误吸的预防与对策

进食这样的场景熟悉吗?

第一反应会怎么做？前言文献表明：由口腔内容物或胃、食管返流误吸所致吸入性肺炎病死率为40%~60%[1]高龄患者已经成为误吸的高发人群，其中食物误吸发生率26.4%~41.67%[2-3]有吞咽障碍的脑卒中患者43%~54%出现误吸[4]误吸是脑卒中患者吞咽障碍最严重、最危险的症状，误吸可以导致吸入性肺炎、急性气道阻塞出现窒息，或因进食不足出现营养不良、脱水、水电解质紊乱，严重时可直接导致死亡[5]误吸的预防与对策神内三区郑秀2024/6/21定义：指进食（或非进食）时，有数量不一样的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道，可引起呛咳、肺部感染、窒息甚至死亡。YourTextHereYourTextHereYourTextHere误吸分类危险因素不同进食状态下误吸的干预应急处理分类根据吸入量：微量（<1ml,症状：很少）；大量

根据症状：显性误吸；隐性误吸隐性误吸：当食物经喉部进入呼吸道，而不伴有咳嗽等症状，又称沉默性误吸，直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起家属及医护人员的注意。原因是吞咽、咳嗽反射减弱，以及脑血管和其他中枢神经系统疾病显性误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流,突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变。呼吸困难是其首发和突出表现。有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝咳嗽？危险因素1.年龄因素：老年人食管三狭窄消失、会厌功能不全、咳嗽反射减退2.疾病因素：颅脑疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌部位损伤、呼吸道慢性感染、昏迷或意识障碍、全身麻醉等3.药物因素：茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺等及大量镇静药物的应用4.气管切开与机械通气5.体位与活动6.胃管因素7.陪护人员对误吸的认知干预预防：评估与判断人群评估目的疑有吞咽障碍反复唾液吞咽测试判断吞咽反射诱发功能反复唾液吞咽测试阳性改良洼田饮水试验是否存在吞咽障碍及其程度改良洼田饮水试验评定吞咽障碍为Ⅳ级摄食评估判断吞咽功能障碍的程度其他试验：洼田饮水试验，标准吞咽功能评估（SSA)，“AnyTwo”试验V-VST测试(饮水/摄食）★动态评估体位干预经口进食:床上靠近90°坐位：头、颈部前屈，床头摇高尽可能靠近90°，偏瘫侧肩部垫枕，手抬高放于桌上。坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲90°，躯干挺直，双上肢自然放于桌面。鼻饲:

最好是坐位，床头摇高30°以上的半卧位次之。★注意：卧床病人真正意义的骶尾部支点★能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。√×√角度判断：量角器？电动遥控床？视角判断？三.活动干预进食环境：不宜喧哗，分散注意力不宜观看电视及说话进食前：鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时吸取气道痰液及口腔分泌物进食后：避免吸痰、拍背、排痰训练避免跳跃等剧烈运动进食后摇高床头的时间越长，其发生误吸的风险会越低[6]食物干预食物的要求◆密度均匀。◆避免过于发粘的食物，如软面包、糯米团等。◆避免不易松散、稠厚食物，如米糊加肉汁、鱼丸等。◆避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免窒息。

★稠厚较稀薄安全，根据测试选择合适的食物餐具的选择：匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约5～10ml。碗：边缘倾斜，加防滑垫。★饮水时要用小勺,避免使用吸管或大口饮水食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。一口量：根据测试选择合适的食物（5ml/10ml/20ml)速度：进食速度不宜过快,每进食一口要让病人细嚼慢咽,前一口吞咽完成后再进食下一口。★进食30min后避免大量饮水、饮用碳酸饮料★根据评估情况请营养科会诊，制定营养套餐，打成糊状？胃管的护理要点管径.材质的选择留置的长度检查在胃内的方法材质优缺点硅胶质量轻/无异味/透明便于观察引流液。价格低复尔凯软/细/耐腐蚀，有导丝导引及管口塞，引导钢丝头端呈光滑球形，易通过鼻腔进入胃内,留置时间长达42天，能减轻重复插管给患者带来痛苦预防误吸型胃管前端外壁设有2个低压套囊，并连接2根带有充气活塞的充气套囊，封堵胃管外壁与食管内壁之间的空隙，防止产生误吸，用于急诊饱胃（餐后2h)全麻患者基础护理学：一般成人插入长度:45-55cm研究表明，插管长度较原来延长10cm可增加病人的耐受性，降低误吸的发生率[7]传统方法:回抽，气过水声，胃管末端置于盛水的治疗碗内无气泡逸出生化测量法：PH≤5.5；触诊法；X线摄片：金标准鼻饲液的护理要点鼻饲液的选择及量鼻饲液的温度：37-39℃，鼻饲的速度：第一天20ml/h，每天20ml递增是否使用自调温输液加热器？胃潴留的处理

一般根据胃残留量的多少把胃排空延迟分为轻度（151～250ml／6h）、中度（251～350ml／6h）、重度（＞350ml／6h）三级。在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出4～6ｈ前的食物，或空腹８ｈ以上，胃内残留食物仍＞200ml者，均提示出现了胃潴留[8]。根据中国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版），认为神经疾病鼻饲患者验证胃潴留抽吸时＞100ml即为胃肠动力不全导致的胃潴留。另外有学者指出，在Ｘ线下显示钡剂在4h后存留50％，或6h后未排空，也可提示出现胃潴留[9]。如何判断抽吸频率多数人凭各自的经验和想法，一般为每4～6小时2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每４～５小时监测一次胃残余量直到量稳定在50ml以下。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）认为，应每４小时抽吸１次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。该如何处理Kattelmann等[10]研究表明:250ml为胃潴留的阈值，为了更好地补充营养，如果需要停止或暂停鼻饲营养，必须连续２次及以上测得胃潴留量在250ml或以上。患者出现反流、恶心、误吸等症状，或者发现抽吸量超过500ml时，才应该停止鼻饲，重新评估患者，如果抽出来200～500ml，应该用判定数法进行仔细的床边评估，再决定是减慢喂养速度或者应用促胃动力药还是需要停止鼻饲[11]行为干预识别误吸发生的主要症状和体征认识误吸危险性根据患者实际情况提出相应的预防方法指导误吸时的紧急处理刘玉春等[12]在对陪护人员在误吸认知的调查中发现，有14.76%陪护人员缺乏对误吸的认识；有42.95%陪护人员没有意识到误吸的危险性，认为进食时发生呛咳在所难免。老年人误吸与年龄及疾病有关，同时与照顾者的身份/经验/文化及照顾者的经历有关[13]1.引起重视2.在护理过程中注意与陪护人员的有效沟通3.对家属及陪护进行误吸相关健康教育应急处理应急处理卧式海氏法参考文献：[1]刘丽萍，庞彦梅.老年患者鼻饲方法的改进[J].护理学杂志，2003,18（5):356-357.[2]林可可，赵静.住院老年患者安全行为调查分析[J].护理学杂志，2011,26（8）:11-13.[3]黄磊花，顾安娜.糊状食物在预防无自理能力老年人食物误吸中的应用[J].中华现代护理杂志，2013,19(35）：4336-4338.[4]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007:64.[5]胡晓梅.脑卒中患者误吸风险评估的研究进展[J].当代护士，2015，6：19[6]毛幼琴，沈梅芬，老年病人住院期间误吸原因分析与对策[J].全科护理，2009,12(6):3359-3360.[7]张玉香，张玉榕，曾建华.急性脑卒中合并吞咽困难患者留置胃管长度的临床研究[J].中华现代护理杂志，2011，17(12):1372[8］刘晓岗．胃潴留的临床表现及诊断处理思路［Ｊ］．中国全科医学，2012，15（6）：43－45．[9］朱惠莉，周伊南，符礼刚．老年人肺部感染合并胃潴留的临床分析［Ｊ］．老年医学与保健，2006，12（3）：156－159[10]KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnutritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients[J].JAmDietAssoc,2006,106(8):1226-1241[11]吴海福，童赛雄，凌跃新