蜱传疾病的若干问

蜱人粒细胞无形体病病毒性出血热概况发热伴血小板减少综合征诊治指南（见另一PPT）附：大别山热蜱咬伤可致许多病。1994年美国报告蜱咬伤而致的首例无形体病，其后该国每年有600~800例报告。中华内科杂志2010年第8期报告了山东省2009年7~8月发生的3例，经治疗好转出院，之后经中国疾控中心对其入院时保存的血液标本进行人粒细胞无形体IFA（间接免疫荧光抗体）IgM、IgG检查，证实为无形体病。我国曾发布《人粒细胞无形体病预防控制技术指南》（试行）2007年5月信阳报告首例疑似病例至2010年9月8日在河南已积累发病557例。因为该病的临床表现与文献报道的人粒细胞无形体病相似，初步定名为疑似无形体病。2010年9月10日新华社报道：蓬莱11人死亡，安徽4前发现首例，河南2007发现首例，荆州有死亡病例，南京5年内发现24例，黑龙江每年都有病例发生。近3年来，与美国和澳大利亚有关机构合作，一直没有在病人体内检出无形体.近期，中国疾病预防控制中心在病人血液中检出布尼亚病毒。2010年10月10日卫生部发布了《发热伴血小板减少综合征防治指南。蜱属于寄螨目、蜱总科。成虫在躯体背面有壳质化较强的盾板，通称为硬蜱，属硬蜱科；无盾板者，通称为软蜱，属软蜱科。全世界已发现的约800（921）余种，计硬蜱科约700多种，软蜱科约150种，纳蜱科1种。我国已记录的硬蜱科约100种，软蜱科10种。蜱是许多种脊椎动物体表的暂时性寄生虫，是一些人兽共患病的传播媒介和贮存宿主。虫体椭圆形，未吸血时腹背扁平，背面稍隆起，成虫体长2～10mm；饱血后胀大如赤豆或蓖麻子状，大者可长达30mm，表皮革质，背面或具壳质化盾板。虫体分颚体和躯体两部份。1.硬蜱颚体（图19－2）也称假头，位于躯体前端，从背面可见到，由颚基、螯肢、口下板及须肢组成。颚基与躯体的前端相连接，是一个界限分明的骨化区，呈六角形、矩形或方形；雌蜱的颚基背面有1对孔区，有感觉及分泌体液帮助产卵的功能。螯肢1对，从颚基背面中央伸出，是重要的刺割器。口下板1块，位于螯肢腹面，与螯肢合拢时形成口腔。口下板腹面有倒齿，为吸血时固定于宿主皮肤内的附着器官。螯肢的两侧为须肢，由4节组成，第4节短小，嵌出于第3节端部腹面小凹陷内。图19－2全沟硬蜱雌虫颚体雌蜱的颚基背面有1对孔区，有感觉及分泌体液帮助产卵的功能螯肢1对，从颚基背面中央伸出，是重要的刺割器口下板1块，位于螯肢腹面，与螯肢合拢时形成口腔。口下板腹面有倒齿，为吸血时固定于宿主皮肤内的附着器官螯肢的两侧为须肢，由4节组成，第4节短小，嵌出于第3节端部腹面小凹陷内躯体（图19－3）呈袋状，大多褐色，两侧对称。雄蜱背面的盾板几乎覆盖着整个背面，雌蜱的盾板仅占体背前部的一部分，有的蜱在盾板后缘形成不同花饰称为缘垛（festoon）。图19－3全沟硬蜱成虫前面腹面（图19－4）有足4对，每足6节，即基节、转节、股节、胫节、后跗节和跗节。基节上通常有距。足Ⅰ跗节背缘近端部具哈氏器（Haller‘sorgan），有嗅觉功能，末端有爪1对及垫状爪间突1个。生殖孔位于腹面的前半，常在第Ⅱ、Ⅲ对足基节的水平线上。肛门位于躯体的后部，常有肛沟。气门一对，位于足Ⅳ基节的后外侧，气门板宽阔。雄蜱腹面有几丁质板，数目因蜱的属种而不同。图19－4硬蜱雄虫腹面2.软蜱颚体（图19－5）在躯体腹面，从背面看不见。图19－5软蜱（乳突钝缘蜱）颚基背面无孔区。躯体背面无盾板，体表多呈颗粒状小疣，或具皱纹、盘状凹陷。气门板小，位于基节Ⅳ的前上方。生殖孔位于腹面的前部，两性特征不显著。肛门位于体中部或稍后，有些软蜱尚有肛前沟和肛后中沟及肛后横沟，分别位于肛门的前后方。各基节都无距刺，跗节虽有爪，但无爪垫。成虫及若虫足基节Ⅰ～Ⅱ之间有基节腺的开口。基节腺液的分泌，有调节水分和电解质及血淋巴成分的作用。在吸血时，病原体也随基节腺液的分泌污染宿主伤口而造成感染，例如钝缘蜱属的一些种类。硬蜱与软蜱形态特征的鉴别、比较见表19－1.表19-1硬蜱与软蜱形态特征的鉴别与比较

硬蜱软蜱1.颚体在躯体前端，从背面能见在躯体前部腹面，从背面不能见2.颚基背面有1对孔区无孔区3.须肢较短，第4节嵌在第3节上，各节运动不灵活较长，各节运动很灵活4.躯体背面有盾板，雄者大，雌者小无盾板。体表有许多小疣，或具皱纹、盘状凹陷5.基节腺退化或不发达发达。足基节Ⅰ、Ⅱ之间，通常有1对基节腺开口6.雌雄蜱区别雄蜱体小盾板大，遮盖整个虫体背面；雌蜱体大盾板小，仅遮盖背部前面区别不明显发育过程分卵、幼虫、若虫和成虫四个时期。成虫吸血后交配落地，爬行在草根、树根、畜舍等处，在表层缝隙中产卵。产卵后雌蜱即干死，雄蜱一生可交配数次。卵呈球形或椭圆形，大小约0.5～1mm，色淡黄至褐色，常堆集成团。在适宜条件下卵可在2～4周内孵出幼虫。幼虫形似若虫，但体小，有足3对，幼虫经1～4周蜕皮为若虫。硬蜱若虫只一期，软蜱若虫经过1～6期不等。若虫有足4对，无生殖孔（图19－6）。再到宿主身上吸血，落地后再经1～4周蜕皮而为成虫。图19－6全沟硬蜱幼虫与若虫硬蜱完成一代生活史所需时间由2个月至3年不等；多数软蜱需半年至两年。硬蜱寿命自1个月到数十个月不等；软蜱的成虫由于多次吸血和多次产卵，一般可活5、6年至数十年。蜱在生活史中有更换宿主的现象，根据其更换宿主的次数可分为四种类型：①单宿主蜱：发育各期都在一个宿主体上，雌虫饱血后落地产卵。如微小牛蜱（Boophilus

microplus）。②二宿主蜱：幼虫发育为若虫在一个宿主体上，而成虫在另一个宿主体上寄生。如残缘璃眼蜱（Hyaloma

detritum）。③三宿主蜱：幼虫、若虫、成虫分别在3个宿主体上寄生。如全沟硬蜱、草原革蜱。90％以上的硬蜱为三宿主蜱，蜱媒疾病的重要媒介大多是三宿主蜱（图19－7）。图19－7三宿主硬蜱（全沟硬蜱）发育类型④多宿主蜱：幼虫、各龄若虫和成虫以及雌蜱每次产卵前都需寻找宿主寄生吸血，每次饱血后离去。通常软蜱都属多宿主蜱。1.产卵和孳生地硬蜱多生活在森林、灌木丛、开阔的牧场、草原、山地的泥土中等。软蜱多栖息于家畜的圈舍、野生动物的洞穴、鸟巢及人房的缝隙中。雌蜱受精吸血后产卵，硬蜱一生产卵一次，饱血后在4～40天内全部产出，可产数百至数千个，因种而异。软蜱一生可产卵多次，一次产卵50～200个，总数可达千个。2.吸血习性与宿主关系蜱的幼虫、若虫、雌雄成虫都吸血。宿主包括陆生哺乳类、鸟类、爬行类和两栖类，有些种类侵袭人体。多数蜱种的宿主很广泛，例如全沟硬蜱的宿主包括哺乳类200种，鸟类120种和少数爬行类，并可侵袭人体。这在流行病学上有重要意义。硬蜱多在白天侵袭宿主，吸血时间较长，一般需要数天。软蜱多在夜间侵袭宿主，吸血时间较短，一般数分钟到1小时。蜱的吸血量很大，各发育期饱血后可胀大几倍至几十倍，雌硬蜱甚至可达100多倍。蜱在宿主的寄生部位常有一定的选择性，一般在皮肤较薄，不易被搔动的部位。例如全沟硬蜱寄生在动物或人的颈部、耳后、腋窝、大腿内侧、阴部和腹股沟等处。微小牛蜱多寄生于牛的颈部肉垂和乳房，次为肩胛部。波斯锐缘蜱多寄生在家禽翅下和腿腋部。3.分布与活动硬蜱多分布在开阔的自然界，如森林、灌木丛、草原、半荒漠地带。而不同蜱种的分布又与气候、土壤、植被和宿主有关，如全沟蜱多见于高纬度针阔混交林带，而草原革蜱则生活在半荒漠草原，微小牛蜱分布于农耕地区。在同一地带的不同蜱种，其适应的环境有所不同，如黑龙江林区的蜱类，全沟蜱多于针阔混交林带，而嗜群血蜱（Haemaphysalis

concinna）则多见于林区的草甸。软蜱栖息隐蔽的场所，包括兽穴、鸟巢及人畜住处的缝隙里。蜱类寻觅宿主的方式：蜱的嗅觉敏锐，对动物的汗臭和CO2很敏感，当与宿主相距15m时，即可感知，由被动等待到活动等待，一旦接触宿主即攀登而上。如栖息在森林地带的全沟硬蜱，成虫寻觅宿主时，多聚集在小路两旁的草尖及灌木枝叶的顶端等候，当宿主经过并与之接触时即爬附宿主；栖息在荒漠地带的亚东璃眼蜱，多在地面活动，主动寻觅宿主；栖息在牲畜圈舍的蜱种，多在地面或爬上墙壁、木柱寻觅宿主。蜱的活动范围不大，一般为数十米。宿主的活动，特别是候鸟的季节迁移，对蜱类的散播起着重要作用。4.季节消长和越冬气温、湿度、土壤、光周期、植被、宿主等都可影响蜱类的季节消长及活动。在温暖地区多数种类的蜱在春、夏、秋季活动，如全沟硬蜱成虫活动期在4～8月，高峰在5～6月初，幼虫和若虫的活动季节较长，从早春4月持续至9～10月间，一般有两个高峰，主峰常在6～7月，次峰约在8～9月间。在炎热地区有些种类在秋、冬、春季活动，如残缘璃眼蜱。软蜱因多在宿主洞巢内，故终年都可活动。蜱多数在栖息场所越冬，硬蜱可在动物的洞穴、土块、枯枝落叶层中或宿主体上越冬。软蜱主要在宿主住处附近越冬。越冬虫期因种类而异。有的各虫期均可越冬，如硬蜱属中的多数种类；有的以成虫越冬，如革蜱属中的所有种类；有的以若虫和成虫越冬，如血蜱属和软蜱中的一些种；有的以若虫越冬，如残缘璃眼蜱；有的以幼虫越冬，如微小牛蜱。1.全沟硬蜱（Ixodes

persulcatus）盾板褐色，须肢为细长圆筒状，颚基的耳状突呈钝齿状。肛沟在肛门之前呈倒U字形，足Ⅰ基节具一细长内距。是典型的森林蜱种，是针阔混交林优势种。成虫在4～6月活动，幼虫和若虫在4～10月出现。三宿主蜱，三年完成一世代发育。以未吸血的幼虫、若虫和成虫越冬。成虫寄生于大型哺乳动物，经常侵袭人；幼虫和若虫寄生于小型哺乳动物及鸟类。分布于东北和内蒙古、甘肃、新疆、西藏等地。是我国森林脑炎的主要媒介，并能传播Q热和北亚蜱传立克次体病（又称西伯利亚蜱传斑疹伤寒）。2.草原革蜱（Dermacentor

nuttalli）盾板有珐琅样斑，有眼和缘垛；须肢宽短，颚基矩形，足Ⅰ转节的背距短而圆钝。是典型的草原种类，多栖息于干旱的半荒漠草原地带。成蜱春季活动，幼蜱、若蜱夏秋季出现。属三宿主蜱，一年一世代，以成虫越冬。成虫寄生于大型哺乳类，有时侵袭人；幼虫和若虫寄生于各种啮齿动物。分布于东北、华北、西北和西藏等地区。是北亚蜱传立克次体病的主要媒介，也可传播布氏杆菌病。3.亚东璃眼蜱（Hyalomma

asiaticum

kozlovi）盾板红褐色，有眼和缘垛，须肢为长圆筒状，第二节显著伸长；足淡黄色，各关节处有明显的淡色环；雄虫颈沟明显呈深沟状，气门板呈烟斗状。栖息于荒漠或半荒漠地带。成虫出现在春夏季。属三宿主蜱，一年大约发育一代，主要以成虫越冬。成虫主要寄生于骆驼和其它牲畜，也能侵袭人，幼虫和若虫寄生于小型野生动物。分布于吉林、内蒙古以及西北等地区。为新疆出血热传播媒介。4.乳突钝缘蜱（Ornithodoros

papillipes）体表颗粒状，肛后横沟与肛后中沟相交处几乎成直角（图19－5）。生活于荒漠和半荒漠地带。多宿主蜱。栖息于中小型兽类的洞穴或岩窟内。乳突钝缘蜱寄生在狐狸、野兔、野鼠、刺猬等中小型兽类，也常侵袭人。分布于新疆、山西，传播回归热和Q热。重要蜱种传播疾病全沟硬蜱森林脑炎、Q热、北亚蜱传立克次体病（又称西伯利亚蜱传斑疹伤寒）。草原革蜱北亚蜱传立克次体病、布氏杆菌病亚东璃眼蜱新疆出血热乳突钝缘蜱回归热、Q热表几种重要蜱种传播的疾病王世文（中国疾控中心病毒所主任）：今年5月份，卫生部在河南、湖北进行监测的时候，监测到“发热伴血小板减少综合征”发病，该综合征与患者被蜱叮咬有关。目前我国已知蜱可携带83种病毒、14种细菌、17种回归热螺旋体、32种原虫等。蜱在叮刺吸血时多无痛感，但由于螯肢、口下板同时刺入宿主皮肤，可造成局部充血、水肿、急性炎症反应，还可引起继发性感染。有些硬蜱在叮刺吸血过程中唾液分泌的神经毒素可导致宿主运动性纤维的传导障碍，引起上行性肌肉麻痹现象，可导致呼吸衰竭而死亡，称为蜱瘫痪（tickparalysis）。多见于儿童，如能及时发现，将蜱除去，症状即可消除。此病在东北和山西曾有人体病例报告。（1）森林脑炎：是一种由森林脑炎病毒引起的神经系统急性传染病，为森林区的自然疫源性疾病。我国主要的病媒蜱种为全沟硬蜱，病毒在蜱体内可长期保存，可经各变态期及经卵传至下一代或第三、四代，并可在蜱体内越冬。本病多发生在5～8月，在我国主要分布于黑龙江和吉林两省林区，患者主要是伐木工人。此外，四川、河北、新疆、云南等省和自治区也有病例发生。（2）新疆出血热：是一种蜱媒急性传染病，是荒漠牧场的自然疫源性疾病。病原为一种蜱媒RNA病毒。疫区牧场的绵羊及塔里木兔为主要传染源，急性期病人也可传染。传播媒介主要为亚东璃眼蜱，病原体可在蜱体内保存数月，并经卵传递。本病除经蜱传播外，羊血经皮肤伤口，及医务人员接触急性期病人新鲜血液后，也可感染发病。在我国流行于新疆，患者主要是牧民，发病高峰期为4～5月份。（3）蜱媒回归热：又称地方性回归热，是由钝缘蜱传播的自然疫源性螺旋体病，不规则间歇发热为其主要临床特征。我国新疆有该病流行，其病原体，在南疆村镇型的为伊朗包柔氏螺旋体（Borrelia

persica），乳突钝缘蜱为传播媒介；北疆荒野型的为拉氏包柔氏螺旋体（B.latyshevyi），特突钝缘蜱为传播媒介。病原体可经卵传递。乳突钝缘蜱可经卵传递8代，并能贮存14年。动物传染源主要是鼠类，病人也可作为本病的传染源。（4）莱姆病：我国于1985年夏在黑龙江海林县林区首次发现。病原体是伯氏包柔螺旋体（B.burgdorferi）。它是一种由硬蜱传播的自然疫源性疾病，好发于春、夏季。我国主要媒介是全沟硬蜱，某些野生小型啮齿动物为贮存宿主。本病分布广泛，在五大洲20多个国家都有病例报告。我国已证实有20省、市、自治区有本病流行。（5）Q热：病原体为贝氏立克次体（Coxiella

burneti）。本病临床特点为起病急骤。常在野生动物（啮齿类）与家畜之间传播流行，牛、羊为人体Q热的主要传染源。感染方式主要由呼吸道吸入传播，也可通过消化道及蜱的叮咬、粪便污染伤口而感染。病原体能在蜱体内长期存在，并经卵传递，如乳突钝缘蜱可贮存病原体2～10年。本病分布遍及世界各地，在我国已有十几个省、市、自治区证实有Q热存在。在流行区已发现微小牛蜱、亚东璃眼蜱和铃头血蜱（Haemaphysalis

companulata）自然感染。（6）北亚蜱传立克次体病：又称西伯利亚蜱传斑疹伤寒。病原体为西伯利亚立克次体（Rickettsia

sibirica）。小啮齿动物为主要传染源，草原革蜱为其主要媒介，边缘革蜱（Dermacentor

marginatus）也能传播。病原体可经卵传递，在蜱体内可存活2年。病原体可通过蜱的叮刺或蜱粪污染而感染。我国新疆、内蒙、黑龙江有本病存在。（7）细菌性疾病：蜱能传播一些细菌性疾病，如鼠疫、布氏杆菌病、野兔热。蜱能长时间保存一些病原菌，并经卵传递。例如鼠疫杆菌在草原革蜱成虫体内可保存509天；兔热杆菌在拉合尔钝缘蜱（O.lahorensis）体内可存活200～700天，故蜱在保存这些病的自然疫源中起一定作用。疾病病原体传媒蜱传染源森林脑炎森林脑炎病毒全沟硬蜱新疆出血热蜱媒RNA病毒亚东璃眼蜱绵羊、塔里木兔蜱媒回归热螺旋体钝缘蜱鼠类莱姆病伯氏包柔螺旋体全沟硬蜱野生小型啮齿动物Q热贝氏立克次体乳突钝缘蜱牛、羊北亚蜱传立克次体病西伯利亚立克次体草原革蜱、边缘革蜱小啮齿动物野兔热兔热杆菌拉合尔钝缘蜱鼠疫鼠疫杆菌草原革蜱表几种疾病的病原体、传媒及传染源人粒细胞无形体病（Humangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasmaphagocytophilum，曾称为“人粒细胞埃立克体，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。自1994年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来，近年来美国每年报告的病例约600~800人。2006年，我国在安徽省发现人粒细胞无形体病病例，其他部分省份也有疑似病例发生。该病临床症状与某些病毒性疾病相似，容易发生误诊，严重者可导致死亡。嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形体属。无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球杆菌。其中对人致病的病原体主要包括：无形体属（Anaplasma）的嗜吞噬细胞无形体——人粒细胞无形体病埃立克体属（Ehrlichia）的查菲埃立克体（E.chaffeensis）——人单核细胞埃立克体病（Humanmonocyticehrlichiosis,HME）埃文氏埃立克体（E.ewingii）——埃文氏埃立克体感染新立克次体属（Neorickettsia）的腺热新立克次体（N.sennetsu——腺热新立克次体病。沃巴哈属？

立克次体目传统立克次体新发立克次体立克次体科无形体科立克次体属恙虫病东方体属无形体属埃立克体属新立克次体属沃巴哈属嗜吞噬细胞无形体*腺热埃立克体*斑疹伤寒群斑点热群查菲埃立克体*伊文埃立克体*图立克次体分类及人类致病的重要属群1994年，美国在多例急性发热病人的中性粒细胞胞质内发现埃立克体样包涵体。1995年，Goodman等从病人的血标本分离到该种嗜粒细胞病原体，将它非正式命名为人粒细胞埃立克体，其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。后经16SrRNA基因序列的系统发育分析，发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关，因此，将其归于无形体属的一个新种，命名为嗜吞噬细胞无形体，其所致疾病也改称为人粒细胞无形体病。1.形态结构及培养特性嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用Giemsa法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状（图-1）。图1人血液中性粒细胞内无形体包涵体（X1000,JSDumler）嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，缺乏经典糖代谢途径，依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖，主要侵染人中性粒细胞。嗜吞噬细胞无形体的体外分离培养使用人粒细胞白血病细胞系（HL-60），主要存在于HL-60细胞内与膜结构相连的空泡内，生长繁殖迅速。其感染的空泡内无查菲埃立克体感染所形成的纤维样结构。嗜吞噬细胞无形体早期的形态多为圆形、密度较大的网状体，后期菌体变小且密度增大。嗜吞噬细胞无形体的外膜比查菲埃立克体外膜有更多的皱折（图-2）。图2电镜下的无形体包涵体（X21960,JSDumler）2.遗传及表型特征嗜吞噬细胞无形体的基因组为1,471,282个碱基对，G+C含量为41.6%，含有1,369个编码框（ORF）。特征性基因为msp2以及AnkA基因，100%的菌株具有msp2，70%的菌株具有AnkA基因。1.宿主动物与传播媒介动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。国外报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠等野鼠类以及其他动物。在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。国外报道，嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。2.传播途径（1）主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。（2）直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道。（3）气溶胶（中华内科杂志2010年第8期644页）。3.人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。4.地理分布和发病季节特点目前，已报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、斯洛文尼亚、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利及韩国等，但仅美国和斯洛文尼亚分离到病原体。根据国外研究，该病与莱姆病的地区分布相似，我国莱姆病流行区亦应关注此病。我国已有报道黑龙江、内蒙及新疆等地的全沟硬蜱中检测到人粒细胞无形体核酸。我国初步血清流行病学调查显示，天津地区该病流行率为8.8%，而海南农村地区高达39.7%。该病全年均有发病，发病高峰为5-10月（与蜱滋生高峰密切相关）。不同国家的报道略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。病理改变包括：多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润；坏死性肝炎；脾及淋巴结单核吞噬系统增生；主要与免疫损伤有关。嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）。全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛。约一半患者有恶心、呕吐、厌食、腹泻等消化道症状。部分患者伴有咳嗽、咽痛。可出现意识障碍。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。严重者可出现感染中毒性休克、肝炎、心肌炎、机会感染、急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征、DIC及多脏器功能衰竭等。可有继发细菌、病毒及真菌等感染表现。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现。重症不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为1.0-3.0×109/L；血小板降低，多为30-50×109/L。可见异型淋巴细胞。尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化检查：肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。如延误治疗，患者可出现：机会性感染败血症中毒性休克中毒性心肌炎急性肾衰急性呼吸窘迫综合症弥漫性血管内凝血多脏器功能衰竭直接影响病情和预后。该病对抗病毒药或大部分抗生素无效，而对四环素类有效，但由于缺乏典型临床表现及实验室技术易误诊致死发展为多器官衰竭导致死亡，故重点是诊断问题。依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一）流行病学史1.发病前2周内有被蜱叮咬或接触暴露史；2.在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史；或直接接触过危重患者的体液等。（二）临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。（三）实验室检测1.血常规及生化检查（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）部分患者末梢血涂片（瑞士染色）镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。（3）ALT和/或AST升高。2.血清及病原学检测（1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM阳性（抗体滴度≥1:256）。（2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG阳性。（3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG滴度较急性期有4倍及以上升高。（4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上。（5）分离到病原体。疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2）。确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项。（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热、Q热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。（一）病原治疗。1.四环素类抗生素（1）强力霉素为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次，１日２次，必要时首剂可加倍。８岁以上儿童常用量：首剂４mg/kg；之后，每次２mg/kg，１日２次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。（2）四环素口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。也可使用氯霉素。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10mg/kg，每日一次口服。3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。（二）一般治疗。患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。（二）一般治疗。患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。（三）对症支持治疗。1.对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2.对有明显出血者，可输血小板、血浆。3.对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4.对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。5.对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。6.心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。7.应慎用激素。国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。据国外报道，病死率低于1%。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。本文简单介绍病毒性出血热（VHF）的概况重点介绍我国尚未发现，但易于输入传播VHF。1.1名称概念（1）出血热一般是指以出血、休克及高病死率为特征的发热性疾病，可由多种不同病因引起。（2）出血热作为疾病名称命名仅见于由不同病毒科病毒引起的一组自然疫源性疾病，因其病原均为病毒，故称病毒性出血热（viralhemorrhagicfevers，VHF）。（3）出血热多为20世纪30年代后新发现和被命名的。最早被命名为出血热的疾病为流行性出血热（现称肾综合征出血热，HFRS）。注：1982年WHO将具有发热、出血和肾脏损害为特征的病毒性疾病统称为肾综合征出血热（HFRS），包括我国的流行性出血热、朝鲜出血热、前苏联的出血性肾炎、芬兰的流行性肾病及前南斯拉夫的流行性肾炎等。（4）其它未以出血热命名而被列入VHF的疾病，尚有里夫特谷热（RiftValleyfever）、科萨努尔森林病（Kyasanurforestdisease）、基孔肯雅病、马尔堡病毒病及拉沙热。其中，基孔肯雅病及马尔堡病毒病现在亦多改称出血热。此外，早在几个世纪前（1648）被发现的黄热病也被列入病毒性出血热。（5）有的出血热引起相对较轻的疾病，但大多数出血热都伴有休克及高病死率的严重疾病。有些传播途径多样化，可以由人传人，可以经接触或经气溶胶传播，易于实现，从而可能被选作生物作战剂或被用于生物恐怖活动。1.2分类病毒性出血热按临床特征分为有肾综合征和无肾综合征两类，而按传播机制则又可分为动物源性、蜱媒、蚊媒、螨媒及未明5类（表1）。应当指出，此分类尚不完善，有待对其中部分疾病的发病机制和传播机制进一步充分了解后加以修改、补充和完善。2.1病原类型病毒性出血热主要是由节肢动物或啮齿动物传播的病毒引起，这些病毒分属5个科7个属，见表2。发热伴血小板减少综合征新病毒布尼亚病毒2.2病原特征不同的VHF由不同科、属、或型别的病毒引起，各种出血热病毒在形态、大小及性状上存在程度不同的差异，免疫性能更是差别悬殊，但也有许多共同点：（1）都是有包膜的RNA病毒。包膜含脂质，对脂溶剂及去污剂敏感，在外环境不稳定。（2）都具有自然疫源性，由虫媒或由啮齿动物携带传播。它们的生存有赖于一种特有的脊椎动物或昆虫宿主，称为天然贮存宿主（naturralreservoir）；人类是在接触受感染宿主时意外被感染。但其中有些病毒（LFV、CCHFV、EBOV等）从其宿主传播到人后，可在人-人间传播，其危害及威胁性很大。（3）它们在地理分布上都局限于其宿主生活的