微创颅内血肿清除术课件

欢迎指导微创颅内血肿清除术-(1)

颅内血肿微创清除技术

的临床应用

吴睿微创颅内血肿清除术-(1)

一、颅内血肿治疗方法的演变与发展

颅内血肿根据出血性质、出血部位、出血量，一般采用非手术方法治疗和手术治疗。微创颅内血肿清除术-(1)1、非手术方法治疗：即内科保守治疗，其目的在于保护血肿周围脑组织，预防和治疗脑水肿和颅内高压，防止再出血，及时发现和处理并发症。保守治疗仅对出血量少的轻度患者有效。微创颅内血肿清除术-(1)2、手术治疗：针对出血量多的危重患者,及时清除压迫，可使相当一部分患者获得挽救。微创颅内血肿清除术-(1)3、治疗方法的演变：1903年Cushing最早对1例43岁，女性，“高血压性脑出血”开展手术治疗，术后3天死于肺炎。不久，Russel对1例54岁女性实施开颅清除血肿。术后9个月症状改善，成为世界上首例手术成功的病例。二十世纪50年代，脑血管造影应用于临床，各国开展的手术治疗，死亡率在32%－65%，手术治疗争议较大。微创颅内血肿清除术-(1)

以上所采用的开颅清除血肿的方法，一般是在颞部行大骨瓣开颅，经颞上、中回前部交界处进入血肿腔清除血肿，必要时加去骨瓣减压术。优点：能较彻底清除血肿。缺点：创伤大，年老体弱难以耐受，并发症重。微创颅内血肿清除术-(1)

二十世纪70年代，CT问世，脑出血的诊断更为直观，传统手术方法改进为“小骨窗清除颅内血肿”。优点：骨窗小，仅3.0×3.0cm2可抽吸血肿，并能在显微镜下止血。缺点：仅适用于出血量＜40ml的壳核或皮质下出血。微创颅内血肿清除术-(1)

临床与辅助科室密不可分，临床治疗方法的演变与发展，离不开检查技术的进步与支持。同时，新药的应用也使临床医生更好地挽救患者，提高了生存率。微创颅内血肿清除术-(1)80年代后，我国一些单位开展了单纯钻孔、锥颅抽吸血肿的方法。以大连医科大学陈牺光教授为代表，开展了微创治疗脑出血的革命。当时，陈牺光教授采用手锥锥颅，负压吸引凝血块方法，使颅内血肿排出体外，提高了一定生存率。优点：创伤小，直径约4-5mm，适应症广，老年可耐受。缺点：手锥锥颅困难，负压吸引再出血发生率高，损伤脑组织，后遗症大，有时器械故障。微创颅内血肿清除术-(1)94年，北京朝阳医院贾保祥教授完成了“颅内血肿微创清除技术”的研究。于1997年5月在全国推广，2000年被卫生部定为“十年百项”计划项目，得到了全国认可。该技术使用特制穿刺针具，直径3.0mm，具有正压粉碎技术，结合血肿液化技术，使血肿排出体外。优点：创伤小、操作简便、适应症广、生存率高。缺点：不能直视。微创颅内血肿清除术-(1)

二十世纪未，神经内镜技术、卫星导航技术在北京、上海、广州少数大医院开展，但因其设备昂贵、费用高，临床推广应用困难。微创颅内血肿清除术-(1)二、颅内血肿微创清除

技术特点：

1、硬通道技术：颅内血肿微创清除技术使用的YL－1型穿刺针为专利器械，针钻一体，密封性好，其颅骨自锁固定技术能在1－2分钟内快速进入血肿。安全、损伤小（外径仅3mm），针具能牢固固定在血肿中心，或所需部位，直至血肿清除。避免反复进出血肿引起的损伤。微创颅内血肿清除术-(1)颅内血肿清除工作原理图“YL---1型”微创颅内血肿清除术-(1)2、与血肿穿刺针配套使用的球形血肿粉碎器，用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液化剂全方位地喷射到血肿各部位，溶解粉碎血块，清除血肿的效率及安全性高于机械碎吸方法。微创颅内血肿清除术-(1)血肿粉碎针喷射立体空间展示微创颅内血肿清除术-(1)3、血肿液化剂：高效安全的血肿液化剂，可将凝血块液化成颗粒悬液，从穿刺针引流出颅外，对血肿周围的神经组织损伤较小。微创颅内血肿清除术-(1)其突出优点：1、操作简便：在床边即可进行，穿刺针在电钻带动下1-2分钟，即可进入血肿。而开颅需全麻，手术时间长。2、创伤小：直径仅3mm，对脑组织损害小,而开颅在手术过程中增加了对脑的损伤。3、成活率高：2000.7全国24个省、144家医院共做4912例，总病死率为12.83%，总致残率22.5%。对高血压性脑出血来说，开颅病死率达40-60%。但开颅对硬膜下，硬膜外血肿有明确疗效。微创颅内血肿清除术-(1)4、适应证广：微创除多脏器功能衰竭、脑干衰竭外，均可实施，广州177医院做97岁，30天婴儿均成功。5、费用低：2000.7全国24省、144家医院统计结果：微创一次费用3500元左右。其它6800元左右。6、安全快捷：微创，因此对脑组织损作小，避免了开颅创伤大的危险，其次应用冲洗，液化，引流，不易造成再出血，加重病情，手术非常安全。手术时间仅需20-40分钟即可完成。

微创颅内血肿清除术-(1)缺点：

1、不是直视手术

2、血肿清除欠完全。应用范围：高血压性脑出血、外伤性颅内血肿（硬外、硬下）、脑室、小脑、丘脑出血等。微创颅内血肿清除术-(1)三、颅内血肿微创清除技术的临床应用。1、治疗原则：2、急诊处理要点：3、适应证：4、禁忌证：5、手术时机：6、术前准备：7、手术方案选择：8、手术操作方法9、常见血肿治疗要点10、术后处理：11、再出血处理：12、预后分析：微创颅内血肿清除术-(1)1、治疗原则：①注意保持颅内压平稳过度，禁忌忽高忽低。②调控血压至适当水平，避免影响脑血流灌注。③维持体内环境恒定：K＋、Na+,血糖、补液、24h尿量。④严格无菌操作原则。微创颅内血肿清除术-(1)2、急诊处理要点：①一般紧急治疗；1）迅速建立静脉通道2）暂禁食水3）保留尿管通畅4）保持呼吸道通畅，吸氧，清除气道异物，必要时气管插管或切开。5）纠正心功能，改善心肌缺血、缺氧。6）控制高温。微创颅内血肿清除术-(1)②维持生命体征稳定：监护患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、体温、尿量，及时发现异常变化，尽早处理。③维持水、电解质平衡：液体平衡：尿量＋500ml，体温升1℃+300ml,电解质、酸碱平衡失调，及时纠正。微创颅内血肿清除术-(1)④脱水剂使用：指征：病情严重或有一侧瞳孔散大。首次清除血肿不满意颅内压过高或CT示脑水肿明显

CT示中线移位，环池结构不清方法：20%甘露醇液125m，Bid、ivgtt,或与速尿（甘油果糖）交替使用，5-7d,建议：除占位效应明显，病情危重外，6h内，酌情慎用高渗脱水剂，以减少继续出血的危险。微创颅内血肿清除术-(1)⑤具有手术指征的颅内血肿，一但决定手术，应在最佳时间内进行。对将要出现，或已出现脑疝的患者，应尽快实施手术。微创颅内血肿清除术-(1)3、适应证：①高血压性脑出血：1）脑叶出血≥30ml2）基底节区出血≥30ml3）丘脑出血≥10ml4）小脑出血≥10ml5)脑室铸型出血，阻塞性脑积水6）出血量未达手术指征，但有严重神经功能障碍。微创颅内血肿清除术-(1)②外伤性颅内血肿：1）急性硬膜外，硬膜下血肿，幕上≥30ml,幕下≥10ml2）亚急性、慢性硬膜下血肿。3）颅脑损伤并发脑室出血，阻塞性脑积水。微创颅内血肿清除术-(1)③其它类型的颅内血肿：1）新生儿自发性颅内血肿2）溶栓、抗凝治疗后的颅内出血3）Moyamoya病或不明原因的颅内血肿。④特殊：开颅手术前赢得时机的一种措施

微创颅内血肿清除术-(1)4、禁忌证：①脑干功能衰竭②凝血机制障碍，有严重的出血倾向，血友病③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血。微创颅内血肿清除术-(1)5、手术时机：①自发性脑出血：1）病情进展快，CT复查血肿明显增大，有脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。2）病情稳定，建议在发病6h左右进行。3）部分内科保守治疗后，仍昏迷嗜睡，CT示有占位效应，中线移位，可手术清除。微创颅内血肿清除术-(1)②外伤性颅内血肿：1）急性硬膜外、硬膜下血肿，原则上尽早手术。2）亚急性、慢性硬膜下血肿，可择期手术。3）脑挫裂伤，脑肿胀严重的颅内血肿，应开颅手术。微创颅内血肿清除术-(1)6术前准备：①术前检查1）实验室检查：血、尿常规，血糖、凝血四项。2）其他检查，选做ECG、CT、血生化、肝、肾功能。②术前药物疼痛---杜冷丁烦燥――安定③剃头备皮：④签手术同意书微创颅内血肿清除术-(1)⑤药品、器械准备1）消毒—碘伏、酒精镇静剂—安定、氯丙唪、异丙嗪止痛剂――杜冷丁止吐剂――胃复安局麻药――2%利多卡因血肿冲洗、液化剂――0.9%NS，尿激酶、肝素、透明质酸酶。止血剂――立止血，肾上腺素、地塞米松、冰盐水。脱水、利尿剂――20%甘露醇，甘油果糖、速尿、地塞米松。降压、急救、心肺复苏药品。微创颅内血肿清除术-(1)2）器械：电钻YL-1型颅内血肿穿刺针手术包：敷料、弯盘、量杯、手术剪、血管钳5ml注射器6具、10ml注射器2-3具胶布、引流袋。微创颅内血肿清除术-(1)3）手术室：紫外线灯手术床吸氧、吸痰装置心电监护仪急救药品车微创颅内血肿清除术-(1)7、手术方案选择：

根据不同出血形状，出血部位、出血量、选择单针或双针穿刺。①类圆形或椭圆形的颅内血肿，＜50ml，做单针穿刺。②丘脑出血＜10ml，基底节出血＜20ml，但破入脑室者，做单侧脑室引流及置换。③丘脑出血≥10ml，基底节出血≥20ml,破入脑室，做血肿穿刺及同侧脑室引流。微创颅内血肿清除术-(1)④大量或不规则血肿，做双针穿刺：先做低层面，再做高层面，行对口冲洗和引流。⑤大量出血，破入脑室呈铸型，选择双针穿刺＋脑室引流。⑥小脑出血，先行侧脑室引流，再做血肿穿刺。⑦硬膜外、硬膜下血肿，根据血肿量，做单针或双针穿刺。⑧原发性脑室出血，行单侧或双侧脑室引流＋置换。

微创颅内血肿清除术-(1)穿刺点选择原则：①避开重要血管和功能区②表浅血肿选择在靠近血肿的颅骨部位。③硬膜外，硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。

微创颅内血肿清除术-(1)8、手术操作方法①血肿量计算：多田氏公式血肿量＝长径×短径×层面×П/6②血肿定位：1）CT片定位2）标志物定位3）CT下定位微创颅内血肿清除术-(1)③血肿冲洗液，液化剂配方：1）冲洗液配方：NS

500ml+肝素12500u最常用冲洗液冰NS

500ml＋肾上腺素1mg有出血倾向用2）液化剂配方：NS3ml+尿激酶10000-50000u＋肝素12500u＋透明质酸酶1500u凝血块液化用NS3-5ml+尿激酶1-5万u，脑室出血，急性硬膜下，硬膜外血肿用。微创颅内血肿清除术-(1)④具体操作步骤1）根据出血部位选仰卧位或侧卧位。2）常规消毒、局麻3）用所需长度穿刺针安装在电钻上4）开钻进入颅骨、硬膜后，剪断卡环，拨钻头，插入钝头针芯，推入血肿中心。5）冲洗，根据情况推入液化剂。6）复查CT后决定下一步治疗。微创颅内血肿清除术-(1)9、常见血肿治疗要点①丘脑血肿治疗要点:1）治疗原则：早期减少血肿压迫、减轻脑水肿及继发脑损伤。血肿＜10ml,症状轻，无脑积水不须手术；血肿≥10ml,未破入脑室，仅行血肿穿刺血肿≥10ml，破入脑室，做血肿穿刺＋单侧或双侧脑室引流。微创颅内血肿清除术-(1)2）、处理方法：准确穿刺是关键。冲洗时每次＜3ml,不能过大负压抽吸，不能高正压冲洗。微创颅内血肿清除术-(1)治疗前微创颅内血肿清除术-(1)治疗后微创颅内血肿清除术-(1)②小脑血肿治疗要点：1）治疗原则：小脑血肿易致阻塞性脑积水，颅内压增高，脑疝形成，因此，应先做脑室外引流，解除脑积水，避免脑疝形成，，再清除血肿。微创颅内血肿清除术-(1)2）处理方法：告知患者病情危重性，备皮，积极术前准备定位最好在CT下进行。手术体位：侧卧位、患侧向上、头前屈.首次穿刺抽血不一定太多，应重复2-3次冲洗。只要血肿对四脑室、脑干压迫基本解除，占位效应不明显时，可及时拨针，但要继续保留脑室引流，必要时置换。微创颅内血肿清除术-(1)治疗前微创颅内血肿清除术-(1)治疗后微创颅内血肿清除术-(1)

③脑室铸型治疗要点：1）治疗原则：尽快使脑脊液循环畅通，清除积血，降低颅压。2）处理方法：液化剂用单一尿激酶，每4-6h一次。配合置换。高位引流。微创颅内血肿清除术-(1)治疗前微创颅内血肿清除术-(1)治疗后微创颅内血肿清除术-(1)治疗前微创颅内血肿清除术-(1)治疗后微创颅内血肿清除术-(1)硬膜外血肿治疗前微创颅内血肿清除术-(1)硬膜外血肿治疗后微创颅内血肿清除术-(1)慢性硬膜下血肿治