酶较可莎得的基线平均水平升高超过1倍，且无法用基础肝病

解释者肝损伤病因不明C,

尤其是已排庭其他常见病因者长期接受甲氨蝶呤等抗肿溜药物治疗的患者，肝酶长期、反复轻中度升高，病因不明确者C更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。a不仅需关注多种抗肿瘤药物联合使用的潜在药物相互作用，还需关注抗肿瘤药物和其他用于治

疗患者伴随疾病药物(如合并感染时的抗生素等)联合使用时潜在的药物相互作用。b

包括其他药物导致的DILI,特别是同类别的其他抗肿瘤药物暴露后曾导致了DILI的患者。5.3

疑似抗肿瘤药物相关肝损伤患者的早赐识别和病史采集监测中出现下述情况，临床上应怀疑抗肿瘤药物-DL¹

的可能性：用药后出现肝酶升高达到诊断急性

DILI

时约肝脏生物化学阈值b,

或出现非特异性肝病相关症状者抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读40【注释】[1,5]a【注释】a监测中达到上述标准之一者，应按疑似抗肿瘤药物-DILI患者进行管理并进入诊断和鉴别诊断流

程。详细、完整的包括可疑抗肿瘤药物应用史在内的病史采集对评估因果关系，最终建立抗肿瘤药物-DILI诊断至关重要。通常，DILI

事件发生于暴露某一特定可疑药物的6个月内，但也

有例外。因此，在抗肿瘤药物治疗中，所有疑似患者一旦监测到肝损伤发生，至少需采集的病

史信息可参考“中国指南”(附录3)。在病史采集中，需仔细平沾可疑的抗肿瘤药物暴露与肝损伤事件是否存在明确、合理的时效关系，除此之外，尚易平估和排除肿瘤肝脏转移/胆道浸润

而造成的肝损伤、围手术期肝损伤、合并其他肝胆系疾病(急性病毒性肝炎、伴随的基础肝病、胆道疾病等)造成肝损伤、合并其他全身性疾病造成肝损伤、其他合并用药造成肝损伤等的可能性。鉴于患者通常不会主动告知，临床医师应对疑似抗肿瘤药物-DILI患者仔细了解、询问与DILI事件可能存在时效关系的其他各种化学药品、生物制剂、中草药和保健品等可疑药物应用史，以及可能的化学毒物接触或暴露史b见“抗肿瘤药物-DILI的诊断和鉴别论断”部分。c

肝损伤病因不明或与基础肝病鉴知冷断有困难者，建议肝病专科医生会诊/协助诊治。抗肿瘤药物相关肝损伤的治疗前评估、治疗期间监测和病史采集2024CSC

O

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读416

抗肿瘤药物相关肝损伤的

诊断和鉴别诊断2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读诊断急性

DILI

时，肝脏生物化学阈值需达到以下3个标准之一：1

ALT≥5×ULN2

ALP≥2×ULN

(尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾事引起的ALP水平升高)3ALT≥3×ULN

同时

TBil≥2×ULN【注释】a

肝脏生物化学阈值标准仅适用于急性

DiL¹

时的诊断，不适用于慢性和特殊表型DILI的临床诊

断。对于未达上述阈值标准而因果发系平估为药物引起者，可界定为药物引起的肝脏生物化

学异常，在抗肿瘤药物治疗中出现未：达上述阈值标准的肝酶轻度升高，尽管多数情况下是一种

适应性反应，部分患者继续接受抗肿瘤治疗肝酶可自行恢复正常，但对这些患者应加强监测和

随访，以了解其演变和预后，b抗肿瘤药物导致的有些慢性程特殊表型DILI,

如长期接受低剂量甲氨蝶呤治疗导致脂肪性肝病、

肝纤维化甚至肝硬化的感者，病程中可无急性肝损伤的发作，而表现为用药后出现的肝酶长期、

反复轻中度升高，或通过影像学发现存在脂肪肝或肝硬化的征象，因此，这些患者肝脏生物化

学通常无法达到上述急性DILI

时的阈值水平12。6.1

诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断44[1-2]a,b6.2

诊断原则DILI

的诊断缺乏特异性的诊断生物标志物，目前仍是基于详细病史采集、临床症状和体征、血

清生化学、影像学和组织学等的排他性策略。根据药品不良反应/事件关联性评价的原则，建立诊断

最终很大程度上依赖于1:①药物暴露或停药与肝脏生物化学的改变有明确、合理的时效关系；

②肝损伤的临床和/或病理表现(型)与可疑药物已知的肝毒性一致；③停药或减少剂量后肝损伤显

著改善或恢复正常；④再次用药后肝损伤再次出现；⑤排除了肝陨价的其他病因和基础肝病的活动或复发，且无法用其他合并用药/治疗手段、原发疾病进展来解。更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“改瘤班”。6.3

鉴别诊断[1-5]6.3.1

抗肿瘤药物-DILI的总体鉴别思溶a,b——其他原因导致的肝损伤一

药物性肝损伤抗肿瘤治疗监测中发生肝损伤·抗感染药物·中草药·保健品及膳食补充剂等452024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读肿瘤相关肝脏相关疾病

系统性疾病抗肿瘤药导致的

肝损伤抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断伴随用药导致

的肝损伤排

除

围

伤

其他病B鉴别乙肝再激活已排除已排除·

·

·a

抗肿瘤药物治疗中出现肝损伤的病因复杂。排除肿瘤疾病进展、全身伴随疾病等肝损伤病因是建立抗肿瘤药物-DILI

诊断的第一步。即使上述病因都已排除，患者肝损伤很可能由药物导致，

但鉴于肿瘤患者往往合并用药众多，到底是抗肿瘤药物还是合并用药导致了DILI

事件，尚需

进一步甄别，因此，临床医师应仔细评估、排查合并用药物导致肝损伤的可能性，确定合并用

药

与DILI

事件是否存在明确、合理的时效关系，以准辅属应抗肿瘤药物-DILI

诊

断

¹

。

此

外

，

抗肿瘤药物导致的乙型病毒性肝炎再激活尽管也属子社所瘤药物-DILI

范畴，但其治疗和管理有其特殊性，临床医师在鉴别时也应进行专门的讦声。b

尽管尚缺乏高质量的证据，但鉴于肿瘤患考有别于其他患者的特定原发疾病情况，以及不同肿瘤患者可能存在的复杂的全身伴随疾病，对疑似抗肿瘤药物-DILI

患者应排除可能导致肝损伤的

肿瘤相关或全身疾病相关病因⁵。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断46【注释】抗肿瘤治疗中出现急性肝损伤基线肝脏生化是否正常?是肝脏生化满足以下任意1条：1.ALT≥5×ULN;2.ALP≥2×ULN;3.ALT≥3×ULN,

且TBil≥2×ULN排除肝损伤的可能病因肿瘤相关·肝脏转移·肝外胆管阻塞·围手术期肝损伤·副肿瘤综合征疑似慢性和

特殊表型DILI否肝脏生化较可获得的基线平的

水平升高超过1倍而无认用基础

肝病解释·无法解释的肝脏生化持续性

升高·无法解释的脂肪肝、肝纤维

化或隐源性肝硬化等6.3.2

疑似抗肿瘤药物-DILI患者的发现系统性疾病·休克或缺血性事件

·感染或脓毒血症2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断抗肿瘤治疗中发现慢性肝损伤肝脏相关疾病

·详见6.3.年疑似急性DILI1.急性病毒性肝

炎感染(如HAV,

HBV,HCV,HEV

等

)2.AIH1.非嗜肝病毒感

染(如CMV,EBV,

HSV等)2.缺血性肝损伤、

急性Budd-Chiari

综合征和Wilson's

病等1.胆道疾病

或病变2.PBC印总管言石、

P3C或胰胆管恶性肿瘤对伴阳用药法行西铝oJCAM量表和/或专家意见对抗肿瘤治疗

进行因果关系

评估RUCAM量表和/或专

家意见伴随用药导致的肝损伤抗肿瘤治疗导致的肝损伤乙肝再激活?支持肝损伤

归因于药物

的信息：1.同时出现

肝外损伤表

现，如皮疹

肾脏损伤等

2.有相同/同

类可疑药物导

致的DILI史6.3.3

抗肿瘤药物-DILI的诊断和鉴别流程a病因不明确或诊断困难者：

●肝脏专科会诊或转诊●肝穿刺疑似急性DILI计算R值R-ALT/ULNALP/ULN是否有其他伴随用药

(如抗感染药物、中

草药等)?2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读表现为相

同表型的

其他竞争

性病因抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断如临床

怀疑，

进一步

排除疑似慢性和特殊表型DILI已

排

除48R≤2胆汁淤积型R≥5肝细胞型排除竞争性病因里系评2<R<5混合型首先

排除a

肝细胞损伤通常以ALT/AST

升高为主要表现，可造成肝细胞损伤的其他常见病因：急性甲型、

乙型、丙型、戊型病毒性肝炎，以及自身免疫性肝炎(AIH),在疑似肝细胞损伤型和混合型

DILI

的鉴别诊断时需常规排除；非嗜肝病毒感染(CMV

、EBV

、HSV)

、

缺血性肝损伤、急性布-加

综合征(Budd-Chiari

syndrome)

和肝豆状核变性等少见病因，观患者具体情况选择排查。胆汁

淤积通常以ALP/GGT升高为主要表现，可造成胆汁淤积的其且学见病因：胆道疾病或病变，以

及原发性胆汁性胆管炎(PBC),在疑似胆汁淤积型

DILI

前考刚诊断时需常规排除；胆总管结石、PSC

或胰胆管恶性肿瘤等，视患者县体情况选择排真-4更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公入号“放瘤班”。抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗【注释】指南解读49影像学检查[35]超声所有疑似DILI思可的常规检查CT/MRI或超声内镜疑似抗肿瘤药物-DILI患者建议增强CT/MRI检查，超声内镜视情况而定MRCP/ERCP视情况而定，如需排除胆总管结石、原发性硬化性胆管炎(PSC)和胰H管总性肿瘤等组织学检查f1,35]肝活组织检查(下称“肝活检”)符合肝活检指征者a,有助于鉴别诊断并评估组织学损伤的范围和严重程度等评估和监测肝损伤的实验室检查

11肝脏生物化学检查至少包括ALT、AST、ALP、GGT.13il、DBil、白蛋白6.4

用于抗肿瘤药物-DILI诊断、排除肝损伤其他病因的

常用检查[1,3-5]凝血酶原时间或国际标准化比储

√

INR),损伤严重者尤应检查，有助于肝功能受损情况的评估2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断50凝血功能排除其他常见病因的评估和实验室检查甲

型

、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎抗HAV(IgM);HbsAg、抗HBc、HBV

DNA;抗HCV、HCV

RNA;抗HEV(IgM和IgG)CMV、HSV、EBV感染抗CMV(IgM和IgG);抗HSV(IgM和IqC);抗EBV(IgM和IgG)自身免疫性肝炎ANA和ASMA等，IgG、IgM、IgA原发性胆汁性胆管炎AMA、AMA-M2,IgG、IgM、Ig酒精性肝病饮酒史、AST/ALT、GGT、MCV非酒精性脂肪性肝病超声缺氧/缺血性肝病病史：急性或慢性充性性心力衰竭、低血压、缺氧和肝静脉阻塞；超声或MRI胆道疾病超声或MRI、ERCP(视情况而定)威尔逊病铜蓝蛋白血色素沉着症铁蛋((转铁蛋白饱和度注：HAV.甲型肝炎病毒；IgM.免质球蛋白M;HBsAg.乙型肝炎表面抗原；抗-HBc.乙型肝炎核心抗体；HBV.

乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒；HEV.戊型肝炎病毒；IgG.免疫球蛋白G;CMV.

巨细胞病毒；HSV.单纯疱疹病毒；

EBV.EB病毒；ANA.抗核抗体；ASMA.抗平滑肌抗体；AMA.抗线粒体抗体；GGT.γ-谷氨酰转移酶；MCV.平均

红细胞容积；MRI.磁共振成像；ERCP.内镜下逆行胰胆管造影术；DILI.药物性肝损伤。C12024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读用于抗肿瘤药物-DILI

诊断、排除肝损伤其他病因的常用检查(续

)抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断【注释】a下述情况建议肝活检，并请肝病专科会诊/协助诊治¹:①其他竞争性病因无法排除，尤其是AIH仍无法排除；②停用可疑药物后肝酶仍持续升高，或ALT在30~60天、ALP

在180天内，未下降>50%者；③持续肝酶升高超过180天者；④伴随基础肝病，病因无法甄别者；⑤器官移

植后出现的肝损伤；⑥疑似ICIs肝毒性但无法确定。[1,3-4,6]a6.5

因果关系评估|级推荐级推禄用级推荐RUCAM量表b专家意见C2024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断52【注释】a疑似抗肿瘤药物-DILI患者在排除了肝损伤的其他病因和其他药物导致的肝损伤后，应综合所有

已获得的病史和实验室检查等信息，进行因果关系评估。因果关系评估是界定肝损伤是否由药

物引起，建立DILI诊断的关键和必要步骤。根据“中国指南”,目前可用于临床实践的因果关

系评估方法包括RUCAM因果关系评估量表和专家意见1。b

RUCAM因果关系评估量表是经典的DILI因果关系评估方法，向对疑似患者提供系统性、框

架性评估指导意见，可作为临床实践中因果关系评估的正及方法。然而，该量表存在缺陷，机械应用可能会造成误诊或漏诊，尤其是在TCM/HBS

LJI1、多种可疑药物导致的DILI、伴

随

基础肝病的DILI

等临床场景中，此时，应结合其他工具如专家意见进行综合评估[1,34]。完整

RUCAM量表见附录4。c

专家意见是重要的DILI因果关系评估方法之一，被认为是“金标准”。对疑似DILI的个体患者，

专家意见是在综合考虑所有目前已知的棍天信息后做出的专业判断，其优势是可进行更细致、

深入的鉴别诊断，有助于考虑不同的或少见的DILI特殊表型。专家意见的因果关系评估标准可

参照下述标准：明确，可能性>43%;极可能，可能性为75%~95%;很可能，可能性为50%~

74%;可能，可能性为25%%,不太可能，可能性<25%[1.6]更多肿瘤相关资料、指南、专家共识，请关注微信公众号“放瘤班”。532024CSCO

抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断分级分级标准1级(轻度肝损伤)ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TPjl-2×ULN2级(中度肝损伤)ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN旦TBil≥2×ULN,或有症状性肝炎3级(重度肝损伤)ALT≥5×ULN或ALP≥2×UN4IBil≥2×ULN,或有症状性肝炎并达到下述任何1项：·INR≥1.5●腹水和/或肝性脑病，病程<26周，且无肝硬化·DILI导致的其他琴官功能衰竭4级(致命)因DILI死亡或需接受肝移植才能存活注

：ALF.急性肝衰竭。【注释】a在抗肿瘤药物-DILI

的严重程度分级标准中，通常是按照抗肿瘤药物临床试验中的常见不良事件术语评定标准(CTCAE)对单个肝脏生物化学指标进行分级评估5.7,不同于上述国际通用的DILI

严重程度分级标准，因此，CTCAE

分级可能无法真正反映肝脏不良事件的临床严重程度。2024CSCO抗肿瘤药物相关肝损伤诊疗指南解读6.6

严重程度分级急

性DILI

诊断建立后，需对其严重程度进行评估，可按以下国际DILI

专家工作组标准

a。抗肿瘤药物相关肝损伤的诊断和鉴别诊断54[1]中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会，中华医学会肝病分会药物性肝病学组.中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版).中华肝脏病杂志，20E3.JJ

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drug-induced

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