泌尿外科课件(尿道损伤)

泌尿外科学

(urology)

上饶县人民医院泌尿外科

泌尿系损伤

(urinarysystemtrauma)

概述概述

泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤；血流供给丰富、易于出血；

多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，应及时引流出血、尿外渗。病理表现:出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。

★掌握:

肾损伤、尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。☆熟悉:

输尿管损伤和膀胱损伤的病理、临床表现、诊断和治疗。教学内容：肾损伤、尿道损伤、膀胱损伤的病因、病理、临床表现、诊断及治疗。自学内容：输尿管损伤的临床表现及治疗原则。目的要求第一节肾损伤(injuryofkidney)由于特殊的解剖位置，肾脏不易受损。第一节肾损伤(injuryofkidney)肾脏质地脆、包膜薄，周围有骨质结构——肾脏损伤的解剖学基础。近年来肾脏损伤发生率在上升，其原因有交通事故、生产安全事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。病因

㈠开放性损伤（穿透伤）：因弹片、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其它组织器官损伤，损伤复杂而严重。(二)闭合性损伤（钝性伤）：

1.

直接暴力：

直接打击腰（60%）、腹部（10－20%），T12－L3椎体、横突、10~12肋骨骨折要考虑肾损伤可能。

减速伤或挤压伤：肾脏撞击到肋骨、脊椎。

运动性血尿：身体突然旋转或强烈肌肉收缩，以镜下血尿为主。

2.

间接暴力：减速伤：高处坠落等。（三）自发性肾破裂：肾积水、肿瘤、囊性病变、结核等。（四）医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿外科操作时可能发生肾脏损伤。病理临床上以闭合性损伤最为常见，根据损伤的程度分为以下四种病理类型。1.肾挫伤

损伤仅局限于肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整，可表现为肾瘀斑和（或）包膜下血肿，损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。2.肾部分裂伤

根据裂口方向可有不同的表现。肾挫伤肾部分裂伤3.肾全层裂伤

肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤

较少见，可引起大出血、休克，往往来不及诊治而死亡。肾全层裂伤肾蒂损伤肾脏损伤的病理类型肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤临床表现

1.休克

严重的肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他脏器损伤时，由于创伤和失血常发生休克，严重时可危及生命。2.血尿

肾损伤患者大多有血尿，但在肾蒂血管断裂、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞时，可能只有轻微血尿或无血尿——☆血尿与损伤程度不成比例！

3.疼痛

肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

4.腰腹部肿块

血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，并有明显触痛和肌强直。

5.发热

由于血肿、尿外渗易继发感染，导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。诊断

1.病史及体格检查有明确的外伤史及相应症状、体征者，应注意肾损伤的可能。

2.化验

尿液化验：可见较多的红细胞；

血液化验：血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血；血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。

3.影像学检查根据病情轻重，除需紧急手术者外，选择性的应用以下检查：

⑴B超：为无创检查，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，在病情危重时更有实用意义，并有助于了解对侧肾情况。

⑵

CT：为诊断肾损伤首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿的范围，增强扫描可显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内脏器的关系。

⑶

X线检查：①腹部平片（KUB——kidneys，ureters，and

bladder）；②静脉尿路造影（IVU）或称排泄性尿路造影(excretory-urography)。③逆行肾盂造影：容易招致逆行感染，不宜用于肾脏损伤的诊断。④肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的程度和部位，尤其是伤侧肾未显影者，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。治疗

肾损伤治疗方法的选择取决于肾脏损伤的程度。包括紧急治疗、保守治疗和手术治疗。

1.紧急治疗

有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，严密观察生命体征的变化，快速建立输液通道，进行输血、复苏，同时迅速明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。

2.保守治疗绝大多数肾损伤病人都可以通过保守治疗达到治愈目的。⑴※

绝对卧床休息2~4周。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动和竞技运动。⑵密切观察：⑶及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。

⑷应用广谱抗生素预防感染。

⑸

使用止痛、镇静剂和止血药物。3.

手术治疗手术适应症：⑴开放性肾损伤；⑵肾蒂损伤；⑶经检查证实为肾全层裂伤或肾粉碎伤；⑷疑有腹腔内脏器损伤；⑸经积极抗休克治疗无好转者；⑹保守治疗期间血尿进行性加重、血红蛋白和血细胞比容持续降低者；⑺腰腹部肿块进行性增大者。手术方法肾周引流肾修补术肾部分切除肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术肾动脉栓塞术

并发症早期：继发性出血，肾周感染和尿瘘。晚期：肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。

第二节膀胱损伤(Bladder

Injury)

病因及分类：

1、开放性损伤

2、闭合性损伤

3、医源性损伤

4、自发性破裂病理类型

1.膀胱挫伤（contusionofbladder）：仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。2.膀胱破裂（vesicalrupture/bladderrupture）：

a、腹膜内型

b、腹膜外型

腹膜内、外型膀胱破裂尿外渗范围（示意图）膀胱破口腹膜膀胱破口腹膜临床表现

膀胱壁轻度挫伤可仅有下腹部疼痛，少量终末血尿。膀胱破裂时症状明显，可有以下表现：

1.休克；

2.腹痛；

3.血尿和排尿困难；

4.尿瘘。诊断1.病史与体检2.导尿试验:

简便、有效3.X线检查

：

a、KUB

b、膀胱造影(cystography)——可确诊。腹膜内型膀胱破裂（造影所见）腹膜外型膀胱破裂（造影所见）治疗

1.紧急处理

抗休克治疗，如:输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。2.保守治疗

①适应症：膀胱挫伤或造影时仅见少量尿外渗，症状较轻者。

②方法：持续导尿引流7~10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染。3.手术治疗

①适应症：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者。②手术原则：

a，完全的尿流改道；

b，膀胱周围及其他尿外渗部位的充分引流；

c，修补膀胱破口。第三节尿道损伤(UrethralInjuries)[应用解剖]尿道损伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和悬垂部，后尿道包括膜部和前列腺部。其中球部和膜部损伤最为多见。尿生殖膈前列腺球部尿道病因及分类

1.开放性损伤

枪弹伤、锐器刺伤等，常伴有阴茎、阴囊和会阴部贯通伤。2.闭合性损伤

a、尿道外暴力：

★骑跨伤—

前尿道损伤★骨盆骨折—后尿道损伤

b、尿道内暴力：

如膀胱镜检查等。

c、非暴力性损伤：

如化学药物烧伤等。骨盆骨折——尿道膜部损伤骑跨伤——尿道球部损伤病理一、病理分型

1.尿道挫伤:尿道粘膜损伤，局部水肿、出血。愈合后一般不会形成严重尿道狭窄。

2.尿道破裂（不全断裂）:尿道内腔与周围相通，出现血肿与尿外渗，但尿道连续性尚存。愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

3.尿道断裂:尿道完全离断，断端往往分离、移位，缺损处被血肿或损伤组织堵塞，出现尿外渗和尿潴留。二、病理分期

1.损伤期：指伤后72小时之内，主要表现为出血、水肿。

2.炎症期：指72小时以上，局部充血、水肿明显，有多量的渗出液或脓液。此期一般持续2~3周。3.狭窄期：局部炎症消退，纤维组织增生、瘢痕收缩，引起尿道狭窄。一般3—6月瘢痕稳定。

尿道损伤的临床表现前、后尿道损伤的临床表现对比

前尿道损伤后尿道损伤

1.休克轻或无多见

2.疼痛受损处疼痛下腹痛并有肌紧张

3.尿道口滴血常见不常见

4.排尿困难有有

5.血肿会阴浅袋膀胱、前列腺周围

6.尿外渗范围

会阴浅袋膀胱、前列腺周围尿道球部损伤尿外渗范围尿道膜部创伤尿外渗范围诊断

1.病史与体检

有会阴部骑跨伤或骨盆骨折的病史，伤后排尿困难，或有其它典型临床表现者，应考虑尿道损伤。若为后尿道损伤，作直肠指检可触及直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。并可提示有无合并直肠损伤。肛指检查前列腺浮动

2.导尿：可以检查尿道是否连续、完整。一旦插入，应留置1周以上；如一次插入困难，应避免反复试插，以免加重创伤和导致感染。

3.X线检查

：a、骨盆平片——了解骨盆骨折情况b、尿道造影——了解尿外渗情况治疗1.紧急处理

⑴.球部尿道损伤若出血严重应立即压迫会阴部止血，并采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。

⑵.骨盆骨折合并后尿道损伤的病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留患者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。

2.尿道挫伤及轻度裂伤：因症状较轻，尿道连续性存在，可自愈。但需使用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。

3.对严重尿道裂伤及尿道断裂导尿管不能插入者，应施行手术治疗。手术方式的选择应根据病情及伤后时间综合考虑：

⑴前尿道损伤

①经会阴尿道修补术；

②经会阴尿道端端吻合术；

③单纯膀胱造瘘+尿外渗引流术。

⑵后尿道损伤

①单纯膀胱造瘘+尿外渗引流术；

②尿道会师复位术。

尿道会师术

4.

并发症的处理：主要是针对尿道狭窄的预防和治疗：早期可行尿道扩张;对后期出现的严重尿道狭窄或闭锁则需待受伤3月后施行手术治疗。手术方式：⑴

腔内尿