内五科急性胰腺炎

内五科钟静波2012.9疾病查房------急性胰腺炎合并高血糖

1、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化、熟悉腹部体检3、能运用护理程序对该类病人进行护理4、了解胰腺的解剖特点和生理功能查房目标病史介绍患者，女性，54岁，因“腹痛一天”入院。患者一天前无明显诱因下开始出现上腹部阵发性绞痛，并向腰背部放射，疼痛难以忍受，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。我院查B超是胆囊多发结石，血淀粉酶157U/L，血常规：WBC8.5*10×9/L、N70.2%，以“胰腺炎、胆结石”收入我科。入院查体：腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛。予以禁食，奥美拉唑抑酸，生长抑素抑制胰酶分泌，头孢西丁+左氧氟沙星抗感染，胃肠减压置管，生大黄灌肠等对症治疗。患者有高血压史一年，急性胰腺炎史，曾治愈。病程2012年9月10查CT：急性水肿型胰腺炎，胆囊增大，考虑胆囊炎，少量腹水。生化全套：谷丙转氨酶117U/L，谷草转氨酶58U/L,葡萄糖9.23mmol/l,甘油三脂2.83mmol/l，血淀粉酶292U/L。患者有恶心，呕吐频繁，为胃内容物。9月13日行鼻肠管置入术，内置94cm。9月23日患者诉咽喉部疼痛难忍，予七叶皂苷注射剂消炎止痛。9月25日，患者拔鼻肠管，诉咽喉部疼痛较前好转。9月27日生化全套：葡萄弹10.12mmol/l遵医嘱予VC中加胰岛素8u。中餐后两小时血糖17.9mmol/l，予RI8u皮下注射。改半流质饮食，进食后无不适。9月30日，请内分泌科医生会诊后予甘精胰岛素8u晚皮下注射。现在请程红英老师给我们讲讲胰腺的解剖位置与生理功能胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+主要的阴离子：HCO3-、CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。A细胞产生胰高糖素B细胞最多，产生胰岛素D细胞产生抑生长激素D1细胞产生胰血管活性肠肽F细胞产生胰多肽请伟丽说说引起胰腺炎的病因有哪些？

1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症

）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）大家已了解胰腺的解剖位置和生理功能，以及病因，针对患者病情，请王群燕提出护理问题

疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关恐惧/紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等很好，下面请徐瀛回答如何减轻患者疼痛问题。

提高患者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，腹痛的性质、部位和程度。禁食水、持续胃肠减压，易减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果，合理使用止痛剂、抗胰酶药物。指导病人采取减轻疼痛的方法：

安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。请黄利芳老师讲讲胃肠减压目的和注意事项目的：禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2～3周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀注意事项：应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1～2h，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。425674zhong观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎罗杨丽请你说一下该患者使用生长抑素治疗胰腺炎有什么作用对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎症反应,下调细胞因子表达,改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩oddi括约肌的作用,是治疗SAP的重要用药该病人为何会血糖升高，请胡瑜谈谈你的看法急性胰腺炎时出现应激性高血糖主要是由于患者处于应激状态时可引起交感神经兴奋性增加，使体内促分解代谢的激素分泌增多，导致糖原分解和异生增加，糖耐量降低，出现一过性血糖升高；另一方面，当胰腺发生急性炎症时，由于胰腺组织出现微循环障碍，水肿、缺血、坏死，在一定程度上也影响了胰岛素的分泌和排泄，促使血糖升高。因此急性胰腺炎并发高血糖时，血糖水平增高，是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范围、程度以及由此导致胰腺内分泌障碍的重要指标，即病情越重，血糖水平越高，对生命体征的影响越大，患者的预后就越差。罗杨丽请你说一下该患者生长抑素的药理作用对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎症反应,下调细胞因子表达,改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩oddi括约肌的作用,是治疗SAP的重要用药罗杨丽请你说一下该患者生长抑素的药理作用对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎症反应,下调细胞因子表达,改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩oddi括约肌的作用,是治疗SAP的重要用药该患者有一鼻肠管，请卢燕谈谈你是怎样护理的其实经鼻留置鼻肠管后常伴有鼻部的疼痛，咽部的不适感，从而患者易出现焦虑、易怒、拒绝等不良心理反应，甚至会出现自行拔管等过激行为。因此，要强调心理护理，做好床边关怀和心理的安慰，在安置鼻肠管前应做好解释工作。让患者有一定的心理适应和心理准备，取得患者的信任和配合，能有效促进患者在实施过程中的主动参与，甚至协助插管。置管后，妥善固定鼻肠管，防止滑脱移位，盘绕扭曲。根据患者的鼻部情况选择合适的角度妥善固定在鼻尖或耳垂，每日更换固定点防止皮肤破损。每次鼻饲前及交班时，注意该鼻肠管外端的长度及固定，对鼻部疼痛可适当垫少许棉球并在鼻周涂些润滑油以减少摩擦，每日清洁鼻腔结痂及分泌物，每日口腔护理2次。肠内营养期间的护理每次输注前后均以生理盐水20ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，胃肠内营养支持过程中出现的并发症为腹胀、腹泻和反流，主要的原因是不当的营养液温度与输注速度，控制营养液温度和调节输注速度后即可缓解，营养液温度以37℃~40℃为宜。童勤请问你有什么补充吗？肠内营养宜先用生理盐水或葡萄糖，如无明显的不良反应，则输注营养液，最好采用输液泵控制速度，由慢到快，逐渐增加肠内营养的量，一般初始速度为20～30ml/h，逐渐增加到最大速度可为100～125ml/h。每次鼻饲前应回抽鼻肠管，如鼻肠管内回抽物大于100ml时，应停止或减慢速度。鼻饲时应以坐位为佳，或抬高床头30°～40°，持续至鼻饲后1h。观察患者应用肠内营养后营养状况改善情况，正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、肤粘膜弹性及尿量的变化，测患者体重、电解质、蛋白总量及血尿淀粉酶的变化，以便及时调整营养液的成分和量。武玉香你还有补充吗？其实腹泻、恶心、呕吐是肠内营养的常见并发症，在实施场内营养时，严格操作，控制好温度、速度、浓度，可以减少腹泻的发生率。滴注时取半卧位，以防止病人误吸，如出现误吸应立即采取措施：①立即停止输入，吸尽为内容物；②行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体；③鼓励并帮助病人咳出误吸液体；④静脉输液支持，输入白蛋白以减轻肺水肿；⑤血气分析异常时行人工机械通气；⑥应用抗生素防治肺部感染。下面请徐光萍老师讲讲腹部体检的方法腹部体检有四个方面：视、触、叩、听首先我们讲讲腹部视诊：外形:极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。（二）腹部触诊：1.压痛及反跳痛、腹壁紧张度腹肌紧张：当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而阻力增大，有抵抗感，称腹肌紧张。板状腹：急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。压痛及反跳痛：反跳痛是壁层腹膜已有炎症累及的征象。压痛及反跳痛、腹肌紧张时腹膜炎症病变的三大体征称腹膜刺激征。2.腹部包块腹部触及肿块时，应注意其位置、大小、形态、硬度、有无压痛与搏动、能否移动以及与周围器官和腹壁的关系等。3.肝脏触诊右锁骨中线肋缘下1cm以内，在剑突下3cm以内可触及肝下缘，其质地柔软，表面光滑，边缘规则，无压痛，无搏动。4.脾脏触诊正常脾脏不能触及。脾脏肿大的程度分：轻度肿大（深吸气时，脾下缘在左侧肋下不超过3cm）；中度肿大（脾下缘在肋缘下3cm至脐水平线）；高度肿大（脾下缘超过脐水平线下）。（三）腹部叩诊1.正常腹部叩诊音呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。2.移动性浊音当腹腔内含有一定量液体（游离腹水超过1000m1）时，可随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。（四）腹部听诊1.肠鸣音正常人的肠鸣音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，见于急性肠炎；如持续3～5min以上才听到1次或听不到肠鸣音，称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。2.胃振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8h以上，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等。

柴胡疏肝散应用新进展；黄磊、闰俊(中国医科大学94期2班，沈阳11000I)中国实用乡村医生杂志；2012,19（5）新进展新进展柴胡疏肝散具有健脾和胃、理气活血等功效。刘健冬笋研究发现，