行为矫正技术PPT优秀课件

1、1 2 参考书目 1 1、行为矫正的原理与方法、行为矫正的原理与方法.(.(美美) )米尔腾尔著，石林译米尔腾尔著，石林译. 北京：中国轻工业出版社北京：中国轻工业出版社,2005,2005 2 2、认知疗法：基础与应用、认知疗法：基础与应用. R Judith S. Beck . R Judith S. Beck .北京：北京： 中国轻工业出版社中国轻工业出版社, 2001, 2001 3 3、儿童行为的塑造与矫正、儿童行为的塑造与矫正. 林正文著林正文著. 北京：北京师北京：北京师 范大学出版社范大学出版社, 1998, 1998 4 4、行为矫正、行为矫正. 伍新春，胡佩诚伍新春，胡佩诚

2、. 北京：高等教育出版北京：高等教育出版 社社, 2005, 2005 3 课程教学目标与要求课程教学目标与要求 行为矫正方法是心理咨询与治疗的重要方法之 一，开设本课程的目的是通过行为矫正的学习， 能对一些行为问题进行治疗。通过理论学习与 实际操作，帮助学生提高心理咨询的理论和技 术。通过教学，要求学生掌握行为矫正的概念 和理论，了解行为矫正的原理和过程，并能将 行为矫正的原理与日常生活中的问题相联系。 4 第一章第一章 行为矫正的基本概念行为矫正的基本概念 5 第一节第一节 行为与问题行为行为与问题行为 一、人类行为的定义一、人类行为的定义 v行为（行为（behavior）指机体的任何外显

3、的、可观察的反应）指机体的任何外显的、可观察的反应 动作或活动。动作或活动。 v广义的行为还包括机体的生理现象，如任何部位的肌肉广义的行为还包括机体的生理现象，如任何部位的肌肉 活动，甚至神经系统的电活动。活动，甚至神经系统的电活动。 v认知行为主义者：行为除了可观察和测量的有机体的外认知行为主义者：行为除了可观察和测量的有机体的外 部动作外，还包括个体的认知观念、情绪等方面的心理部动作外，还包括个体的认知观念、情绪等方面的心理 过程。过程。 6 二、行为的特征二、行为的特征 1、行为是人们所说所做。、行为是人们所说所做。 2、行为具有一种或一种以上的测量尺度、行为具有一种或一种以上的测量尺度

4、 3、行为可以被观察、描述和记录、行为可以被观察、描述和记录 7 二、行为的特征二、行为的特征 4、行为对外界环境产生影响、行为对外界环境产生影响 5、行为受自然规律支配（受到环境事件的、行为受自然规律支配（受到环境事件的 系统性影响）系统性影响） 6、行为可以是公开的，也可以是隐蔽的、行为可以是公开的，也可以是隐蔽的 8 三、问题行为（三、问题行为（problem behaviorproblem behavior） （一）问题行为的性质（一）问题行为的性质 何为问题行为？ 区分行为正常和异常的标准？ 所有的异常行为都需要矫正吗？ 9 1 1、问题行为与不良适应行为，偏差行为、不正、问题行为与

5、不良适应行为，偏差行为、不正 常行为、变态行为、非社会行为被通称使用。常行为、变态行为、非社会行为被通称使用。 2 2、在程度和持续时间上超过相应年龄所允许的、在程度和持续时间上超过相应年龄所允许的 正常范围的异常行为。正常范围的异常行为。 3 3、显著异于常态、显著异于常态, ,对个体本人或他人造成困扰，对个体本人或他人造成困扰， 而妨碍个人正常生活适应的行为。而妨碍个人正常生活适应的行为。 10 （二）问题行为的类型（二）问题行为的类型 分类一：分类一： 1 1、行为不足、行为不足 2 2、行为过度、行为过度 3 3、行为不当、行为不当 11 （二）问题行为的类型（二）问题行为的类型 分类

6、二：分类二： 1 1、作为其它问题的表现的行为问题、作为其它问题的表现的行为问题 2 2、不伴随其它问题的单纯性问题行为、不伴随其它问题的单纯性问题行为 12 讨 论 常见的的对问题行为原因的解释有哪些？ 13 第二节第二节 行为矫正的含义、特点与要求行为矫正的含义、特点与要求 一、行为矫正（一、行为矫正（behavior modificationbehavior modification） 的含义的含义 （一）行为矫正属于对人类行为进行（一）行为矫正属于对人类行为进行分析分析 和和矫正矫正的心理学领域。的心理学领域。 14 （二）行为矫正（二）行为矫正在学习理论指导下，制在学习理论指导下，制

7、 定一定的程序来处理特定的行为，促使这定一定的程序来处理特定的行为，促使这 一行为发生某种变化。一行为发生某种变化。 （三）依据学习原理处理行为问题，从而引（三）依据学习原理处理行为问题，从而引 起行为改变的一系列客观而系统的方法。起行为改变的一系列客观而系统的方法。 （四）张春新的二分法（四）张春新的二分法 15 （五）从内容上看：（五）从内容上看： 1、观察、测量和评估个体当前可观察到的行为模式。、观察、测量和评估个体当前可观察到的行为模式。 2、确定环境中的先前事件和行为发生之后的后果。、确定环境中的先前事件和行为发生之后的后果。 3、建立新的行为目标。、建立新的行为目标。 4、通过控制

8、所确定的先前事件和行为结果，促进新行为的学、通过控制所确定的先前事件和行为结果，促进新行为的学 习或者改变当前的行为。习或者改变当前的行为。 16 v相同：两者都针对特定的问题行为。从目标、手段 分析，两者是同义语。 v区别： 行为治疗行为治疗行为矫正行为矫正 应答行为和内隐性行为应答行为和内隐性行为操作性行为和外显性行操作性行为和外显性行 为为 临床治疗临床治疗日常生活日常生活 治疗室治疗室自然的生活环境自然的生活环境 欧洲国家欧洲国家美国美国 17 行为矫正是得自最初使用实验室动物进行实验研行为矫正是得自最初使用实验室动物进行实验研 究的基本原理的应用。究的基本原理的应用。 对行为的科学研

9、究称为行为的实验分析或者行为对行为的科学研究称为行为的实验分析或者行为 分析；分析； 对人类行为的科学研究称为人类行为的实验研究对人类行为的科学研究称为人类行为的实验研究 或应用行为分析。或应用行为分析。 18 1、问题行为是习得的、问题行为是习得的 2、问题行为是分别习得的、问题行为是分别习得的 3、问题行为与环境有特定的关系、问题行为与环境有特定的关系 4、重新学习可以矫正问题行为、重新学习可以矫正问题行为 19 1 1、研究领域集中于人的行为，着眼于问、研究领域集中于人的行为，着眼于问 题行为的解决。题行为的解决。 2 2、程序和方法以行为学原理为基础、程序和方法以行为学原理为基础 20

10、 3 3、强调当前环境事件的重要性、强调当前环境事件的重要性 4 4、对行为矫正程序进行精确的描述、对行为矫正程序进行精确的描述 5 5、强调对行为改变的测量、强调对行为改变的测量 21 6 6、不再将过去的事件作为引发行为的原因、不再将过去的事件作为引发行为的原因 7 7、不对行为的潜在动机进行假设、不对行为的潜在动机进行假设 8 8、行为矫正往往由日常生活中的人们实施。、行为矫正往往由日常生活中的人们实施。 22 第三节第三节 行为矫正的发展简史行为矫正的发展简史 一、主要人物一、主要人物 巴甫洛夫：巴甫洛夫：进行了揭示反应性条件反射（经典条件反射）进行了揭示反应性条件反射（经典条件反射）

11、 基本过程的实验。基本过程的实验。 桑代克：桑代克：对效果定律进行描述，认为对环境产生良好效果对效果定律进行描述，认为对环境产生良好效果 的行为更可能在将来被重复。的行为更可能在将来被重复。 华生：华生：19131913年发表年发表行为学者眼中的心理学行为学者眼中的心理学，断言可观，断言可观 测的行为是心理学特有的主题，而且所有事件都受环境事件测的行为是心理学特有的主题，而且所有事件都受环境事件 所控制。所控制。 斯金纳：斯金纳：2020世纪世纪3030年代描述反应性条件反射和操作性条件年代描述反应性条件反射和操作性条件 反射之间的区别，后者指行为的结果控制该行为在将来的出反射之间的区别，后者

12、指行为的结果控制该行为在将来的出 现。并详细阐述了操作性条件反射的基本原理。现。并详细阐述了操作性条件反射的基本原理。 23 斯金纳展示了操作性条件反射原理后，研究 人员继续在实验室中研究操作性行为。 20世纪50年代，开始论证行为学原理，评价 行为矫正程序。研究者研究了儿童行为、成 人行为、精神病人行为、智力障碍个体的行 为。 从20世纪50年代以来，数千个研究确立了行 为矫正原理和程序的效果。 24 第四节第四节 行为矫正的应用领域行为矫正的应用领域 （1）改善不良行为 （2）扭转不良习惯 （3）塑造良好行为 25 2 2从应用领域看从应用领域看 发育障碍 精神疾病 教育和特殊教育 康复治

13、疗 商业工业服务业 社区心理学 儿童管理 与健康相关的行为 26 第二章第二章 行为与行为改变的测量行为与行为改变的测量 27 第一节 行为的观测和记录 行为评估及其重要性 行为评估：行为矫正学中对目标行为的测量 称为行为评估。 1、确定治疗是否为必须。 2、帮助选择最好的治疗方法。 3、明确治疗的效果 28 使用直接评估法对目标行为进行观察和记录 一、定义目标行为（target behavior） （一）目标行为定义的含义 操作性定义 29 1、界定目标行为的要求 目标行为必须符合特定性特点。 特定性： v能否计算计量能否计算计量 v能否分解能否分解 v是否能交流是否能交流 回答是肯定的基本

14、上符合了特定性的 要求。 30 2、界定和分析不需要的行为、界定和分析不需要的行为 界定不良行为分两步：界定不良行为分两步： 用特定性的用特定性的“三问三问”确定它作为目标确定它作为目标 行为是否符合特定性要求。行为是否符合特定性要求。 判断该目标行为是应予清除、减少或判断该目标行为是应予清除、减少或 限制限制 31 2、界定和分析不需要的行为 v不良行为的情境线索和后果 情境线索情境线索 应予消除应予消除 行为行为- 应予减少（三选一）应予减少（三选一） 应予限制应予限制 结果结果 32 3、 界定和分析需要的目标行为 v特定性“三问” v是应予发展、增多（强）还是扩展 33 3、 界定和分

15、析需要的目标行为 v行为应予加强行为应予加强：是指目标行为并没有像所希 望的那样经常发生，为此，应设法增强其发 生的次数或出现的频率。 34 3、 界定和分析需要的目标行为 v行为应予发展行为应予发展： 是指行为者当前还不会操作目标行为，需要教 会他如何作来表现这一目标行为。（不会使用筷 子） 例，孩子独立用餐作为目标行为。例，孩子独立用餐作为目标行为。 v行为应予扩展行为应予扩展： 是指良好的行为已能适当的加以操作，但此行为 仅发生在为数有限的情况下，需要扩展情境或情 境线索的数量，即教会行为者在其他有关情境中 也能表现出良好行为 例，儿童只服从某个人的命令指导 35 良好行为的情境线索和后

16、果 情境线索情境线索 应予加强应予加强 行为行为 应予发展（三选一）应予发展（三选一） 应予扩展应予扩展 结果结果 36 （二）（二）特别说明特别说明 （1）行为定义不推测人们的意图）行为定义不推测人们的意图 （2）类别不可以用来定义行为）类别不可以用来定义行为 （3）对于同类行为，对不同个体来说，会有不）对于同类行为，对不同个体来说，会有不 同的定义同的定义 （4）不同人根据定义，可以观察到同一个行为）不同人根据定义，可以观察到同一个行为 37 二、确定时间、地点和人物二、确定时间、地点和人物 1观察和记录的时间 观察阶段： 观察者在一个具体的时间段中对目标行 为进行记录。 38 2观察和记

17、录的地点观察和记录的地点 自然环境自然环境 人为环境人为环境 3观察和记录的人物观察和记录的人物 39 三、选择记录方法和工具三、选择记录方法和工具 （一）记录方法（一）记录方法 1连续记录连续记录 （1）连续记录的含义）连续记录的含义 在整个观察阶段中对行为人进行连续的纪在整个观察阶段中对行为人进行连续的纪 录，并记录下行为的每一次出现。录，并记录下行为的每一次出现。 40 （2）观察者能够记录目标行为的不同 尺度： 频率 持续时间 强度 潜伏期 41 分析讨论：分析讨论： 如果你正在记录一个孩子发脾气的行为（尖 叫、扔玩具、摔门），你会对那个尺度进 行测量？ 42 2、成果记录 记录行为的

18、成果。为间接方法。 43 3、间隔记录 半间隔记录 全间隔记录 半间隔记录：把观察阶段划分为小的时间 段或间隔。记录下目标行为在每个时 间间隔中发生了。 44 全间隔记录： 把观察阶段划分为小的时间段或间 隔。当行为在整个间隔中一直出现时才 对行为的出现做出记录，若只在间隔的 部分时间出现，该行为在这一间隔中将 不被记录。 45 4 4、时间样本记录、时间样本记录 把一个观察阶段划分为一些时间间 隔，但只在每一个时间间隔中的一部分 时间里对行为进行观察和记录。 n如，在每个15分钟的间隔中分别只记录 一分钟，观察某人的不正确姿势 46 （二）记录工具 1、频率及其记录工具 行为的频率是指这个行

19、为在一个观察阶段 中出现的次数。 47 2、持续时间及其记录工具 持续时间是指一个行为从开始到结束所占 用的时间。 (持续时间记录表见下页) 48 49 （四）观察和记录时的注意事项 1、征得同意 2、防止“反应”倾向 3、记录要及时 4、保证观察者信度 50 4、保证观察者信度 频率记录：低频率除以高频率，再乘以频率记录：低频率除以高频率，再乘以100%100%。 如：某观察阶段中，如：某观察阶段中，A A记录记录1010次侵犯行为，次侵犯行为，B B记录记录9 9次。可靠度为次。可靠度为90%90%。 持续时间记录：短的持续时间除以长的持续时间，持续时间记录：短的持续时间除以长的持续时间，

20、 再乘以再乘以100%100%。如：如：A A记录体育锻炼时间为记录体育锻炼时间为4848分钟，分钟，B B记录为记录为5050分分 钟，可靠度为（钟，可靠度为（48485050）100%100%，即，即96%96%。 间隔记录中：用记录结果一致的间隔数除以总的间隔记录中：用记录结果一致的间隔数除以总的 间隔数。间隔数。 1720100%=85% 观 察观 察 者者A 观察观察 者者B 51 第二节第二节 用图表记录行为和测量变化用图表记录行为和测量变化 一、图表样例：一、图表样例： 52 二、图表的组成部分 时间和行为是绘制图表的两个变量 1 1X X轴和轴和Y Y轴轴 （通常（通常X X轴

21、是轴是Y Y轴的轴的1.521.52倍）倍） 2 2X X轴和轴和Y Y轴的标志轴的标志 3 3X X轴和轴和Y Y轴上的数字轴上的数字 4 4数据点数据点 5 5阶段线阶段线 : :图中表示治疗中的变化的纵线。图中表示治疗中的变化的纵线。 6 6阶段标志阶段标志 / / 阶段的名称：对不同阶段的标识阶段的名称：对不同阶段的标识 53 三、使用行为数据绘图 某人吸烟行为记录表 54 四、数据收集的辅助工具四、数据收集的辅助工具 n 口袋记数 n 空瓶子 55 观察记录实例观察记录实例 v例一、溅食、抓食记录 v 反应定义：溅出食物，是指食物除了放 进嘴巴里、碟子里、和掉回盘子里这几种 情况外，

22、食物溅出掉到任何其他地方。 v用手抓食物，是指进食时用手拿食物。 如，一面用手、一面吃时溅出，则算溅出 食物、抓食物各一次。 56 总数时间备注 溅出 食物 1220分 进餐时， 吃什么， 有 谁 作 伴 用手 抓食 320分 57 例一 v如果前10次观察，记录到每餐溅出食物的次 数是：2l，27，19，18，20，24，26，16， 17，23， v在使用行为矫正的10次后则是10，8，5，3， 1，3，2，5，6，4， v可分别用次数图和累积图表示如下。 58 59 60 61 一、概述一、概述 1、个案设计的优点、个案设计的优点 v在研究一种干预方案或多种干预方案对某个被试或者小在研究

23、一种干预方案或多种干预方案对某个被试或者小 团体被试的效果时是一种非常有说服力的方法。团体被试的效果时是一种非常有说服力的方法。 v结果易于解释。结果易于解释。 v可以帮助研究者判断启动干预方案或者修改干预方案。可以帮助研究者判断启动干预方案或者修改干预方案。 v通常不需要统计方法通常不需要统计方法 62 2、行为矫正研究设计、行为矫正研究设计 安排矫正方案来证明行为改变的原因。安排矫正方案来证明行为改变的原因。 具体方法：具体方法： 在行为矫正在行为矫正之前之前、实施矫正的、实施矫正的过程中过程中、行、行 为为矫正之后矫正之后等多个阶段，取得多次观察数等多个阶段，取得多次观察数 据，并据，并

24、把观察数据描绘成曲线图把观察数据描绘成曲线图，再根据，再根据 曲线内容所揭示的数据及其变化情况，曲线内容所揭示的数据及其变化情况，评评 估估出某一阶段的行为水平以及阶段与阶段出某一阶段的行为水平以及阶段与阶段 之间的发展情况。之间的发展情况。 63 二、实验设计的类型二、实验设计的类型 1.A-B设计设计 v最简单的个案设计，只使用两种条件：最简单的个案设计，只使用两种条件： 基线基线(A)和和干预干预(B) v如果在如果在基线条件基线条件和和干预条件干预条件两种情况下观两种情况下观 察到的察到的数据数据表现出很大的表现出很大的差异差异，那么干预，那么干预 就比较就比较有效有效。 64 特点：

25、特点： 不能证明相互作用关系不能证明相互作用关系 施行程序时有可能有外来无关变量的影响施行程序时有可能有外来无关变量的影响 研究很少使用研究很少使用 应用和非研究情况下使用较多应用和非研究情况下使用较多 65 二、实验设计的类型二、实验设计的类型 2、A-B-A-B反向设计反向设计（重复倒反设计）（重复倒反设计） 1) 条件条件A：初始基线条件，收集并记录数：初始基线条件，收集并记录数 据。据。 2) 条件条件B：初次采用干预方案。：初次采用干预方案。 3) 条件条件A：干预方案撤销，重新引入基线：干预方案撤销，重新引入基线 条件。条件。 4) 条件条件B：撤销基线条件，第二次引入干：撤销基线

26、条件，第二次引入干 预方案。预方案。 66 n n评价评价 确定行为会随治疗的撤销而返回原来水平确定行为会随治疗的撤销而返回原来水平 是否可以在治疗已经施行的情况下真的将其移去。是否可以在治疗已经施行的情况下真的将其移去。 67 3、交替处理设计、交替处理设计(交替条件设计交替条件设计) v目的目的: 评价两种评价两种(或更多或更多)处理条件哪个更有效处理条件哪个更有效 1)条件条件A：基线条件：基线条件，收集目标行为的数据。，收集目标行为的数据。 2)条件条件B：在一定时间内采用在一定时间内采用第一种干预第一种干预策略。策略。 3) 条件条件C：结束第一种干预策略，再引入结束第一种干预策略，

27、再引入第二第二 种干预种干预策略，也持续同样一段时间策略，也持续同样一段时间。 68 v例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的例，探讨不同矫正策略对学生迟到行为的 影响影响 v三种策略：三种策略： vB_惩站惩站 vC_奖励食物奖励食物 vD_委托保管教室钥匙委托保管教室钥匙 v结果：结果：保管教室钥匙的策略可以改变学生保管教室钥匙的策略可以改变学生 的迟到行为。的迟到行为。 69 4. 基线重复的交替研究设计基线重复的交替研究设计 v交替研究设计的一种交替研究设计的一种变式变式 v在这种设计中，引入每种新的干预条在这种设计中，引入每种新的干预条 件之前可以先返回到基线条件。件之前可以先返回到基

28、线条件。 vA-B-A-C设计设计 70 基线重复交替处理设计基线重复交替处理设计 1条件条件A：基线条件：基线条件，要收集目标行为的数据。，要收集目标行为的数据。 2条件条件B：在一定时间内采用在一定时间内采用第一种干预第一种干预策略。策略。 3条件条件A：撤销第一种干预策略，撤销第一种干预策略，返回到基线返回到基线条件。条件。 4. 条件条件C：撤销基线条件，撤销基线条件，引入第二种引入第二种不同的不同的干预干预， 并持续一定时间。并持续一定时间。 5条件条件A：撤销第二种干预，再一次撤销第二种干预，再一次引入基线引入基线条件。条件。 6条件条件D：撤销基线条件，再撤销基线条件，再引入引入

29、一种不同的一种不同的干预干预， 并持续一定时间。并持续一定时间。 71 5、交替治疗设计、交替治疗设计 含义：含义： 基线期和治疗期这两个条件基线期和治疗期这两个条件 （或两个治疗条件）迅速交替并互相（或两个治疗条件）迅速交替并互相 比较。比较。 案例：暴力卡通片与侵犯行为案例：暴力卡通片与侵犯行为 72 5、多基线设计、多基线设计 v跨被试多基线设计跨被试多基线设计 v相同情境下，对相同情境下，对多个多个被试被试的的同一种问题行为同一种问题行为进行实进行实 验处理（实施矫正）。验处理（实施矫正）。 v跨行为多基线设跨行为多基线设 对对同一同一被试被试的的多种问题行为多种问题行为在相同情境下进

30、行实验在相同情境下进行实验 处理。处理。 v跨情境多基线设计跨情境多基线设计 v对对同一同一被试被试的一的一种问题行为在不种问题行为在不同情境下进行实验同情境下进行实验 处理。处理。 73 交替治疗设计的优点：交替治疗设计的优点： 1、不需设计倒反阶段，由倒反引起的教育、伦理问、不需设计倒反阶段，由倒反引起的教育、伦理问 题相应得到解决。题相应得到解决。 2、更加经济、快速。更快地看到不同干预措施对行、更加经济、快速。更快地看到不同干预措施对行 为产生的影响，进而快速的选择最有价值的干预为产生的影响，进而快速的选择最有价值的干预 措施进行实施。措施进行实施。 3、最大程度地减少不可倒反这一问题

31、。、最大程度地减少不可倒反这一问题。 4、减少顺序效应。快速交替，每种干预措施只采取、减少顺序效应。快速交替，每种干预措施只采取 少量的时间，减少对后来措施产生影响的可能性。少量的时间，减少对后来措施产生影响的可能性。 74 6、多基线设计、多基线设计 v跨被试多基线设计跨被试多基线设计 v相同情境下，对相同情境下，对多个多个被试被试的的同一种问题行为同一种问题行为进行实进行实 验处理（实施矫正）。验处理（实施矫正）。 v跨行为多基线设跨行为多基线设 对对同一同一被试被试的的多种问题行为多种问题行为在相同情境下进行实验在相同情境下进行实验 处理。处理。 v跨情境多基线设计跨情境多基线设计 v对

32、对同一同一被试被试的的一一种问题行为种问题行为在在不同情境不同情境下进行实验下进行实验 处理。处理。 75 跨被试多基线设计案例跨被试多基线设计案例 v玛格丽特是一名小学教师，正在操作一个玛格丽特是一名小学教师，正在操作一个 放学后的干预方案。在这个方案中有放学后的干预方案。在这个方案中有3个个 儿童儿童(约翰、迈克和朱丽娅，分别为约翰、迈克和朱丽娅，分别为8岁、岁、 8岁和岁和9岁岁)，他们都有，他们都有打人行为打人行为。为了减。为了减 少这种行为，玛格丽特决定建立一种行为少这种行为，玛格丽特决定建立一种行为 改变方案，在她的方案中主要是对某段时改变方案，在她的方案中主要是对某段时 间如果没

33、有打人就进行强化。间如果没有打人就进行强化。 76 案例案例 v第一步，玛格丽特先对第一步，玛格丽特先对3个儿童打人的频率收集了个儿童打人的频率收集了4 天基线数据。天基线数据。 v由子不确定该方案是否会有效，玛格丽特决定先在由子不确定该方案是否会有效，玛格丽特决定先在 约翰身上试一试，但同时她仍继续收集另外两个儿约翰身上试一试，但同时她仍继续收集另外两个儿 童的基线数据。童的基线数据。 v4天以后，玛格丽特发现约翰打人行为明显减少了。天以后，玛格丽特发现约翰打人行为明显减少了。 这时她决定对迈克也启动这个干预方案，同时仍继这时她决定对迈克也启动这个干预方案，同时仍继 续收集朱丽娅打人的基线数

34、据。续收集朱丽娅打人的基线数据。 v接下来接下来4天过去之后，玛格丽特对朱丽娅也启动了天过去之后，玛格丽特对朱丽娅也启动了 同样的干预方案。同样的干预方案。 v玛格丽特发现启动强化方案之后这玛格丽特发现启动强化方案之后这3个儿童的打人个儿童的打人 行为都有明显的减少。行为都有明显的减少。 77 跨情境多基线设计案例跨情境多基线设计案例 v布伦达：教育咨询师布伦达：教育咨询师 v汤米、男孩有一定的注意缺失，这导致他在数学课、自然汤米、男孩有一定的注意缺失，这导致他在数学课、自然 课和英语课上经常走神。课和英语课上经常走神。 v基线测量表明汤米在一节基线测量表明汤米在一节45分钟的课上平均走神分钟

35、的课上平均走神30分钟。分钟。 布伦达建议进行认知行为矫正布伦达建议进行认知行为矫正 v主要包括：主要包括： v教会汤米如何监控自己的走神行为。教会汤米如何监控自己的走神行为。 v教会汤米如何记录自己的走神行为。教会汤米如何记录自己的走神行为。 v教会汤米怎样根据老师设定的标准来评价自己的走神成绩。教会汤米怎样根据老师设定的标准来评价自己的走神成绩。 v建立一个良好的注意行为的强化菜单和方案。建立一个良好的注意行为的强化菜单和方案。 78 案例案例 v 布伦达建议教师使用跨情境多基线设计来评价布伦达建议教师使用跨情境多基线设计来评价 干预方案的效果。干预方案的效果。 v这个方案首先在这个方案首

36、先在数学课上启动数学课上启动了，汤米的数学老了，汤米的数学老 师先将方案向汤米简单地作了解释，并在当天就师先将方案向汤米简单地作了解释，并在当天就 开始了。与此同时，汤米的自然老师和英语老师开始了。与此同时，汤米的自然老师和英语老师 继续收集他在自然课和英语课上的走神行为的基继续收集他在自然课和英语课上的走神行为的基 线数据。线数据。 79 案例案例 v到第到第5天，汤米的天，汤米的自然老师自然老师也启动了这个也启动了这个 方案，而英语老师继续收集基线数据，并方案，而英语老师继续收集基线数据，并 将汤米在英语课上的基线数据制成图表。将汤米在英语课上的基线数据制成图表。 v最后，在第最后，在第9

37、天的时候，天的时候，英语老师英语老师通知汤通知汤 米他也要使用那两个老师所使用的方案了。米他也要使用那两个老师所使用的方案了。 现在，现在，3种不同的课程种不同的课程都都采用采用了这种集中了这种集中 注意的注意的方案方案。3个老师每天都要沟通，以个老师每天都要沟通，以 确保他们实施的方案是一致的确保他们实施的方案是一致的。 80 7、改变标准设计、改变标准设计/逐变标准设计逐变标准设计 一个基线期和一个治疗期 与A-B设计的不同之处：在治疗期内指定了 后继行为的标准 案例：见教材案例：见教材6666页页 优点：优点：目标行为标准从易到难被分为多个小阶段， 使得个体更容易达到目标，并获得奖励物，

38、因此， 可以更有利于激发个体的积极性。 81 第三章第三章 行为矫正的基本原理行为矫正的基本原理 一、一、 巴甫洛夫经典条件反射巴甫洛夫经典条件反射 二、斯金纳的操作条件作用二、斯金纳的操作条件作用 三、社会学习理论三、社会学习理论 四、认知行为矫正理论四、认知行为矫正理论 五、积极行为支持的理论五、积极行为支持的理论 82 83 84 85 86 冠心病社区 防治建议 首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复兴 医院医院 杜雪平杜雪平 87 前言 v冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影 响着人民群众的身体健康和生命质量，国内响着人民群众的身体健康和生命质

39、量，国内 外实践经验均表明改变不健康生活方式和控外实践经验均表明改变不健康生活方式和控 制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心 病发生和发展。病发生和发展。 88 v在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合 防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防 止并发症及降低医疗费用。止并发症及降低医疗费用。 89 v目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防 治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务 机构对冠心病人的有效管理。

40、机构对冠心病人的有效管理。 90 冠心病的分型与诊断 91 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准” 虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对 于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现 （包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常 重要的。重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。要性很大。 92 心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛不稳

41、定型心绞痛(unstable angina)(unstable angina) 。 93 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome， ACS)ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌 梗死梗死(STEMI)(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的。其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。 94 冠心

42、病的辅助检查 v心电图（心电图（ECGECG） /社区站 v动态心电图动态心电图/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心 v心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 v超声心动图超声心动图 v放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 v冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服 务指导中心 95 冠心病的社区治疗 v一一 冠心病教育冠心病教育 v社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害： 96 5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗

43、（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同） 97 二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间 98 1、非药物治疗/干预 v纠正不良饮食习惯 v纠正血脂紊乱 v戒烟 v减轻体重 v控制高血压、糖尿病的发病 v康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预

44、 99 2、药物治疗 /干预 v阿司匹林 （75-325mg/日） v噻氯吡啶（抵克立得） v氯吡格雷（波立维） v硝酸酯制剂 v受体阻滞剂 v钙通道阻滞剂 vACEI/ARB v他汀类 100 冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDE A A：阿斯匹林和：阿斯匹林和ACEIACEI B B：受体阻滞剂受体阻滞剂 C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟 D D：饮食与控制血糖：饮食与控制血糖 E E：健康教育与锻炼：健康教育与锻炼 101 冠心病的社区预防与转诊 v冠心病的一级预防冠心病的一级预防 v冠心病的一级预防即对危险因素的干预。 102 v冠心病的二级预防冠心病的二级预防 v冠心

45、病的二级预防是指对冠心病患者做出早 期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段， 预防病情发展以及并发症的发生。包括对患 者及其家属的健康教育。 103 v冠心病的三级预防：冠心病的三级预防： v主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当 的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤 残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚 持服药，定期复查。 104 冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊 （技术路径技术路径 ） 105 1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发

46、现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因 素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。 106 1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有 多种高危因素 107 诊断明确 后 稳定心绞 痛 不稳定心绞 痛 急性心梗 治疗有效，症状消 失，进行总体评估 后。 肌钙

47、蛋白（-），治疗有 效，症状消失。 肌钙蛋白（+），治疗有 效，症状消失3-5天。 酶学指标得到控制10- 14天，或介入治疗后7- 10天。 社区医师 专科到社区专科到社区 108 专科医生 填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗 及复查建议，并注明医生姓名和联系电话 电话通知社区 医生 病人独自或在家人陪护下，自带转诊单 社区 （社区康复请见下一页） 出院后的冠心出院后的冠心 病病人病病人 109 （出院后）冠心病人的社区康复 v一、 冠心病病人出院后的定期随访。 v出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6 月、第12月要定期随访 110 v二、心功能的康复 v出院后首先由全科医师进行心

48、功能的评价 （NY分级），然后在社区全科医师的指导下 逐渐增加活动量。 111 v三、心理的康复 112 v四、 改变不良行为 v出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： v可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异 常等 v不可改变的危险因素：如年龄等。 113 附录（一） v流程图流程图 114 伴咳嗽伴咳嗽 伴 吞 咽伴 吞 咽 困难困难 伴咯血伴咯血伴 呼 吸伴 呼 吸 困难困难 气管、气管、 支气管支气管 疾病疾病 食道疾食道疾 病病 肺炎肺炎 肺结核肺结核 肺癌肺癌 肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎 气胸气胸 胸膜炎胸膜炎 相应处理相应处理 怀 疑 或怀 疑 或 确诊确诊 AMI 心血管专科心血管

49、专科 （门诊或病房）（门诊或病房） 除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确诊 症状不症状不 典型典型 疑为不疑为不 稳定心稳定心 绞痛绞痛 疑 为 慢 性疑 为 慢 性 稳 定 心 绞稳 定 心 绞 痛 有 家 族痛 有 家 族 史 或 多 种史 或 多 种 高危因素高危因素 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ECG等 115 心血管专科心血管专科 （门诊或病房）（门诊或病房） 低危组低危组 高危组高危组 1-2个月随访个月随访 一次一次 1个月随访一次个月随访一次 冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗非药物和药物治疗 冠心病病人冠心病病人 建立健康档案并进行登记建立健

50、康档案并进行登记 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 稳定心绞痛稳定心绞痛 116 疑似ACS的病人 12导联的心电图 ST段抬高 ST段下降或动态T波改变正常或无变化 20-30分钟后 再做心电图 怀疑ST段抬 高心梗，吸氧 和Aspirin/肝 素并叫救护车 （开放静脉通 道） 怀疑ST段不抬 高心梗，吸氧 和Aspirin/肝素 并叫救护车 （开放静脉通 道） 有变化无变化 随诊相应处理 同左 117 社区管理路径社区管理路径 附录（二）附录（二） 118 1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径 时间时间管理内容管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、

51、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专 科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用 抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社 区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应 随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、 血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并 根据结果调整治疗方案。 其他说明 6个月后病人病情稳定则

52、进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管 理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专 科医生联系，按专科医生意见执行。 119 2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（）二级预防性

53、治疗计划（ABC用药）用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容随访内容随访时间随访时间 病史、查体（BMI）、行为干 预、健康教育 每月一次 ECG每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血 常规 每1-2月一次 血生化、血脂每6月一次 UCG必要时 120 谢谢谢谢 欢迎参加欢迎参加12月月8日到日到12月月11日的日的中美全科医学高级论坛中美全科医学高级论坛

54、 （地点：首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院） 121 冠心病社区 防治建议 首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复兴 医院医院 杜雪平杜雪平 122 前言 v冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影 响着人民群众的身体健康和生命质量，国内响着人民群众的身体健康和生命质量，国内 外实践经验均表明改变不健康生活方式和控外实践经验均表明改变不健康生活方式和控 制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心 病发生和发展。病发生和发展。 123 v在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综

55、合 防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防 止并发症及降低医疗费用。止并发症及降低医疗费用。 124 v目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防 治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务 机构对冠心病人的有效管理。机构对冠心病人的有效管理。 125 冠心病的分型与诊断 126 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准” 虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对 于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现 （包括病史）与心

56、电图是非常（包括病史）与心电图是非常 重要的。重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。要性很大。 127 心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)(unstable angina) 。 128 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome， ACS)ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞

57、痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌 梗死梗死(STEMI)(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的。其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。 129 冠心病的辅助检查 v心电图（心电图（ECGECG） /社区站 v动态心电图动态心电图/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心 v心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 v超声心动图超声心动图 v放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 v冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服

58、 务指导中心 130 冠心病的社区治疗 v一一 冠心病教育冠心病教育 v社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害： 131 5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同） 132 二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，

59、应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间 133 1、非药物治疗/干预 v纠正不良饮食习惯 v纠正血脂紊乱 v戒烟 v减轻体重 v控制高血压、糖尿病的发病 v康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预 134 2、药物治疗 /干预 v阿司匹林 （75-325mg/日） v噻氯吡啶（抵克立得） v氯吡格雷（波立维） v硝酸酯制剂 v受体阻滞剂 v钙通道阻滞剂 vACEI/ARB v他汀类 135 冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDE A A：阿斯匹

60、林和：阿斯匹林和ACEIACEI B B：受体阻滞剂受体阻滞剂 C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟 D D：饮食与控制血糖：饮食与控制血糖 E E：健康教育与锻炼：健康教育与锻炼 136 冠心病的社区预防与转诊 v冠心病的一级预防冠心病的一级预防 v冠心病的一级预防即对危险因素的干预。 137 v冠心病的二级预防冠心病的二级预防 v冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早 期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段， 预防病情发展以及并发症的发生。包括对患 者及其家属的健康教育。 138 v冠心病的三级预防：冠心病的三级预防： v主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当 的康复治疗措施，预防严重