哮喘的简介与防治

哮喘的简介与防治概况

哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有二千万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计,全球每年因哮喘死亡的人数达25万,本病累及所有年龄组人群哮喘是一种由（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等）多种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可逆的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化（通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染）Definition哮喘的定义主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现：为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。DefinitionofAsthma哮喘的病因

遗传因素：

多基因遗传,家族聚集性。特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素

哮喘的病因

炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素

(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素（即遗传因素)使个体易于发生哮喘的因素哮喘发病机制

急性炎症

发作时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变

症状肺功能受损气道高反应性\气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛健康人的气道肺泡隔平滑肌上皮哮喘病人的气道炎症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌痉挛上皮脱落，受损哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛临床表现病史(MedicalHistory)症状(Symptoms)体征(PhysicalSign)临床表现长期性、反复性、发作性（周期性）、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义病史临床表现症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解

体征呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救临床表现临床表现哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘哮喘诊断1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。哮喘诊断

患者有喘息等症状询问病史及辅助检查排除其他疾病（否）

肺功能或PEF、舒张试验、激发试验

确定诊断哮喘诊断二、肺功能测定支持哮喘（常见）：获得可逆性气流受限的证据（以下一项或多项阳性）1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、LABA15小时以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼气容积）>12%且其绝对值增加200ml，儿童>12%。2、两周PEF（呼气峰值流速）日变异率成人>10%、儿童>13%3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改善>12%、200ml，或PEF改善超过20%）哮喘诊断4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%）。5、支气管激发试验阳性（仅用于成人）6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异>12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。实验室和其它检查1、血液检查：IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。3、肺功能检查：略实验室和其它检查激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性实验室和其它检查舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200ml实验室和其它检查4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；

6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍哮喘的分期哮喘的分级哮喘的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%病情严重程度的分级哮喘治疗(Treatment)

支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动哮喘治疗模式：评估、治疗……

GINA2014指南指出：哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制治疗

以达到哮喘控制第二步第一步评估哮喘控制水平哮喘治疗特点1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制控制及消除症状；防止反复发作和加重；改善肺功能至最佳水平；维持正常生活和工作能力；避免药物副作用，β2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；哮喘防治目标哮喘治疗方法一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗

(Drugtreatment)哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药β2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药物抗炎药糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调节剂β2受体激动剂

兴奋β2受体\舒张支气管

短效剂：沙丁胺醇、特布他林长效剂：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、多索茶碱、注意影响茶碱代谢的因素

抗胆碱能药物阻断支气管平滑肌上M1受体降低迷走神经的张力促使气道舒张溴化异丙托品糖皮质激素抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌β2受体的反应性甲基强的松龙、强的松、地塞米松色苷酸钠抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量其他药抗组胺类药如酮替酚白三烯调节剂如扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)哮喘急性发作的治疗1．氧疗:一般吸入氧浓度为25％～40％，并应注意湿化。2．短效β2受体激动剂雾化吸入3．氨茶碱静脉滴注或静脉注射。4.异丙托溴铵溶液雾化吸入。5．糖皮质激素:是控制和缓解哮喘严重发作的重要治疗措施。哮喘急性发作的治疗

（一）保持呼吸道通畅

1、体位与环境：

取坐位并予以背部支持，保持病室安静及通风良好，注意解除病人的焦虑及紧张。

2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧。（1）清除痰液并协助排痰，吸痰。吸痰前后应注意予以高流量吸氧。

（2）吸氧4-6L/min，并予以适当湿化。

（3）必要时行人工或机械辅助呼吸。

（4）保持病人呼吸道通畅，痰液粘稠造成痰栓而加重呼吸困难，出现明显紫绀，神志不清的，行气管切开或气管插管，以清除痰栓，减少死腔

哮喘急性发作的治疗

（二）氧疗

首先采用面罩给氧，若效果差，改为气管插管呼吸机给氧

（三）病因治疗

1、解除气道阻塞清理口、鼻腔、气管内的分泌物及异物，使用支气管扩张剂，气管插管。

2、兴奋呼吸中枢静脉给予可拉明、洛贝林等呼吸中枢兴奋剂。

3、控制感染哮喘急性发作的治疗

（四）监测生命体征、神志、机械通气效果及病情变化

1、安置心电、血氧饱和度监护，监测T、P、R、BP、SPO2的动态变化。

2、动态监测血气，指导呼吸机参数的调节和酸碱紊乱的处理。

3、专人护理，密切观察病情变化并且做好各种护理记录。哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗

（五）并发症的防治

1、保持水电解质和酸碱平衡稳定，防止脱水、休克。

2、防止心衰的发生，控制输液速度，加强监护。

3、预防感染在使用氧疗、气管插管、人工呼吸机、吸痰时，严格无菌操作。

4、预防窒息密切观察，及时用吸痰器吸尽患者口、鼻腔、气管内的分泌物。发现患者病情变化→患者取坐位→

吸氧→通知医生→建立静脉通路→密切观察病情变化→

告知家属→记录抢救过程

护理问题

（一）气体交换受损

1、相关因素与支气管痉挛，气道炎症，黏液分泌增加，气道阻塞有关

2、患者表现为：呼吸费力、心率增快、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，呼吸急促、端坐呼吸、发绀。

3、护理措施（1）环境（2）休息与体位（3）氧疗（4）做好机械通气的护理

（二）清理呼吸道无效

1、相关因素 与气道平滑肌收缩，痰液黏稠，排痰不畅，无效咳嗽，疲乏有关。

2、患者表现为： 痰液黏稠、量多，反复咳嗽，伴有痰鸣音。

3、护理措施（1）观察咳嗽、痰液黏稠度和量。（2）采取有效的排痰措施护理问题护理问题

（三）恐惧

1、相关因素 与呼吸困难且反复发作，哮喘持续加重有关

2、患者表现为：烦躁不安

3、护理措施（1）评估恐惧的程度及相关因素，并去除或减少相关因素。（2）向患者解释，保持心情平静的重要意义。（3）心理安慰（4）操作前简要解释操作的过程、目的及意义，使患者消除顾虑和担心。

（四）活动无耐力

1、相关因素 与发作时缺氧、疲乏有关。

2、患者表现为：痛苦面容，四肢肌肉无力，嘴唇、面颊发绀，查动脉血气显示低氧血症。

3、护理措施（1）评估患者的活动耐力程度，该患者不能活动，必须卧床休息。（2）给予氧气吸入。（3）协助其翻身及大小便。（4）减少探视，限陪伴1人。

护理问题护理问题

（五）体液不足

1、相关因素 与呼吸急促、大量出汗使体液丢失、疲乏、焦虑、意识障碍、液体摄入量减少有关。

2、患者表现为：呼吸急促或大量出汗，脉率增加、皮肤弹性下降、黏膜干燥，疲乏、虚弱。

3、护理措施（1）评估患者的失水量。（2）纠正失水，稀释痰液，改善呼吸功能。

（六）酸碱失衡

1、相关因素 由于呼气性呼吸困难所引起的低氧血症和高碳酸血症。

2、患者表现为：气道严重阻塞，PH值下降，PaO2低，PCO2升高，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

3、护理措施（1）氧疗：气管插管呼吸机辅助呼吸。（2）抽取动脉血气，检测血气分析结果。（3）遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注纠酸。

护理问题护理问题

（七）有坠床的危险

1、相关因素与患者神志不清及烦躁有关

2、护理措施专人看护，四周加床档保护。健康教育

一、心理指导哮喘急性发作，患者因呼吸困难而紧张，烦躁甚至产生恐惧心理，护士应安慰患者，指导患者缓慢地深呼吸，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，配合各项抢救措施的落实。健康教育

二、饮食指导

1、注意补充蛋白质，增加维生素A和维生素C的摄入量。