外科临床液体与容量管理

外科临床容量管理赵艳梅液体治疗的目的容量管理存在的问题容量管理的原则需要探讨的问题主要涉及内容补充有效循环血容量确保血流动力学平稳,快速重建,改善微循环，防止组织缺和器官衰竭提高胶体渗透压，减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）液体治疗目的液体治疗原则提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿兼顾：酸碱平衡调节晶体：糖、盐、林格氏液胶体：血制品、白蛋白、代血浆制品电解质液体治疗的多样性晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、电解质溶液天然胶体：成份血、人体白蛋白人工胶体：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉能量药物：葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸液体治疗的常用制剂常用液体基本病理生理－体液分布1.

水：各间隙自由进出2.电解质溶液：血管内外自由出入不能在细胞内、外自由交流3.胶体：大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1510.5血浆（PV）53.5血容量（BV）75病人体重70kg，失血800ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？不同制剂的扩容效果RL液只在细胞外液自由出入输注RL液后均匀分布在细胞外液ECF:80%20%RL液用乳酸－林格液（RL）补充优点：1.补充电解质2.补充功能性细胞外液3.增加肾小球滤过率4.价廉

用乳酸－林格液的特点存在问题：1.维持有效循环量－时效短2.液体回吸收－可能致容量过多组织间液血浆细胞内液用5%GS补充葡萄糖液注入血管内葡萄糖参与新陈代谢只剩下自由水的成分自由水进入血管内按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配最终达到一个新的平衡。晶体液积蓄在组织间隙术后第三天：积蓄在组织间隙的液体返回血管内，尿量增加如果病人的心、肾功能不良高血容量可能导致心衰、肺水肿采用晶体液作容量补充左图为大量输注晶体液导致肺水肿（

），

右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）。

大量输注晶体液导致组织水肿

白蛋白羟乙基淀粉明胶细胞内液组织间液血浆采用胶体液作容量补充为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量：5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L胶体液需要输注0.5L以晶体液补充－用量大，可能致组织水肿以胶体补充－用量最小，扩容的效果好例证结论临床液体治疗应基于病人的特殊需要增加血容量为当务之急时，首选胶体液需要纠正血管外液体失衡时，则需要晶体液液体治疗的基本概念高龄或低龄急症（休克或感染）合并心血管、肺等脏器并发症大手术多手术时间长外科患者特点术后病人需要

液体治疗容量补充医生开什么就补什么按部就班的补多种液体随意补缺乏个体化、针对性液体治疗的背景补什么？补多少？如何补？面临特殊情况怎么办？液体治疗面临的问题抗生素tid解痉平喘化痰bid护肝、护胃、护肾止血、止痛药补充电解质、能量、维生素等种类多—如何补？（一）晶体液胶体：代血浆、血制品、白蛋白营养液（脂肪乳、氨基酸）特殊（微量泵）种类多—如何补？（一）

葡萄糖

代谢更符合生理减少肝脏脂肪浸润减少呼吸应激减少代谢应激防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳营养不良双能源(葡萄糖+脂肪乳)系统营养液—如何补？（一）氨基酸不能单独输注单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害营养液—如何补？（二）病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症营养支持的问题快速输液通路:中心静脉通路:中心静脉导管外周静脉通路:2条以上液体排出通路:导尿管和胃肠减压管建立液体管理通路生命体征监测血流动力学监测：CVP、MAP尿量监测特殊监测(电解质、凝血功能)皮肤末梢血气分析等内环境监测液体多or少—如何观察？（一）CVPBP原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功不全或强心药，纠酸血容量相对过多舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于5∼10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29∼0.49kpa(3∼5cmH2O)，则提示心功能不全。意识？呼吸道？皮肤、黏膜弹性？心、肺功能？心律失常？肝、肾功能？尿量？水、电解质紊乱？全面评估患者失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可延迟复苏原则：休克时如何补液（二）未控制出血情况下，升压会使痉挛的血管扩张，加重出血补液可稀释或分解凝血因子，加重出血升压后会破坏或移动赖以止血的凝血块晶体液不适宜扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。有效循环血容量不足与肺水肿同时存在监测和药物调控的基础上是可以的伴有肺间质水肿？（三）如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无