重症患者营养支持

关于重症患者营养支持一、重症病人为什么要开展营养支持

第2页,共70页，星期六，2024年，5月营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第3页,共70页，星期六，2024年，5月营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第4页,共70页，星期六，2024年，5月营养不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄第5页,共70页，星期六，2024年，5月营养不良的后果

EffectsofMalnutrition心脏功能正常营养不良心肌变薄第6页,共70页，星期六，2024年，5月营养支持目的第7页,共70页，星期六，2024年，5月在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。第8页,共70页，星期六，2024年，5月重症患者营养支持目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。发挥着“药理学营养”的重要作用.第9页,共70页，星期六，2024年，5月ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第10页,共70页，星期六，2024年，5月二、重症患者营养评估第11页,共70页，星期六，2024年，5月二、营养评估

重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。第12页,共70页，星期六，2024年，5月临床常用的营养风险评估方法：营养状态传统评估营养主观整体评估（SGA）营养风险筛查（NRS-2002）营养不良风险评估微型营养评估表（MNA）简易营养精选法（MNA-SF）缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。营养获益评估（NUTRIC）：针对重症病人第13页,共70页，星期六，2024年，5月营养状态传统指标评估六大方面的评估：病史与诊断实验室营养相关指标体格检查人体测量学指标食管/营养摄入情况功能学评估第14页,共70页，星期六，2024年，5月营养评估初筛ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在过去的3个月中体重是否减轻Ⅲ在过去的1周饮食是否减少Ⅳ患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。

2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。第15页,共70页，星期六，2024年，5月营养评估终评（NRS-2002)营养状态受损无0分正常状态轻1分在近3个月内体重下降＞5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%~75%中2分在近2个月内体重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的25~60%重3分在近一个月neutral体重下降5%（3个月内＞15%）或者BMI＜18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的0~25%疾病严重度无0分正常营养需求轻1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重3分头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE＞10）营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分第16页,共70页，星期六，2024年，5月营养评估终评（NRS-2002)年龄如果≥70岁，在总分基础上+1=年龄校正总分注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。第17页,共70页，星期六，2024年，5月2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估—NUTRIC评分。有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分第18页,共70页，星期六，2024年，5月改良NUTRIC评分变量范围分数总分年龄＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病数量0-10≥21入ICU天数0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001第19页,共70页，星期六，2024年，5月说明：*IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）；**≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益；≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。第20页,共70页，星期六，2024年，5月三、重症患者营养支持原则1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。2.重症病人的营养支持应尽早开始。3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。第21页,共70页，星期六，2024年，5月6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal∕kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal∕kg•day）。滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。第22页,共70页，星期六，2024年，5月

每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）第23页,共70页，星期六，2024年，5月热卡需要量A3a

如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b

根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南第24页,共70页，星期六，2024年，5月根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。第25页,共70页，星期六，2024年，5月7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。8.高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1）、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时内提供>80%蛋白质与能量目标量。9.应用喂养流程，推动重症营养实践（由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）第26页,共70页，星期六，2024年，5月

喂养流程第27页,共70页，星期六，2024年，5月预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险血流动力学稳定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE<0.2ug/min/Kg）评估胃肠功能24h内胃肠功能正常或轻度损害（如AGI≤I级）初始25ml/h整蛋白EN配方胃肠功能中度损害（如AGIII-III级）初始10-15ml/h预消化EN配方胃肠功能重度损害（如AGIIV级）暂时不给予肠内营养误吸风险低经鼻胃管入误吸风险高*经鼻肠管入高营养风险低营养风险3-5天内启动PN从小剂量开始7-10天后再启动PN第28页,共70页，星期六，2024年，5月评估肠内营养耐受性（耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）加量*（EN耐受性评分0-1分）维持原速度（EN耐受性评分1-2分）减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）实际热卡摄入量（7-10天）≥目标量的60%继续增量，达到目标量每天评估EN耐受性添加SPN，渐至目标量每天评估EN耐受性减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV≥500ml1次）暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否第29页,共70页，星期六，2024年，5月ASPEN肠外肠内营养实施路径

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414第30页,共70页，星期六，2024年，5月营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3

对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。

对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。

根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。

无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。第31页,共70页，星期六，2024年，5月四、肠内营养支持第32页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养的优越性1.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖第33页,共70页，星期六，2024年，5月营养剂形瑞代瑞能瑞素能全力百普力维沃瑞先第34页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃）短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食第35页,共70页，星期六，2024年，5月不同肠内营养制剂比较百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有第36页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹泻，经一般处理无改善

第37页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养耐受性评分表第38页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养不耐受的处理第39页,共70页，星期六，2024年，5月肠内营养不良反应的处理持续腹痛暂停EN，体格/CT检查存在肠梗阻、肠缺血否停用EN腹泻喂养相关性疾病相关性药物相关性鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类治疗原发病减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养温度（三度）连续2-3天留取粪常规阴性大量WBC大量RBC对症治疗2日若无改善大便培养及CD检查大便培养、CD及肠镜检查明确为CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）呕吐、腹胀确认床头抬高30-45°，予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效，考虑幽门后喂养并且停用促动力药物继续滋养喂养，并反复评估是第40页,共70页，星期六，2024年，5月五、肠外营养第41页,共70页，星期六，2024年，5月1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

第42页,共70页，星期六，2024年，5月1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。

第43页,共70页，星期六，2024年，5月适应证:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌证（不宜给予肠外营养支持）：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。临床应用第44页,共70页，星期六，2024年，5月不建议早期PNL6N2O5解读

根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。

在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。

根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。第45页,共70页，星期六，2024年，5月PN剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。H2对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥1.2g/kg/day）。第46页,共70页，星期六，2024年，5月肠外营养成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳剂复方氨基酸注射液电解质维生素微量元素水第47页,共70页，星期六，2024年，5月碳水化合物碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以200～400g为宜，占总热量的50%-60%.第48页,共70页，星期六，2024年，5月碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限，出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10g糖加1unit胰岛素。4.过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。5.推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）第49页,共70页，星期六，2024年，5月脂肪脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。占总热量40-50%。临床输注安全，一般用量为每天1～1.5g/kg。高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。第50页,共70页，星期六，2024年，5月脂肪3长链脂肪乳剂（longchaintriglyceride，LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT∕LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。4.脂肪乳剂输注速度＞0.12g∕kg·h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12小时。第51页,共70页，星期六，2024年，5月推荐:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g∕kg·d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）第52页,共70页，星期六，2024年，5月氨基酸一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，含各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1～1∶3。推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g∕kg•day，约相当于氮0.20～0.25g∕kg·day；热氮比100～150kcal∶1gN。（B级）疾病不同，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。

第53页,共70页，星期六，2024年，5月必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等第54页,共70页，星期六，2024年，5月

谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，，是一种必须氨基酸。第55页,共70页，星期六，2024年，5月维生素维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）第56页,共70页，星期六，2024年，5月维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂第57页,共70页，星期六，2024年，5月微量元素

一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。第58页,共70页，星期六，2024年，5月微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg第59页,共70页，星期六，2024年，5月安达美

成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）

氯化铬(CrCl3·6H2O)53.3μg氯化铜(CuCl2·2H2O)3.4mg氯化铁(FeCl3·6H2O)5.4mg氯化锰(MnCl2·4H2O)0.99mg钼酸钠(Na2MoO4·2H2O)48.5μg亚硒酸钠(Na2SeO3·5H2O)105μg氯化锌(ZnCl2)13.6mg碘化钾(KI)166μg氟化钠(NaF)2.1mg第60页,共70页，星期六，2024年，5月电解质电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.0～1.4mmol/kg、钾0.7～0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。第61页,共70页，星期六，2024年，5月水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水3～4天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/k