膝骨性关节炎指南解读(2018-2020版)

膝关节骨性关节炎临床研究进展及外科干预措施

青海油田医院于伯泉青海油田职工总医院

本次培训内容和目的

2018年中华医学会骨科分会关节外科学组制定《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》2019年吴阶平医学基金会骨科学专家委员会制定—《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》2020年中华医学会骨科学分会关节外科学组组织制定——《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南》。通过解读指南和共识，熟悉和了解膝关节骨性关节炎在中国的流行病学概况、诊断、治疗方法、最新研究动态及研究进展。骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。

膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）

是发生在膝部的慢性进行性骨关节病;是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损害最大的OA之一。相对而言，KOA是OA的发生发展阶段性最清晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯性分级治疗的OA之一。常导致患肢的负重困难和肢体残疾，症状以关节疼痛、变形和活动受限为特点。

OA的流行病学

在40岁人群中的患病率为10%-17%160岁以上人群中的患病率为50%175岁以上人群的患病率高达80%1在超过50岁以上人群中OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二;

KOA流行病学我国膝关节症状性关节炎的患病率为8.1%;女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)较高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。OA的流行病学OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因病死率。尤其是症状性KOA，可导致全因病死率增加近1倍。OA致病因素作用模型发病主要由关节软骨的病变引起。关节软骨表面逐渐失去均一性，表面逐渐变薄，糜烂、凹陷和溃疡;严重者软骨消失。穿透损伤的关节软骨，抵达到软骨下骨。并且出现骨赘。KOA的病理变化和病理进程KOA的临床表现关节疼痛关节肿胀关节僵硬关节畸形。弹响感或摩擦感关节活动受限，行走和下蹲困难。KOA疼痛属于慢性疼痛有54％的膝关节骨性关节炎（KOA)疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分患者更容易出现功能丧失和生活质量降低。KOA的辅助检查1.膝关节X线检查——“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在X线片上KOA的3大典型表现为:(1)受累关节非对称性关节间隙变窄;(2)软骨下骨硬化和(或)囊性变;(3)关节边缘骨赘形成。膝关节X光片改变的K&L分级标准

分级KOA临床表现X线改变0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级无可疑轻微中度重度没有骨性关节炎改变；间隙可疑狭窄，可能出现骨赘；关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘；明确的关节间隙狭窄，中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。男性，65岁女性，66岁男性，60岁女性，64岁

KOA的辅助检查

2.膝关节CT检查——用于OA的鉴别诊断。CT上表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生、关节腔及周围积液等。三维重建具有立体、直观效果。KOA的辅助检查3.膝关节磁共振(MＲI)检查——很有价值的影像学“补充标准”。膝关节MＲI检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法；表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、囊性变、关节积液及腘窝囊肿。有些病例还伴有半月板损伤及变性。KOA的辅助检查4.实验室检查——是鉴别和排除与KOA表现相似的其它膝关节炎症等疾病的“鉴别标准”。KOA患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若KOA患者处于急性发作期，可出现C反应蛋白(CＲP)和红细胞沉降率(ESＲ)轻度增高。KOA的诊断标准①膝关节疼痛在一个月里大多数时间存在；②膝关节X光片提示关节边缘有骨赘形成；③膝关节滑液检查符合骨性关节炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥膝关节活动时有弹响或摩擦音。最少存在①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）1．初期。疼痛，偶发膝关节疼痛;活动，可正常进行日常活动;肿胀，无膝关节肿胀;畸形，无明显畸形(或原有畸形);X片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。K-L分级Ⅰ级。KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）2．早期。疼痛，经常出现膝关节疼痛;活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限;肿胀，偶发肿胀;畸形，无明显畸形(或原有畸形);X线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。K-L分级Ⅱ级。

KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）

3．中期。疼痛，经常出现膝关节严重疼痛;活动，日常活动因为疼痛而受限;肿胀，复发性膝关节肿胀;畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形;X线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L分级Ⅲ级。

KOA的分期——4期（KOA阶梯治疗路径）

4．晚期。疼痛，膝关节疼痛非常严重;活动，日常活动严重受限;肿胀，可能经常出现膝关节肿胀;畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形;X线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。K-L分级Ⅳ级。当患者主观疼痛等级严重、X线片表现K-L分级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标准，以其分级为准。MＲI影像学检查——

Recht分级0级正常软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；Ⅰ级软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度50%；Ⅲ级软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度50%以上，但未完全脱落；Ⅳ级软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨骨质信号改变。骨关节炎的诊断与评估流程椭圆形代表开始及结束矩形代表过程。充分考虑到OA多发生于老年人的疾病特殊性，使其对带病生存患者的评价更加科学直观，极大提高了临床效率。KOA的治疗——在整体治疗思路上提出了阶梯化的治疗理念和策略，KOA的治疗之基础治疗指南中，将原版指南中非药物治疗更新为基础治疗，强调其适用于所有OA患者，是病变程度不重、症状较轻的OA患者的首选治疗方式。指南对各自治疗方式的适用对象和目前争议均进行了详细的阐述，在原版的基础上更强调个体化治疗，大大丰富了这一部分的内容。

KOA的治疗之基础治疗

在“自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯)，减肥”的基础上，更加强调医疗宣教和指导的作用——开展健康教育(1C)；指南建议：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA知识的宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》

KOA的治疗之基础治疗

在运动治疗方面，指南中推荐的国人KOA患者运动治疗方案，提出在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案。推荐的运动治疗方法有：（1）低强度有氧运动、（2）关节周围肌肉力量训练(包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练、抗阻力训练)、（3）关节功能训练等。(1A)对肥胖的KOA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等(1A)。

KOA的治疗之基础治疗

在物理治疗和行动辅助2项内容中同样强调个体化的重要性，指南指出了不同治疗方法和行动辅助器械适用人群不同，不同患者的临床收益存在一定差异，强调不同治疗方法适用人群不同，患者应在医生指导下选择适合的治疗方式。物理治疗可有效缓解KOA疼痛症状。经皮神经电刺激、针灸和脉冲超声疗法(1B);改变负重力线的辅助工具等治疗方法目前尚存在争议，建议谨慎选用。KOA的药物治疗指南指出，在适宜的基础治疗方法之后，病情加重，进入药物治疗，应根据患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗；增添了一些新的治疗方式，如抗抑郁药、中成药等。KOA药物治疗的给药途径——外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物

KOA的药物治疗——局部外用药物

外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（1B）。主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。选择局部外用药物治疗(如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等)。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。

KOA的药物治疗——口服药物

口服药物由胃肠道吸收，可达较高的血药浓度，作用强于外用药物;同时毒副作用也相对较大。疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（1B）。①NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、依托考昔等。非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估

KOA的药物治疗——口服药物

②指南将原版中的“改善病情类药物及软骨保护剂”统称为“缓解骨关节炎症状的慢作用药物”；指出这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能，但延缓病程进展的作用具有争议。目前，该类药物对OA的临床治疗效果均尚存争议，临床上对有症状的OA可选择性使用。如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。KOA的药物治疗——口服药物需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛(1C);——有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛(3C);——在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。KOA的药物治疗——口服药物③阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药;对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物（3B）——最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。KOA的药物治疗——口服药物④抗焦虑药(指南中新增），可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物，如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等。但应用时需注意药物不良反应。建议在专科医生指导下使用。长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀（2B）KOA的药物治疗——口服药物⑤中成药，部分重要中药可通过各种途径改善关节功能、减轻疼痛，延缓OA的疾病进程，但其具体机制仍需高等级证据研究。可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛（2D）

KOA的药物治疗

(3)肛门栓剂:具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。(4)静脉输入:限于医疗机构内使用。具有起效快、调整剂量方便，用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物(如帕瑞昔布钠)、氟比洛芬酯、阿片类药物等。KOA的药物治疗(5)关节腔内注射药物:常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。指南强调该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。富血小板血浆是最新的研究和探索，指南指出其可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，其安全性和有效性尚需要进一步研究检验，有可能是KOA治疗的进步。

KOA的药物治疗

重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（1B）。强调每年最多3次，注射间隔时间3～6个月。轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸（1B）。——目前对关节腔内注射透明质酸，不同OA指南的推荐方向和强度存在差异。KOA的手术治疗随着OA的不断加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下就需要进行手术治疗。手术治疗作为阶梯化治疗的最后一层，指南将其分为了两类，即修复性治疗(关节镜手术、软骨修复手术、力线矫正手术等)和重建治疗(关节置换术)。指南强调手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。KOA的修复性治疗(1)关节镜清理术:关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。改善膝关节腔内微环境一定程度上有助于膝关节自我修复。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。修复性手术——膝关节镜手术 KOA的修复性治疗(2)关节软骨修复术及生物治疗:采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复KOA病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。KOA的修复性治疗(3)膝关节周围截骨术:适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨(纠正髌股关节轨迹不良)、股骨髁上截骨(股骨侧力线不良，多为膝外翻)、胫骨高位截骨(胫骨力线不良，多为膝内翻)。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术，开放截骨或闭合截骨，要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能否愈合等因素进行个体化选择。KOA的重建性治疗(1)膝关节部分置换术:膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。包括:①单髁置换术，适用于单个胫股关节骨关节炎;②髌股关节置换术，适用于髌股关节炎。KOA的重建性治疗(2)人工膝关节置换术:适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种