嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理

嗜铬细胞瘤手术的麻醉目录一、定义二、临床表现三、并发症四、麻醉准备五、麻醉实施六、围术期处理七、总结一、定义由嗜铬细胞形成，90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其他含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节内均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱的部位。其作用为使内源性儿茶酚胺分泌过多，可比正常水平高20-50倍，甚至高达100倍。二、临床表现：1）分泌肾上腺素为主：血压升高、脉搏宏大、心动过速、心律失常、血糖升高。2）分泌去甲肾上腺素为主：主要为血压升高。高血压：阵发性不稳定性高血压是共同特点。瘤体为间歇性分泌，表现为持续性高血压基础上阵发性加剧。收缩压可达200-300mmhg，当β受体兴奋时可表现为高血压、低血压交替。也有血压不高者为无活性内分泌瘤。

代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺使糖原分解增加，同时抑制胰岛素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋，氧耗量增加，类似甲状腺亢进。心脏病变：长期大量儿茶酚胺释放引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死、弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病。三、并发症：高血压危象：收缩压>250mmhg持续1分钟以上。发生在术前检查、麻醉诱导、体位改变、皮肤及腹膜切开，特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升出现高血压危象，从而诱发左心衰、肺水肿、严重心率失常、脑血管意外、和肾上腺出血等致命并发症。嗜铬细胞瘤危象：休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿甚至猝死，基本与高血压危象表现类似。严重的低血压：当肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间的比例严重失调，加之心泵收缩减弱、心排血量减低，致血压严重下降发生低血压休克、心源性休克和代谢性酸中毒的。严重的代谢紊乱：高血糖、低血钾、酸中毒等。四、麻醉准备：循环功能的急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因。明确术前诊断、术前准备充分、术中严密监测、尽可能抑制儿茶酚胺释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤手术麻醉成功的关键。1、麻醉药物选择术前用药：一般选择无特殊，禁用氟哌啶醇，因为其可影响儿茶酚胺的再摄取。全身麻醉药：全麻药物应选择对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响交感肾上腺系统兴奋性，作用安全，有助于控制血压。可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、七氟烷、异氟烷等。肌松药：可用潘库溴铵、阿屈可林、维库溴铵、阿曲库铵等。少用琥珀胆碱，避免用筒箭毒，禁用三碘酚胺。避免使用：吗啡、卡肌宁、本刻松、阿托品、麻黄素、弗哌利多等药物。2、麻醉方式选择：

以得普利麻+阿片类为主，效果确切，应用普遍。得普利麻作为短效静脉全麻药，能降低外周血管阻力，减轻气管插管时的应激反应，诱导快而平稳。在嗜铬细胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚复合芬太尼诱导，血流动力学稳定，易于调节。肌松药的应用以顺式阿曲库铵、阿曲库铵、维库溴铵为主，因其作用平稳有效，且不致肌颤，不增高血钾，不增加组胺释放，对心率影响小，对肝肾功能亦无影响。有报道认为，与吸入麻醉相比，丙泊酚+芬太尼全凭静脉麻醉效果更好，抗高血压更有效，血流动力学更稳定。全凭静脉麻醉：

七氟烷或异氟烷-N2O-O2，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药如硝普纳静脉滴注。术中麻醉维持目前多以吸入麻醉为主，常用的吸入麻醉药为七氟烷、异氟烷，可静脉复合阿片类药物芬太尼、舒芬太尼等。七氟烷不诱发儿茶酚胺增高，使血儿茶酚胺水平稳定，极少发生心律失常，术中血压波动小，血流动力学稳定，是嗜铬细胞瘤患者麻醉的优良药物。静吸复合全身麻醉：硬膜外麻醉：优点：能阻滞交感神经，对肾上腺释放儿茶酚胺无影响、镇痛完全，肌松良好，术后恢复快，简便易行。缺点：并不减少扩血管药的使用，术中也需使用扩管药物。术中患者清醒，难以难受血压的剧烈波动。有抑制呼吸的可能。推荐：

以气管内插管全麻为主或连续硬膜外阻滞与全麻联合麻醉更适合于该手术，可以克服两种麻醉的不足和发挥两者的优势。全麻后硬膜外注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。具体方法：全麻前施行T9-10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10Min一次注入0.5%-0.8%利多卡因15-20ml；术中血压上升时，根据需要可再注射。复合平衡麻醉：概况：定义：由嗜铬细胞形成，90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其他含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节内均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱的部位。病理变化：内源性儿茶酚胺分泌过多，可比正常水平高20-50倍，甚至高达100倍。临床表现：1/3可表现为阵发性的高血压，2/3表现为持续性高血压；多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐、阵发性苍白；基础代谢率增高，多伴有体温升高；可伴有高血糖和尿糖（+）以及儿茶酚胺心肌病。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠脉血供不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。术中表现：可因精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位挤压发生严重的高血压危象，甚至心力衰竭、脑出血等并发症。当肿瘤血管完全阻断时，可因儿茶酚胺急剧下降引起严重低血压等循环紊乱。结果：循环功能的急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因。处理：明确术前诊断、术前准备充分、术中严密监测、尽可能抑制儿茶酚胺释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤手术麻醉成功的关键。危险时刻：麻醉诱导分离肿瘤切除肿瘤后五、麻醉实施：应在局麻下行桡动脉穿刺连续监测动脉血压，同时监测ECG，并将降压强心利尿及各种急救药品准备齐全，并稀释好以备急用。建立2-3条静脉通路和CVP置管，一路输血、补液，一路接微量泵输注血管活性药物，输液泵为双通道，一路为去甲肾上腺素，另一路为硝普纳。适当扩容后再开始诱导。1、麻醉诱导前：2、诱导和维持：诱导方法不宜以快速为主，应以平稳减少心肌氧耗为目的。可以静脉靶控输注丙泊酚+瑞芬太尼，顺式阿曲库铵或维库溴铵静注，待3-5分钟充分给氧、排除氮气和二氧化碳，血压、心率平稳后再气管插管，若血压仍高，心率>100次/分，可给艾司洛尔1-2mg/kg或乌拉地尔0.5mg/kg或尼卡地坪20-30ug/kg静注后插管。麻醉维持以丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注或者复合少量异氟烷吸入的精细复合麻醉为宜（肌松药间断静注），不仅麻醉平稳，而且有利于控制血压，是一组较好的麻醉方法。硬膜外+全麻联合麻醉用于嗜铬细胞瘤麻醉有其优势，由于硬膜外阻滞后血管扩张，有利于扩容和控制高血压，而全麻可阻滞手术刺激所致的内脏牵拉反应，以维持麻醉平衡。硬膜外穿刺可在T10-11或T9-10穿刺置管后再行麻醉，硬膜外麻醉最好用0.75%罗哌卡因与2%利多卡因混合液（1：1）或0.5%罗哌卡因维持。术后带镇痛泵返回病房，行术后镇痛，以抑制应激反应。3、麻醉监测1）直接动脉测压；2）CVP；3）EKG；4）Spo2；5）EtCO2；6）Swan-ganz有严重心功能衰竭者可选；7）置尿管术中注意监测尿量。六、围术期处理1、高血压：在探查和分离肿瘤时常出现血压骤升，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmhg时，应采取降压措施。控制高血压的药物应起效快，作用时间短，便于调节。硝普纳：血压控制不理想时可采用硝普纳50mg溶于5%的葡萄糖溶液500ml(100ug/ml)，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。但大量应用有氰化物中毒和血压反跳的可能；酚妥拉明：根据情况采用酚妥拉明1-5mg静注，同时密切关注血压，当血压下降至160/110mg时即可停止推注，继之以0.01%的溶液静脉点滴以控制血压。降压的理想程度为降至升高后最高血压水平的20%-30%。柳胺苄心定：作为α、β受体阻滞药，用于以分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤患者有较好效果。既降低外周阻力，又减慢心率。切皮前静脉重复给予柳胺苄心定至2mg/kg，血压可控制良好，术中可不用或少用其他降压药物，且使用中出现心动过缓可用阿托品有效拮抗。钙离子拮抗剂：诱导时给予尼卡地平2mg/min，持续90s，术中以0.1mg-0.2mg/min维持，切瘤时给予1mg/min，可获得良好的血流动力学效果。MgSO4：镁离子作为钙离子拮抗剂，对血管有直接扩张作用；干扰神经肌肉接头处活性物质的释放，阻滞交感神经，抑制儿茶酚胺释放，简介扩张血管；且镁离子还有抗心律失常的作用。手术开始时，给予MgSO4负荷量40-60mg/kg，其后以2g/h或15-30mg/(kg•h)维持，通常总量为11-12g,切瘤后的低血压可用钙剂对抗。目前平衡麻醉中使用MgSO4，在嗜铬细胞瘤合并妊娠、合并重症冠脉疾患的手术中均可取得良好效果。在James的报道中认为单用MgSO4效果良好，而Pivazza认为硬膜外阻滞联合MgSO4效果良好。但MgSO4用于肾衰竭的患者是，高血Mg2+可延长肌松作用。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要。2、低血压：当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然骤降，因此必须稍提前30秒停止一切降压措施，并充分补充液体。术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注。一般血容量补给充分，血压不会明显下降，往往不需要升压药物。儿茶酚胺主要经神经末梢再摄取而消除，血浆半衰期为5分钟。故切除肿瘤后低血压可迅速发生。应快速补充血容量，量要偏大。没有补充好血容量而单纯用升压药，只能加速病人死亡。高血压持续者应高度怀疑为多源性嗜铬细胞瘤。自体血回输：自体血中儿茶酚胺浓度较高，可增高术后患者血中儿茶酚胺水平。逾量补液：此类手术术野渗血往往较多，必须及时补足血容量。不能因血压高减少液体输注。在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀逾量补充，一般多余丢失量的500-1000ml，有些病人需要量更大。麻醉开始后应在扩血管药物的配合下逐渐扩容，逐步增大血管床的容积，以晶胶体结合输注，在切除肿瘤前达到增加血管床容积和增加血容量的目的。血管活性药：如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福利以及多巴胺等维持，但不主张首选多巴胺。需要注意补液是最重要的，不能本末倒置。通常使用去甲肾0.1-0.2mg静注或将1mg去甲肾溶于5%葡萄糖溶液50ml中，经微量泵持续泵入，根据血压调整速度。一旦血压回升并维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾。3、心律失常主要由于过多的儿茶酚胺直接作用于心脏引起的血压剧烈变化间接所致。因而处理时，首先应消除儿茶酚胺作用，再根据相应情况给予抗心律失常药。艾司洛尔：作为超短效β1拮抗剂，用于治疗心律失常、心动过速和高输出量。通常在发生高血压合并有心率增快，应在使用降压药降低血压后，根据情况考虑使用β受体阻滞剂降低心率。注意：在用β受体阻滞药之前，必须先用扩管药使血压下降，如单独使用β受体阻滞药，则由于可引起α肾上腺素能兴奋使血压升高，甚至发生肺水肿。术中如果出现室性心动过速或频发室性早搏，应提高警惕，可静脉注射利多卡因1-2mg/kg治疗。4、低血糖低血糖容易被忽视。嗜铬细胞瘤由于大量分泌儿茶酚胺可引起糖原分解并抑制胰岛素B细胞分泌胰岛素使血糖升高，因此，嗜铬细胞瘤的病人有高血糖不要诊断为糖尿病。嗜铬细胞瘤切除后可发生低血糖，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝。如术毕清醒病人大汗、心慌、严重低血压等，此时应输注含糖溶液后症状可改善，此类病人围术期要常规快速血糖监测。七、总结：麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量这样可显著减少去甲肾的用量。术中常规监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及Spo2、EtCO2等。如果出现室性心动过速或频发室早，可静注利多卡因治疗，急性心力衰竭并不常见，必要时可用快速洋地黄制剂。如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素治疗。对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按“腹部包块”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同样适用，但是由于危险性倍增的问题，必须与病人家属再次谈话，以征得谅解与同意，并执行签字认可。术后并发症及处理：患者术