罗马Ⅳ – IBS 诊治与解痉剂在IBS治疗中的作用

罗马Ⅳ–IBS诊治

与解痉剂在IBS治疗中的作用

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FunctionalGastrointestinalDisorders

DisordersofGut-BrainInteractionGastroenterology,2016,150(6):1420-1429RomeⅣFGIDCriteria罗马III罗马IVC.功能性肠病C1.肠易激综合征

C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特性功能性肠病C.功能性肠病C1.肠易激综合征(IBS)IBS-CIBS-DIBS-MIBS-UC2.功能性便秘C3.功能性腹泻C4.功能性胀气/膨胀

C5.非特性功能性肠病C6.阿片类药物诱发的便秘功能性肠病疾病名称罗马III-IV对照C.功能性肠病主要症状排便习惯异常（腹泻、便秘）腹胀/膨胀腹痛Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429C.功能性肠病病症谱Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429肠易激综合征肠易激综合征与罗马标准发展史Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429肠易激综合征的定义与流行病学肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome，IBS）是一种功能性胃肠病，表现为反复发作的腹痛，伴粪便性状或排便习惯改变（便秘、腹泻或两者交替），及腹部胀气/膨胀。流行病学1篇纳入80个临床研究，260,960例患者的META分析数据：IBS全球发病率约11.2%12篇随访10年/12年的研究：发病率约1.35-1.5%2-3女性>男性1年轻>年老（50岁为界）11.Globalprevalenceofandriskfactorsforirritablebowelsyndrome:ameta-analysis.ClinGastroenterolHepatol2012;10:712–721.；2.Irritablebowelsyndrome:a10-yrnaturalhistoryofsymptomsandfactorsthatinfluenceconsultationbehavior.AmJGastroenterol2008;103:1229–1239.；3.Naturalhistoryoffunctionalgastrointestinaldisorders:a12-yearlongitudinalpopulation-basedstudy.Gastroenterology2007;133:799–807.IBS-D诊治现状大型调研1924总入组56.9%已诊断1094例26%未接受药物治疗285例74%已接受药物治疗809例43.1%未诊断*830例43%未接受药物治疗357例57%已接受药物治疗473例美国大型网络调研显示，超过43%符合IBS-D诊断的患者未被临床诊断，其中2/3患者从未意识到自己可能患有IBS-D。仅有少部分患者接受了规范治疗。AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574126057问卷发放数23707应答数*有相关症状，符合IBS-D诊断标准，但从未被诊断IBS-D诊治现状大型调研已知情况IBS症状影响生活质量许多有IBS-D症状的患者未被确诊确诊与未确诊IBS-D患者的症状、求医情况和治疗情况并不明确新亮点确诊的IBS患者的症状和对生活质量的影响，比未确诊的IBS患者更严重1/3未确诊的IBS患者从未向医生提起过自己的消化道症状近2/3未确诊的患者从未意识到自己可能患有IBS-D仅有少部分患者接受了针对IBS-D的规范治疗AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,17January2017;doi:10.1038/ajg.2016.574肠易激综合征（IBS）诊断标准罗马Ⅳ-IBS诊断标准反复腹痛，近3月每周发作至少1天，并符合下列2项或以上项目1.与排便相关2.伴随排便频率改变3.伴随粪便形状改变*诊断前症状出现至少6月，近3月符合以上诊断标准IBS的诊断标准C1.肠易激综合征(IBS)C2.功能性便秘C3.功能性腹泻C4.功能性胀气/膨隆C5.非特性功能性肠病C6.阿片类药物诱发的便秘Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429罗马III和IV诊断标准的区别反复发作腹痛和不适最近3个月内每月发生至少3天，伴有以下2项或者2项以上排便后症状改善发作时伴有排便频率的改变

发作时伴有排便性状（外观）的改变反复发作的腹痛最近3月平均每周最少发作一天，伴有以下2项或者2项以上和排便有关伴有排便频率的改变伴有粪便性状（外观）改变12诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准LongstrethGF.Gastroenterology2006;130:1480–91.Brain.ELacyetal.Gastroenterology2016;150:1393–1407RomeIIIRomeIVIBS的诊断标准感觉中枢处理异常心理障碍GI动力障碍内脏高敏免疫功能障碍5-羟色胺肠粘膜通透性增加菌群改变急性胃肠炎遗传因素环境受虐史其他诱发因素食物压力应对临床症状就诊IBS的病理生理机制IBS的发病机制Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS-CIBS-MIBS-UBristol6和7型IBS-DBristol1或2+6和7型Bristol1和2型25507510002510075500%BM不成形或水样%BM干硬便或粪块1型2型3型4型5型6型7型IBS的临床分型IBS的临床分型Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429排便习惯亚型应只基于患者有排便异常的天数IBS诊断标准修改修改依据不同文化语言对腹部不适理解存在差异美国进行的人群和患者症状调查相关的临床研究和专题研究国际跨文化研究交流的一致性和可比性变化与争议是否适用于中国人群？腹部不适、腹胀/膨胀是常见症状罗马III强调“疾病的慢性过程”，罗马IV更强调了目前存在症状IBS的诊断标准与中国人群Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429中国IBS患者的主要症状消化专科门诊肠易激综合征患者123例的临床特征与就医情况调查.中华消化杂志，2015，35（7）：476-7IBS的诊断标准与中国人群中国IBS患者症状分布基本情况多中心调研（N=971）男女比例=1：1平均年龄：39.78±11.37岁BMI：22.6±3.6kg/m229%患者存在腹胀37.5%患者存在腹部不适症状分布腹痛414例（42.6%）腹部不适189例（19.5%）腹胀126例（13%）828%767%495%353%HuanWang,XiaohuaHou,etal.2016CGCIBS的诊断标准与中国人群门诊IBS患者中罗马Ⅲ与罗马Ⅳ诊断比较JGastroenterolHepatol.2017May;32(5):1018-1025单中心横断面研究1376例门诊患者男女比例=1:1.05平均年龄=48.26平均BMI=21.79RomeIIIRomeIVIBS的诊断标准与中国人群12.4%6.1%思考与争议：

罗马Ⅳ诊断标准符合中国人吗？强调腹部疼痛，对于诊断IBS是否适合？提高IBS腹痛发作频度阈值，是否适合？粪便性状量表是否适合？如何理解患者“bothersome”的感受？侯晓华.中国医学论坛报，2016年12月1日《消化肝病周刊》D1IBS的临床评估诊断特点全面考虑有限的检查密切随访缺乏金标准与其他疾病具有相似的临床表现：如IBD、乳糜泻、乳糖和果糖不耐受、显微镜下结肠炎等诊断四要素病史体格检查有限的实验室检查结肠镜及其他检查（必要时）IBS的临床评估Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS的一般治疗详细解释生活方式调整教育可溶性膳食纤维限制面筋、FODMAPIBS的治疗原则Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429低FODMAPs饮食FODMAPFermentable：可发酵Oligosaccharides：寡聚糖（短链果糖-果聚糖）Disaccharides：双糖（蔗糖、乳糖、麦芽糖）

Monosaccharides：单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）Polysaccharides：多糖（糖醇——山梨醇、木糖醇）Dr.Díaz-Pizarro226/20/2024IBS的治疗原则Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429IBS的药物治疗IBS症状确定主要症状积极的医患沟通、饮食及生活方式调整局部药物IBS-C纤维补充剂，OTC缓泻剂，渗透性泻药，促泌剂IBS-Du-阿片拮抗剂,胆酸结合树脂系统性药物IBS-C5-HT4激动剂IBS-D5-HT3拮抗剂疼痛解痉药抗抑郁药微生态/免疫调节剂益生菌、抗生素考虑益生元，特殊饮食补充/备选药物行为治疗、草药、催眠、心理治疗、放松治疗IBS的治疗原则Gastroenterology,2016,150(6):1420-1429解痉剂在IBS治疗中的作用解痉类药物是治疗IBS的常用药物2012美国AAFP-IBS管理指南各种类型IBS均可选用解痉治疗2015英国NICE-成人IBS指南解痉类药物被推荐为IBS一线用药2015中国IBS专家共识意见解痉剂可以改善腹泻型IBS患者总体症状，对腹痛疗效较明显2016罗马Ⅳ-FGIDs诊治共识各种类型IBS均可使用解痉剂缓解腹痛Wilkinsetal.,2012Bmagnusetal.MJ2015;350:h1622Brain.ELacyetal.Gastroenterology2016;150:1393–1407中国肠易激综合征专家共识意见,中华消化杂志,２０１６,３６(5):299-312解痉类药物治疗IBS在综述中的评价解痉剂是IBS的一线治疗药物2014WorldJGastroenterol2016DigestiveDisease解痉剂有效治疗IBS

NNT=52014JGastroenterol2016ExpertRevGastroenterolHepatol匹维溴铵有效治疗IBS

NNT=32008BMJ2014AmJGastroenterol匹维溴铵RCT(2015)第一个严格证明解痉类药物在为期4周治疗IBS-D疗效显著的临床研究2015ExpertOpin.Pharmacother2016ExpertRevGastroenterolHepatolNNT=NumberneededtotreatWorldJGastroenterol2014May28;20(20):6031-6043;DigDis2016;34:566–573;JGastroenterol(2014)49:1193–1205;MauraCorsetti&PeterWhorwell(2016)Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome,ExpertReviewofGastroenterology&Hepatology,10:7,807-815,BMJ2008;337:1388-92;AmJGastroenterol2014;109(Suppl1):S2–S26;quizS27.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92

解痉类药物对于缓解疼痛的获益

——2014AmJGastroenterol

有效缓解疼痛NNT缓解疼痛无统计学差异奥替溴铵5美贝维林溴东莨菪碱3曲美布汀西托溴铵3哌伦西平匹维溴铵3阿尔维林双环维林4罗西维林比吩溴铵帕吉维林FordAC,MoayyediP,LacyBE,etal.AmericanCollegeofGastroenterologymonographonthemanagementofirritablebowelsyndromeandchronicidiopathicconstipation.AmJGastroenterol2014;109(Suppl1):S2–S26;quizS27.罗马IV引用了美国胃肠病学会（ACG）这篇综述匹维溴铵改善各种临床症状

——来自19篇外语文献临床研究功能性结肠病1970s结肠功能障碍1980sIBS1990s—腹痛腹胀便秘腹泻腹部不适匹维溴铵有效缓解肠道功能紊乱主要症状，不仅仅只缓解腹痛19篇文献NICE指南——IBS解痉药治疗流程是否初始治疗6月后是否否是1月后开始解痉剂治疗1月后随访评估治疗是否有效？继续原治疗方案疗程满6个月后随访评估是否还有其他有效解痉剂？终止治疗换用另一种解痉剂用药1月后随访评估患者症状是否仍适用于本方案？停止治疗继续治疗6个月后随访评估6月后1月后Bmagnusetal.MJ2015;350:h1622解痉药是IBS治疗的一线药物匹维溴铵的作用机制与临床应用匹维溴铵

首个高选择性作用于消化道的钙通道拮抗剂钙离子内流Ca2+在消化道平滑肌细胞外表面α1亚单位水平高选择性阻断L型电压依赖性的钙通道，抑制Ca2+内流，缓解平滑肌痉挛，从而调节肠道动，有效改善腹痛、腹部不适等多种症状。ChristenMO.PinaveriumBromide:ACalciumantagonistwithselectivityforthegastrointesyinaltract.Today’stherapeutictrends.1995;13(2):47-62匹维溴铵匹维溴铵有效调节肠道动力32匹维溴铵减少结肠转运时间3MMC异常匹维溴铵降低空肠MMC4sEMG监测显示：匹维溴铵改善IBS患者空腹/餐后结肠动力5匹维溴铵减少餐后结LSB2匹维溴铵降低直肠尖峰幅度和频率，降低餐后肛门直肠动力7匹维溴铵降低直乙结肠压6匹维溴铵降低后右半结肠转运时间11M.Bouchoucha,etal.Boimed&Pharmacother2000;54:381-7.2JFioramonti,etal.Fundam.Clin.Pharmacol.2(1988):19-27.3E.Froguel,etal.Gastrointestinalmotility.1990,2(3):176-9.4M.Bouchoucha,etal.Boimed&Pharmacother1992;46:161-55WittmannT,etal.OrvosiHetilap1999,140(9):469-736PassarettiS,etal.Internationaljournalofclinicalpharmacology,therapy,andtoxicology198927(1)p.47-50.7AwadRA,etal.ActagastroenterologicalLatinoamericana1997,27(4):247-51MMC：移行性运动复合波LSB：高幅突发波sEMG：体表肌动电流图相对于基线的症状改善值HouXH.IBSQoLStudyReport.May2014:p97.一项前瞻性、国际多中心、观察性队列研究，评价IBS患者服用盐酸美贝维林和匹维溴铵后对生活质量的影响和对患者症状的改善。中国区分为7个研究中心，总共纳入174例IBS患者，匹维溴铵用量为50mg，tid。评价第4周及第8周时IBS-QoL评分以及患者症状改善情况。结果显示，匹维溴铵能够有效提高患者的生活质量。2014年国际多中心观察性队列研究

匹维溴铵显著改善IBS患者各种症状2014年国际多中心观察性队列研究

匹维溴铵显著提高IBS患者生活质量HouX,ChenS,ZhangY,etal.ClinDrugInvestig.2014,34(11):783-793.IBS-QoL评分P<0.001P<0.0012015RCT

匹维溴铵显著改善IBS-D患者腹痛和大便性状症，降低腹痛、腹部不适频率和排便次数1.ZhengL,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology2015;13:1285–12922.NeeJ.

ZakariM

LemboAJ.ExpertOpinPharmacother.2015;16(18):2781-92..一项1前瞻性、双盲、安慰剂对照研究纳入罗马Ⅲ标准腹泻型IBS患者（18~70岁），将其随机分为两组，匹维溴铵组218例，服用匹维溴铵50mg，tid

po;安慰剂组209例，服用安慰剂，tid

po，疗程4周。使用肠症状评分量表（BBS）记录患者每周的腹痛及大便性状，比较两组疗效

、腹痛、腹部不适及大便次数的减少。

第一个严格证明解痉类药物在为期4周治疗IBS-D疗效显著的临床研究2

匹维溴铵