急性胰腺炎课件

胰腺疾病

DISEASEOFPANCREATITIS南京医科大学附属江宁医院普外科曹勇NO2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedJiangNinghospitalofNanjingMedicaluniversitycanyonE-mailcy200508@[临床医学]急性胰腺炎2解剖生理概要

Summaryoftheanatomyandphysiology胰腺分为头、颈、体、尾四部头颈体尾[临床医学]急性胰腺炎2解剖生理概要

SummaryoftheanatomyandphysiologyWirsung管：直径2-3mm，横贯胰腺全长，沿途接纳小叶间导管Santorini管：通常与胰管相连，收纳胰头上部胰液，开口十二指肠小乳头[临床医学]急性胰腺炎2解剖生理概要

Summaryoftheanatomyandphysiology85%胆管、胰管汇合形成“共同通道”AmpullaVater：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹[临床医学]急性胰腺炎2解剖生理概要

Summaryoftheanatomyandphysiology胰腺血供胰头：胰十二指肠前后动脉弓胰体尾：来源脾A的胰背A、胰大A胰横A构成胰腺内的动脉网[临床医学]急性胰腺炎2胰腺具有内分泌和外分泌两种功能外分泌750-1500ml，受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节为主B细胞-胰岛素A细胞-胰高糖素D细胞-生长抑素PP细胞-胰多肽G细胞-胃泌素D1细胞-VIP解剖生理概要

Summaryoftheanatomyandphysiology[临床医学]急性胰腺炎2急性胰腺炎

AcutePancreatitis

[临床医学]急性胰腺炎2致病危险因素

Pathogenicriskfactors1.胆道疾病—国内占50%以上2.过量饮酒—西方主要原因直接损伤胰腺，间接刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛胰蛋白酶被激活，致多种酶被激活，自身消化3.十二指肠反流4.创伤因素5.胰腺血液循环障碍6.高脂血症、高钙血症、妊娠、特发性胰腺炎[临床医学]急性胰腺炎2胰酶激活，对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，各种酶可造成组织细胞坏死，特别磷脂酶A可产生的溶血性卵磷脂，破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞死亡弹力蛋白酶破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血、坏死胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加脂肪酶分解脂肪为脂肪酸，结合钙离子使血钙降低细胞内胰蛋白酶造成细胞内自身消化各种酶被激活作用的共同结果：胰腺和胰周组织广泛充血、水肿，甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体发病机制和病理生理

Themechanismandpathophysiological[临床医学]急性胰腺炎2大量胰酶及毒素物质吸收，引起MODS内毒素可触发单核细胞、PNM、淋巴细胞产生并释放大量内源性物质，进一步加重全身损害和多器官功能衰竭血液动力学改变，加重血液循环障碍，使病情恶化，使水肿型胰腺炎向出血坏死型胰腺炎转换发病机制和病理生理

Themechanismandpathophysiological[临床医学]急性胰腺炎2胰腺组织的基本的病理改变为：充血、水肿出血坏死根据其病变程度的不同，分为：急性水肿性胰腺炎（AEP）急性出血坏死性胰腺炎（ANP）病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2AEP病理改变特点：病变轻，多局限在体尾部胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下可见积液腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白皂化斑腹水为淡黄色，镜下间质充血、水肿并有炎细胞浸润有时可发生局限性脂肪坏死病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2AEP组HE（200×）病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2ANP病理改变特点：以胰腺实质出血、坏死为特征胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死腹腔内或腹膜后有咖啡色或血性浑浊渗液镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺小叶结构模糊间质小血管壁也有坏死，呈片状出血，炎细胞侵润晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2病理

pathologicalANP组HE（200×）[临床医学]急性胰腺炎2病理

pathological皂化斑[临床医学]急性胰腺炎2病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2腹痛腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征其他临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2腹痛主要症状常于饱餐、饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及腰背放射胆源性者腹痛始发右上腹，逐渐向左侧转移病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈带状向腰背部放射临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2腹胀与腹痛同时存在是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致腹膜后炎症越重，腹胀越明显临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2恶心呕吐早期即可出现，常与腹痛伴发呕吐剧烈而频繁呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色呕吐后腹痛不缓解临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2腹膜炎体征AEP压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张ANP压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围广或延及全腹移动性浊音多为阳性肠鸣音减弱或消失临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2其他临床表现

Otherclinicalmanifestations胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难纠正严重急性胰腺炎病人因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下，溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腰部出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征若出现于脐周，称Cullen征[临床医学]急性胰腺炎2Cullen征其他临床表现

Otherclinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2其他临床表现

OtherclinicalmanifestationsGrey-Turner征[临床医学]急性胰腺炎2[临床医学]急性胰腺炎2诊断

diagnosis实验室检查影像学检查临床分型[临床医学]急性胰腺炎2实验室检查

Laboratorytests胰酶测定：血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24h达高峰，4-5天后逐渐减至正常尿淀粉酶24h才开始升高，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢复正常血清淀粉酶超过500U/dl，尿淀粉酶也明显升高，有诊断价值但淀粉酶升高值和病变程度不成相关P-同工酶测定提高本病诊断准确性。血清淀粉酶升高而P-同工酶不高，不能考虑AP的诊断血脂肪酶明显升高也是比较客观的诊断指标[临床医学]急性胰腺炎2诊断性腹穿血性渗液，所含淀粉酶升高有诊断价值WBC升高、血糖升高肝功能异常低血钙血气分析及DIC指标异常实验室检查

Laboratorytests[临床医学]急性胰腺炎2

影像学检查

Imagingstudies腹部B超胸腹X线片CT扫描MRI[临床医学]急性胰腺炎2腹部B超

AbdominalB-ultrasound是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周积液胰腺水肿是显示为均应低回声出现粗大回声提示有出血、坏死的可能[临床医学]急性胰腺炎2CT扫描

CTscan不仅能诊断AP，而且对鉴别水肿性和坏死性提供依据弥漫性肿大基础上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断胰腺坏死可在网膜囊内、胰周、肾旁前或肾旁后间隙、结肠后甚至髂窝等处发现胰外浸征象[临床医学]急性胰腺炎2MRI[临床医学]急性胰腺炎2胸腹X线片

ChestandabdomenX-ray胸X线平片显示左下肺叶不张，左膈肌抬高，左侧胸腔积液腹X线平片可见十二指肠环扩大、充气明显，前哨肠袢和结肠中断等[临床医学]急性胰腺炎2临床分型

Clinicalclassification急性水肿性胰腺炎（AEP）急性出血坏死性胰腺炎（ANP）[临床医学]急性胰腺炎2AP局部并发症

Localcomplications胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿急性胰腺假性囊肿胃肠道瘘出血[临床医学]急性胰腺炎2治疗原则

Therapeuticprinciples非手术治疗手术治疗[临床医学]急性胰腺炎2治疗原则

Therapeuticprinciples非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛解禁—禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂营养支持抗生素应用中药治疗[临床医学]急性胰腺炎2手术适应症（Indicationsforsurgery）不能排除其他急腹症时胰腺或胰周坏死合并继发感染经合理支持治疗，而临床症状继续恶化暴发性胰腺炎经短期（24h）非手术治疗MODS不能纠正胆源性胰腺炎病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿手术治疗

PrinciplesofSurgery[临床医学]急性胰腺炎2坏死组织清除加引流—最常用若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术，或经皮穿刺置管引流术手术方式

Surgicalapproach[临床医学]急性胰腺炎2[临床医学]急性胰腺炎2胆源性胰腺炎的处理

Thegallstonepancreatitis'sprocessing伴胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊手术或早期（72h内）手术取出结石，解除梗阻，通畅引流，并清除坏死组织作广泛引流以胆道疾病为主要表现，AP较轻者，可行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流AP非手术治疗愈合后2-4周作胆道手术[临床医学]急性胰腺炎2慢性胰腺炎

ChonicPancreatitis[临床医学]急性胰腺炎2长期酗酒胆道疾病甲旁亢高脂血症营养不良胰管狭窄等病因

pathogenesis[临床医学]急性胰腺炎2胰腺缩小，呈不规则结节样变硬镜下：大量纤维组织增生，腺泡细胞缺失，腺体皱缩、钙化和导管狭窄病理

pathological[临床医学]急性胰腺炎2临床表现和诊断

Clinicalmanifestationsanddiagnosis临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泄称为CP四联征诊断：典型临床表现粪检发现脂肪滴胰腺功能检查有功能不足表现B超胰腺局限结节、胰管扩张、囊肿形成、纤维化CT:胰实质钙化、结节、胰管扩张、囊肿形成等ERCP：胰管扩张呈串珠状，钙化或结石影如胰管正常可排除CP[临床医学]急性胰腺炎2非手术治疗：病因治疗、镇痛、饮食治疗、补充胰酶、控制糖尿病、营养支持手术治疗目的：减轻疼痛，缓解疾病进展手术治疗不能根治治疗原则

Therapeuticprinciples[临床医学]急性胰腺炎2胰腺癌

CancerofthePancreas[临床医学]急性胰腺炎2[临床医学]急性胰腺炎2较常见，发病率有升高趋向40岁以上好发，男多于女90%诊断后一年死亡，5年生存率仅1-3%包括胰头癌、胰体尾癌，胰头癌占70-80%90%胰腺癌为导管细胞癌胰腺癌存在染色体异常吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素[临床医学]急性胰腺炎2胰头癌

Canceroftheheadof

thePancreas[临床医学]急性胰腺炎2上腹疼痛、不适黄疸消化道症状—食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心呕吐，晚期可消化道梗阻或出血消瘦和乏力其他—合并胆道感染、轻度糖尿病，晚期可扪上腹肿块，腹水征（+）等临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎2临床表现

Clinicalmanifestations上腹疼痛、不适常为首发症状早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛少数病人（15%）无疼痛，易延误诊断中晚期因肿瘤侵犯腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背放射，致不能平卧[临床医学]急性胰腺炎2黄疸是胰头癌最主要的临床表现呈进行性加重癌肿距胆管区越近，黄疸出现越早胆道梗阻越完全，黄疸越深大部分病人出现黄疸是已属病程晚期伴皮肤瘙痒，可有出血倾向小便深黄，大便陶土色肝肿大，可触及肿大胆囊临床表现

Clinicalmanifestations[临床医学]急性胰腺炎21.血生化检查：血尿淀粉酶的一过性升高糖耐量异常曲线胆道梗阻时，血清总胆红素、直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶升高2.免疫学检查大多血清标志物升高，包括CEA、CA199、PCAA、PaA无特异标志物CA199最常用于胰腺癌辅助诊断与治疗实验室检查

laboratoryinspection[临床医学]急性胰腺炎21.B超：可显示肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3cm），胰头部占位病变2.内镜超声：优于B超3.胃肠钡餐造影：胰头癌肿块较大时见反3字征4.CT：胰腺区动态薄层增强扫描不受肠道气体干扰，对判断肿瘤可切除性具有重要意义实验室检查

Imagingexamination[临床医学]急性胰腺炎25.ERCP:可显示胆管和胰腺近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张影像，亦可在胆管内置支撑管（Stent）减黄6.PTC:显示梗阻上方肝内外胆管扩张情况，判断梗阻部位7.MRCP:显示梗阻部位、扩张程度，无并发症8.选择性血管造影：判断手术的可切除性9.经皮细针穿刺细胞学检查实验室检查

Imagingexamination[临床医学]急性胰腺炎2胰腺癌的诊断程序原因不明消瘦高危年龄组（40岁以上）上腹不适、隐痛、食欲减退CT检查超声检查胰内有肿块胰内无有肿块小居灶病变或广泛增大有钙化ERCPERCP无胆管扩张胆管扩张胰功能试验随诊CT或超声引导下细针穿刺，细胞学检查PTCD或ERCP正常不正常或可疑ERCP[临床医学]急性胰腺炎2手术切除是胰头癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除（Wipple手术）保留幽门的胰头十二指肠切除（PPPD）姑息手术术后采用以5-FU和丝裂霉素为主的化疗有主张以放疗为基础的