外科学总论多脏器功能障碍综合征

多脏器功能障碍综合征1、多脏器功能障碍综合征的定义、特点掌握2、多器官功能障碍的诊断、临床演进。熟悉3、多器官功能障碍的发病机制。了解4、多脏器功能障碍的常见监护内容了解4、多器官功能障碍的防治原则。熟悉5、急性肾功能衰竭的定义、病因。熟悉6、急性肾功能衰竭的病理生理。了解7、肾功能衰竭的临床表现、诊断和防治方法。熟悉8、急性呼吸窘迫综合征的发病基础和病理生理。了解9、急性呼吸窘迫综合征的定义、临床表现、诊断和治疗。熟悉10、急性肝衰竭的临床表现、诊断和治疗。了解多器官功能障碍综合征MODS命名曾用名：1973

序贯性器官功能衰竭

1975

多发进行性或序贯性系统或器官衰竭

1977

远隔器官衰竭

1986

创伤后多系统器官衰竭

1991年起正式命名为多脏器功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome概念

在创伤、大手术、休克、严重感染等危重急症之后，机体的免疫、凝血、补体等系统发生过度防御反应和过度应激（炎症），导致自身两个或两个以上的脏器或系统同时或序贯性功能受损的临床综合征。和终末状态的区别终末状态：由慢性疾病和自然消耗导致累积的、不可逆的、必然的医疗干预无效MODS：严重打击之后，急性发作与自身损害有关可逆过程医疗干预有一定效果以下哪种是MODS？感染性休克导致呼吸、循环衰竭慢性肝功能障碍导致肾功能障碍肺源性心脏病心源性肺水肿车祸创伤导致呼衰、意识丧失发病诱因严重脓毒症创伤、烧伤大出血休克严重的缺血再灌注损伤胰腺炎免疫抑制状态原有基础脏器功能不全

感染因素(70%)

细菌病毒真菌寄生虫病因非感染因素(30%)

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

发病机制多发伤，烧伤严重感染休克等机制MODSMOF病理生理机制过度炎症反应学说抗炎及促炎失衡肠道动因炎症反应机体对各种外来打击（创伤、微生物）的防御反应正常情况下，促炎抗炎两部分互相制约目的：吞噬、清除异物，修复组织红肿热痛+功能障碍Cytokine

细胞因子——炎症的基础血管内皮细胞中性粒细胞单核-巨噬细胞TNF-a白介素1、2、6v.s白介素4白介素10使炎症反应成倍增加--SIRS激活中性粒细胞、内皮细胞、血小板顺着血流损伤远端脏器剧烈打击SIRS

SystemicInflammatoryResponseSyndrome满足以下二项或二项以上心率>90次/分；呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；体温高于38℃或低于36℃；末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚细胞超过10％。结果血管内皮损伤血管内皮细胞收缩导致通透性增加毛细血管渗漏血流动力学变化凝血激活微血栓形成微循环障碍缺血-再灌注

可以累及所有系统和脏器阶段特点局部反应期局部炎症/抗炎全身炎症反应始动期全身炎症/抗炎，但可控严重全身反应期SIRS，炎症介质过多过度免疫期CARS，抗炎介质过度免疫功能紊乱期MARS，SIRS/CARS失衡从炎症到MODS严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复SIRS+CARS=MARS过度炎症反应CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS与炎症失衡传统SIRS→CARS模式JTraumaAcuteCareSurg.

2012Jun;72(6):1491-501.SIRS+CARS→PICS模式JAdvNutrHumMetab.2015April26;1(1)SIRSMODS创伤休克…烧伤感染…肠道既是SIRS始动器官,又是SIRS靶器官MODS与肠道肠道菌群的移位1960swolochow提出菌群移位严重的疾病可以导致小肠内微生物穿过肠壁进入血液循环，称为肠道细菌移位肠道细菌移位主要是革兰阴性菌（埃希菌、变形菌及克雷伯菌等）有些研究发现肠道微生物并不一定要进入血液循环而导致SIRS小肠壁上促炎物质或肠道毒性产物的移位也可以导致SIRS、septicshock及远处器官损害，甚至MODS。肠道细菌或毒素的移位与肠道通透性有关VanLeeuwenPAetal.Gut1994BalzanSetal.JGH2007血液途径淋巴途径直接透肠壁途径细菌移位可能途径：:器官衰竭发生率及次序分类分型

原发性

严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果

继发性

并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果

MODS

分类MODS分型

单相速发型

双相迟发型

反复型

1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍早期诊断MODS高危因素及临床表现的早期认识感染、休克、创伤、烧伤、重症胰腺炎基本生命体征及神志逐步恶化炎症反应中出现的脏器功能不全序贯发生的器官功能障碍器官功能障碍的发展是一个渐进的、动态的变化注意各脏器系统的功能监测（ICU）MODS初步诊断器官

病症临床表现检验心脏急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常循环休克肢端发凉，血压下降平均动脉压降低，微循环障碍呼吸急性呼吸窘迫综合症呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧辅助呼吸血气分析PaO2降低肾脏急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿量减少尿相对密度低，恒定在1.010，尿钠及肌酐增多肝脏急性肝功能衰竭黄疸、出血倾向肝功能异常，血清胆红素增高凝血DIC皮肤、粘膜出血、瘀斑血小板减少，凝血酶原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P试验阳性消化道应急性溃疡出血肠动力下降进展期呕血、便血、腹胀胃镜、放射线、B超可见病变神经系统急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝评分标准判断MODSSauaia评分（旧MODS评分）Marshall评分最常用心血管使用调整后的心率（PAHR）=HR*右房压/MAP中枢使用GCS评分预防及治疗原发疾病控制，预防胜于治疗及早发现首发的脏器功能不全，予以救治提高复苏质量及早纠正休克、低氧、内环境紊乱循证，合理使用血管活性药物防治感染防>治,无菌措施、隔离防护、早期保护合理用药，防止医源性打击（耐药菌，药物毒性）维持全身情况内环境、营养免疫治疗1.去除诱因2.病因治疗

3.拮抗炎症介质和免疫调理

4.对症支持5.中医中药MODS中的脏器监测循环主要关注患者心输出量、心脏与负荷的功能情况及匹配情况、微循环方法：体检：血压、心率、尿量、血管再充盈时间（最简单的监测）有创：CVP、PiCCO、Swan-Gans、Flowtrac无创:NiCOM、超声检验：乳酸、心肌蛋白、BNPMODS中的脏器监测循环MODS中的脏器监测呼吸主要关注患者通气及换气的能力、气道及肺部本身病变的改变方法：呼吸频率、肺部体检、气道体征检验：血气、影像学、B超评估、内镜机械通气的动力学监测：EIT、平台压、跨肺压MODS中的脏器监测呼吸EIT+呼吸动力学MODS中的脏器监测肠道主要关注肠道动力功能、肠道菌群、肠道灌注方法：肠鸣音、腹部体征、肠道营养的耐受情况、腹泻情况、腹内压测定DAO、I-FABP、碱性磷酸酶代谢车、内镜超声的肠蠕动情况，CT、消化道造影等MODS中的脏器监测代谢车腹内压MODS中的脏器监测中枢神经系统主要关注脑灌注、脑功能、意识程度及内容方法：意识评估评定（GCS）镇静镇痛评分、谵妄评估瞳孔、肌张力、反射超声评估灌注TCD脑电图、BISMODS中的脏器监测BIS和脑电图MODS中的脏器监测床旁B超MODS中的脏器监测肾脏主要关注肾功能、包括肾脏的灌注及肾脏的本质的改变方法：尿量、尿液分析、血肌酐血流动力学监测、腹内压超声评估灌注MODS中的脏器支持循环目的：维持足够组织灌注量方法：药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、洋地黄等机械辅助装置：ECMO、左心辅助、IABP、容量条件：机械通气、超滤MODS中的脏器支持左心辅助+IABPMODS中的脏器支持呼吸目的：维持足够通气及换气功能方法：药物：氧疗：鼻导管、面罩、高流量氧疗机械辅助装置：ECMO、有创呼吸机、无创呼吸机、高频振动排痰装置MODS中的脏器支持V-VECMO+呼吸机MODS中的脏器支持血液净化及免疫调节目的：维持内环境稳定，毒素排泄、水平衡条件方法：血液灌流血液滤过血液透析血浆置换人工肝系统免疫增强药物MODS中的脏器支持ECMO+血液净化ABCDEFGMODS中的脏器支持胃肠道及营养目的：维持能量供给内环境稳定，免疫调节、减少返流误吸方法：肠内营养免疫营养动力及消化液分泌的调节MODS中的脏器支持肠内营养急性呼吸窘迫综合征ARDS急性呼吸窘迫综合征与之有关的病名有十数个之多，如休克肺、创伤性湿肺、战伤肺1967年由Ashbaugh描述11个病人共同的临床症状，首先使用“急性呼吸窘迫综合征”一词为与婴儿呼吸窘迫综合征区别，一度使用“成人呼吸窘迫综合征”现仍命名为：ARDSAcuteRespiratoryDistressSyndrome概念创伤、感染等危重病时并发急性呼吸哀竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征，称急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）病因直接肺部损伤误吸胃内容物胸部创伤如肺挫伤吸入有毒气体溺水病因间接肺损伤严重感染发病率上首位40%肺外的严重病变如休克、肝衰、肾衰、DIC、中毒急性胰腺炎大量输血：24小时内输全血或红细胞悬液＞10个单位重大创伤

多发性骨折危险因素直接因素(肺内ARDS)间接因素(肺外ARDS)肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤

DIC机制病理表现累及血管内皮及肺泡上皮的弥漫性肺泡损伤（DAD）、肺间质水肿、微血栓主要是II肺泡上皮本质是炎症反应：毛细血管渗漏，炎症因子释放机制病理生理

肺功能改变有效肺泡减少，功能残气量减少通气血流比例失调肺静态顺应性降低NEnglJMed2000;342:1334–1349.肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基本病理生理改变VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍临床表现顽固性的低氧血症为主要特征初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解可以肺部听诊无罗音、胸片双侧少量浸润影或无显著异常进展期明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气，一般要求高广泛浸润影末期CO2严重潴留，通气及换气功能难以逆转，深昏迷严重肺动脉高压、肺心病心律失常→心跳变慢→心跳停止仅供参考临床表现辅助检查血气分析PaO2低计算PaO2/FiO2评估不同程度、PaO2/FiO2≤200PaCO2在中后期出现显著升高A-aDo2肺泡动脉氧分压差增大肺功能\呼吸动力学检测一般在呼吸机使用下进行监测功能残气量减小、顺应性降低仅供参考临床表现辅助检查血流动力学监测肺循环相关参数，PAWP、CVP高总心输出量因病情而异，急性右心衰竭表现总体血容量因人而异，血管外肺水增多其他脏器相关功能异常根据患者病情而异

影像学表现胸片双肺广泛浸润影，非特异CT表现各异仅供参考诊断变迁：AECC标准到柏林定义诊断标准：柏林定义指标数值起病时间从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间，≤7天胸部影像学双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释肺水肿原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿氧合情况轻度：PEEP或CPAP≥5cmH2O时，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O时，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；重度：PEEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg治疗控制原发病循环监测肺—心交互注意右心、左心功能的相互匹配一般对症支持治疗营养支持镇静镇痛减少氧耗凝血功能维护治疗：呼吸支持ARDS治疗中最核心的部分氧疗一般浓度氧→高浓度氧→体外输氧（ECMO）正压通气自主负压呼吸——无创正压通气→有创正压通气治疗：呼吸支持ARDS治疗中最核心的部分人工通气机呼吸机无创→有创PEEP的效果PEEP前PEEP后治疗：呼吸支持呼吸机使用体位仰卧位：半卧位、坐位俯卧位治疗：体外膜氧合

呼吸的序贯支持呼吸支持ECMO+有创通气有创通气有创通气无创通气Highflow治疗：药物治疗

糖皮质激素曾经的热门，如今的理性糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用针对ARDS的危险因素或原发疾病可以使用治疗：药物治疗

争议中但不确定的药物前列腺素E1（免疫调节）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化剂）环氧化酶抑制剂（抗炎）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻肺损伤）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎）重组人活化蛋白C（抗血栓、抗炎和纤溶）酮康唑（抗真菌药、抗炎）鱼油（免疫调节）……急性肾功能衰竭AKI急性肾衰竭

AcuteKidneyFailure/Injury

由各种原因引起的短时间内发生的急性肾功能损害，即肾小球滤过率及溶质清除能力下降，由此所致的以氮质血症、酸碱平衡及水与电解质平衡紊乱等为特征的临床综合症AcuteKidneyFailure→AcuteKidneyInjury急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是指发生急性肾功能异常，包括从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个一个过程。——2004ADQIRifle定义及分级流行病学ICU的AKI发生率30-60%发生AKI的ICU病死率28.8%vsnon-AKI8.1%30%的AKI患者无法恢复肾功能RIFLECriteriaforAcuteRenalDysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdec>75%orcreatinine

4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4weeksOliguriaAKIN分层标准

StageSerumcreatininecriteriaUrineoutputcriteria

1Increaseinserumcreatinineofmorethanorequalto0.3mg/dlLessthan0.5ml/kgper(≥26.4μmol/l)orincreasetohourformorethan6hoursmorethanorequalto150%to200%(1.5-to2-fold)frombaseline

2IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.5ml/kgpermorethan200%to300%hourformorethan12hours(>2-to3-fold)frombaseline

3IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.3ml/kgpermorethan300%(>3-fold)fromhourfor24hoursorbaseline(orserumcreatinineofanuriafor12hoursmorethanorequato4.0mg/dl[≥354μmol/l]withanacuteincreaseofatleast0.5mg/dl[44μmol/l])AKI的诊断

KDIGO

kidneydiseaseimprovingglobaloutcomes48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)；或•血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或•持续6小时尿量<0.5ml/kg/h病因肾前性低灌注大出血脱水低血压、休克毛细血管渗漏综合征腹腔间隔室综合征可逆性肌酐清除率降低肾后性尿路梗阻肾性持续低灌注中毒炎症挤压伤-横纹肌溶解机制缺血肾小管坏死18%肾小管机械性梗阻肾缺血再灌注损伤感染、药物、内毒素作用AKIN分期分期血清肌酐尿量1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)<0.5ml/(kg*h)持续6~12h2期基线值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg*h)≥12h3期基线值的3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)<0.3ml/(kg*h)≥24h；或无尿≥12h临床表现少尿期（7－10天，平均5－6天，最长1月以上）尿量减少

24h尿量少于400ml——少尿，

少于100ml者——无尿水电解质和酸碱平衡失调高钾高镁高磷低钠低氯低钙水中毒酸中毒临床表现代谢产物积聚─进行性氮质血症原有代谢产物不能排除分解代谢增加加重氮质血症形成可进展为尿毒症，毒性产物堆积导致症状：恶心、呕吐、意识障碍全身其他并发症：肺水肿、急性心衰贫血、DIC消化道症状、意识障碍等临床表现多尿期14天病程以尿量>800为分界尿量增加的形式多样突然增加逐步增加仍有水电解质平衡失调和氮质血症重吸收及分泌功能仍未恢复易并发感染病程进入免疫相对抑制的状态临床表现恢复期此时水、电解质、尿素氮逐渐恢复正常，肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害或进展为慢性肾功能不全。诊断病史按照肾前、肾性、肾后的思路寻找线索肾前：大量失液病史（渗漏出血、大量呕吐、腹泻、多汗）低血压、休克心衰肾性：用药、原有慢性疾病、感染、毒物肾后性：尿路梗阻情况诊断及评估体检要做全面的体检，特别要注意血压、心率、呼吸、神志、体重、水肿、贫血。肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。密切注意尿量变化反应肾前性因素纠正的最简单的指标肾后性梗阻患者注意局部体征诊断及评估辅助检查尿液分析肾前性尿浓缩、肾性（ATN）尿比重下降管型,ATN——肾衰管型（上皮管型）肾小球肾炎——红细胞及蛋白管型白细胞管型——肾盂肾炎诊断及评估辅助检查尿液分析肾前性AKI（功能性）与ATN尿液分析的不同功能性急性肾小管坏死尿比重>1.02<1.015尿渗透压>500<350尿钠mmol/L<20>20尿肌酐/血肌酐>40<40尿蛋白含量阴性阳性尿沉渣基本正常可见细胞管型、上皮细胞等诊断及评估辅助检查生化及血液血气分析、电解质——评估内环境尿素氮、肌酐——针对肾功能BNP、CVP、HCT—体液潴留水平对应脏器的相关检查：心肌蛋白、凝血指标等诊断及评估辅助检查AKI早期诊断的标志物CystinC、NGAL-1、KIM-1目前尚在初步推广阶段、肾脏损伤的特异性好，但量效关系有待明确。病理活检对于肾性肾功能不全可以考虑较少进行影响肌酐的因素营养状态皮质激素消化道出血肌肉比例快速液体复苏肾小球滤过率>50%才有变化其他生化指标高血钾>6mmol/L失代偿的代谢性酸中毒预防维持肾脏灌注包括灌注压和灌流量在高血压的患者中肾脏灌注压可能需要提高一般以实际血压和心输出量来评价，有较大个体差异避免肾毒性药物、去除肾毒性物质在使用有毒性的药物时，注意适当水化（如造影剂）控制感染预防维持肾脏灌注包括灌注压和灌流量在高血压的患者中肾脏灌注压可能需要提高一般以实际血压和心输出量来评价，有较大个体差异避免肾毒性药物、去除肾毒性物质在使用有毒性的药物时，注意适当水化（如造影剂）控制感染预防治疗少尿或无尿期利尿剂容易出现利尿剂抵抗，注意利尿剂本身的肾毒性控制入水量量出而入、宁少勿多每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水内生水的量很难把握，与分解代谢的程度有关非显性失水与患者的体温及通气量有关差异较大需检测患者血流动力学评估容量治疗纠正电解质失调高钾血症酸中毒抗感染避免肾毒性药物做药物浓度监测治疗血液净化（肾替代治疗）纠正液体过负荷纠正电解质紊乱纠正酸碱失衡减轻氮质血症

血液透析、腹膜透析血液滤过或血液透析滤过血液净化的肾脏指征：（1）急性肺水肿或显著液体过负荷；（2）高钾血症，血钾达6.5mmol/L以上；（3）无尿或少尿；（4）二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）治疗多尿期补充适量液体，纠正电解质增加蛋白供应积极治疗感染急性肝衰竭急性肝衰竭概念：有多种因素引起、在短期内出现肝功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄、和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性甚至改变和凝血功能障碍的综合症。急性肝衰竭死亡率高，不及早诊断和治疗，预后差。肝衰竭病因1、病毒性肝炎。尤其是慢性活动性肝炎。2、化学物中毒。工业毒物；常见的药物:对酰胺基酚、麻醉剂氟烷、非固醇类抗炎药等。3、外科疾病胆道梗阻、肝脏缺血再灌注4、其它；严重感染、妊娠期急性脂肪肝，Wilson病、自身免疫性肝炎等严重感染休克胆道结石肝炎、肝硬化等在MODS范畴中少见分类命名分类急性肝衰竭急性起病，2