男性不育症之精索静脉曲张

男性不育症之精索静脉曲张ZZU男性不育症简述1精索静脉曲张概述2药物治疗3手术治疗及术后随访41、男性不育症欧洲泌尿科学会（EAU）男性不育指南WHO将不育症定义为夫妻同居有正常的性生活，并未避孕超过1年，女方仍未能自然怀孕。发生率为10％左右。其中单属女方因素约为50％，单纯男方因素约为30％，男女共有约20％生育第一胎有1/8妇夫不育；生育第二胎有1/6夫妇不育

精液分析如果正常：检查一次就够了！！精液分析结果异常：至少检查两次，并进行全面的男科学检查。生殖内分泌激素的测定T血清睾酮，即雄激素，促进男性内外生殖器发育，维持男性性功能及第二性征的重要激素。儿童：0～8．8nmol/L成人：14～25．4nmol/LLH促黄体生成素，在男性，其功能是促进睾丸曲细精管的成熟和精子的生成。正常范围：0.9～9.8mu/ml。50岁后由于性腺功能减退而有增高趋势FSH卵泡刺激素，提高塞尔托利细胞（曲静管基底细胞）合成男性激素结合蛋白的水平，诱发塞尔托利细胞的紧密结合，同时分泌抑制素，在成精子过程中起到至关重要的作用病因性腺功能减退原发性生精功能障碍遗传疾病OA精索静脉曲张WHY？男性不育症精索静脉曲张与男性不育的关系观点一：在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。观点二：发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%精索静脉曲张与男性不育的关系①精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生;②血液滞留影响辜丸血液循环，辜丸组织内CO2蓄积影响精子的发生;③左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶盼胶、子瓷色按可引起血管收缩，造成精子过早脱落;④左侧精索静脉曲张可影响右侧辜丸功能，因双侧辜丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧辜丸的精子发生。精索静脉曲张与男性不育的关系精索静脉曲张手术能逆转精子DNA损害。手术后精液质量常常改善。不育持续时间也很重要：与非治疗组相比，超过2年不育的治疗组有明显较高的怀孕率。有研究显示亚临床型精索静脉曲张手术是无效的。与观察组比较，伴精液分析正常的精索静脉曲张的治疗也没有显示患者受益。可扪及的精索静脉曲张、少精子症、不育至少2年以及其他原因不能解释的不育夫妇要考虑进行精索静脉曲张手术。青少年精索静脉曲张患者有渐进的睾丸发育障碍者推荐治疗。二、精索静脉曲张概述精索静脉曲张:是指精索内静脉蔓状静脉丛

的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张分型1原发性：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。2继发性：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。3亚临床型：体检时不能发现精索静脉曲张但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可诊断。流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％~15%，多见于青壮年。男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。病因与解剖因素据Saypol和Howards等人的统计，精索静脉曲张约有90%以上的出现于阴囊左侧，两侧同时发生较少，右侧最少。但近来发现发生于双侧的可达40%以上。WHY？正常的静脉瓣膜能阻止血液倒流，由于患者阴囊内血管的缺乏瓣膜或者瓣膜失去功效，导致血液于阴囊内的静脉积聚，并引致静脉血管曲张、扩大，甚至在站立时于阴囊皮下浮现出来，形成所谓的“蠕虫袋（bagofworms）”现象病因与解剖因素1左侧精索静脉缺乏瓣膜的比例比右侧高2左侧精索静脉以接近直角的角度注入左侧肾静脉，压力较高故血液回流比较困难3左侧较容易被左侧肾静脉与上肠系膜动脉、腹主动脉夹挤影响血流。精索静脉解剖关系图临床症状阴囊内的静脉出现肿胀；多发生于左方睾丸一侧，但亦可以发生右方一侧，甚至同时出现于两颗睾丸；阴囊外浮现出如虫状的血管分布；睾丸部位出现间断性的疼痛；但不适的感觉亦会因人而异；睾丸出现沉重的感觉；由于静脉血液积聚于阴囊部分，破坏了静脉网原有的逆流热交换（Countercurrentheatexchange）功能，致使阴囊内的温度提高，影响精子的产生，有可能会导致不育；睾丸萎缩。临床分级站立可见阴囊皮肤蚯蚓状改变可触及，不可见触诊不明显，但Valsalva试验时可出现无症状表现，可彩超检查出III级II级I级0级辅助检查一、影像学检查二、实验室检查三、睾丸体积测量一、影像学检查(1)超声及彩色多普勒超声检查(推荐）特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。可作为首选的检测方法。(2)红外线阴囊测温法(可选择):无创性检查。但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。(3)精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。二、实验室检查(1)精液分析(推荐):根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，Mishail等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的Ⅲ度精索静脉曲张的患者3～8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。有争论！(2)精子抗体检查(可选择):对于精索静脉曲张的不育患者建议行血清或者精液精子抗体检测。3.睾丸体积测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。三、非手术治疗观察治疗：无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）药物治疗药物治疗1.复合肉碱一般是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱，主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。可以促进精子的成熟和运动，还可以增加前列腺素E2的浓度，提高精子数量。复合肉碱制剂（勃锐精）2袋/次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg），口服，每天两次，连续服用4～6个月。药物治疗2.氯米芬氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结核下丘脑、垂体部位的雌激素受体，以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态促进生精功能。氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性。常用剂量为25mg/d，口服，剂量范围为12.5mg/d～40mg/d，实验证明，使用剂量超过200mg/d可以明显抑制精子的形成。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。药物治疗3.伸曲助育汤以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为一疗程，治疗三个疗程。药物治疗4.通精灵柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。药物治疗5.其他中药治疗有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。中医理论肝肾亏虚，气滞血瘀，络脉阻滞是本病的总病机。因此，中医治疗原则应以滋补肝肾、行气活血、化瘀通络为主。结合病因及临床表现辨证施治。偏于肝郁者，佐以疏肝；兼命间火衰者，宜温补肾阳；有湿热瘀阻见症者，宜清利湿热。其他药物桂枝茯苓胶囊治疗精索静脉曲张性不育症60例临床观察——结论：桂枝茯苓胶囊能够提高精索静脉曲张性不育患者的精液质量,缩窄Ⅰ度、Ⅱ度精索静脉管径。（中医杂志2014年55卷04期311-314页林宝俊）调肝活血汤联合Palomo手术治疗少弱精子症的临床研究——结论：调肝活血汤联合Palomo术治疗精索静脉曲张相关少弱精子症具有良好的效果。（中医临床研究2014年09期81-83页陈慰填）四：手术治疗及术后随访1手术适应证：（1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。（2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。（3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。（4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。（5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。手术治疗手术禁忌证精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。手术方式介入手术显微镜手术腹腔镜手术开放手术开放手术开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。开放手术A.经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：手术位置较标签，术野暴露广，解剖变异较小，局部麻醉等方面的优势而被广泛采用。手术缺点是，静脉分支及伴行动脉分支较多，淋巴管丰富，如果损伤，可能引起术后睾丸萎缩，而且复发率较高。这些缺点，限制了该术式的进一步发展。开放手术B.经腹膜后精索内静脉高位结扎术：主要有Palomo手术和改良的Palomo手术。Palomo手术同时结扎精索静脉内淋巴管，术后复发率较低，但是术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。而改良后的Palomo手术仅结扎精索内动静脉，防止了淋巴回流障碍，减少了鞘膜积液的发生，而且改良术式切口上移，可以避免损伤腹壁下动、静脉。腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。当然，腹腔镜手术也可能造成一些腹腔内并发症，如肠管、膀胱以及腹腔内血管损伤。此外，手术需要全身麻醉，受到设备、费用以及术者水平的限制，在基层较难推广。显微镜下手术显微外科手术术后复发率低（0.8%～4%），并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、淋巴管及神经。精索静脉介入栓塞术精索静脉介入栓塞术介入放射科学的发展，为精索静脉曲张的手术带来了新的手术方式，使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法已经被发达国家广泛采用。但是根据一些学者的研究，注入硬化剂术后复发率也较高（9%），但是介入手术仍然是未来的发展方向。介入性手术具有痛苦小，避免相应并发症等特点，但是受制于费用及操作技术，该技术在我国仍未广泛开展。三种手术方式比较三种不同手术方式治疗精索静脉曲张的对比研究（浙江医学2014年15期1324-1327页林莉）腹腔镜和开放手术行精索静脉曲张腹膜后高位结扎术的对比（中国内镜杂志2004年10卷06期31-32,35页蒋志强）不同手术方式治疗精索静脉曲张的并发症发生情况对比研究（临床和实验医学杂志2013年12卷12期960-961页麦佐镰）显微镜下与传统开放手术治疗精索静脉曲张疗效对比分析（浙江医学2014年10期882-883页李林锦）三种手术方式比较三种不同手术方式治疗精索静脉曲张的对比研究：

180例原发性VC患者分别采用3种手术方法治疗，即A组（显微镜手术组）、B组（开放手术组）、C组（腹腔镜手术组）各60例。比较3组患者的手术时间、睾丸动脉保留率、术中出血量、并发症发生率、术后住院时间、住院总费用及术后精液分析指标改善情况。结论3种手术方式治疗精索静脉曲张均有效、简便，但显微镜下精索静脉结扎术与开放手术和腹腔镜手术相比并发症更少、住院时间更短及住院总费用更低、术后恢复更快。三种手术方式的比较腹腔镜和开放手术行精索静脉曲张腹膜后高位结扎术的对比：

目的：对比评价腹腔镜精索静脉高位结扎术和开放手术经腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床应用价值。

方法：回顾性分析34例应用腹腔镜精索静脉高位结扎术和42例应用开放手术经腹膜后精索静脉高位结扎术的病例。

结果：两组在手术时间和术后住院时间上均无明显差异。术后恢复快,随访无复发和睾丸萎缩.结论对于一侧精索静脉曲张,腹腔镜精索静脉高位结扎和小切口腹膜后精索静脉高位结扎并无明显的优劣之分。双侧和复发的精索静脉曲张,可以优先考虑腹腔镜手术。三种手术方式比较有待进一步证明显微镜下手术腹腔镜手术开放手术？手术并发症阴囊水肿或睾丸鞘膜积液其他睾丸萎缩神经损伤网膜及阴囊气肿急性附睾炎并发症手术并发症（1）.阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是术后最常见的并发症，发生率约为3%～40%。根据国内外研究，淋巴管损伤与阴囊水肿有关。与精索内静脉伴行的淋巴管在手术过程中受损，导致淋巴液外渗，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。（2）.睾丸萎缩Paloma手术难以避免睾丸动脉损伤，引起睾丸血供减少，发生缺血性萎缩，但是大多数学者认为，在精索内动脉、输精管动脉及提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，睾丸动脉误扎后，也可以保证充足的血供。睾丸萎缩的发生率约为0.2%。（3）.神经损伤经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。腹腔镜手术主要容易造成生殖股神经的损伤，发生率约为2%～9%，一般术后0～10d出现（平均3d），表现为大腿前内侧及切口前外侧暂时麻木。其余几条神经损伤主要在显微镜下手术中较容易损伤，有文献报道上述神经损伤有可能导致生精细胞的凋亡。（4）.急性附睾炎急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关，损伤后本已处于缺氧、代谢障碍的睾丸及附睾缺血缺氧进一步加重，而此时代偿血管尚未重建，易于发生感染。主要发生在术后5d～10d，患侧阴囊肿胀，触痛，附睾肿大，边界不清，可伴发热。（5）.