浅谈伤寒论六经与方证思想及在临床中的运用

浅谈伤寒论六经与方证思想

及在临床中的运用引子学中医难否？成名医难否？

《此事难知》---元·王好古

《医学实在易》---清·陈修园疑问和困惑中医临床的核心阴阳五行脏腑经络？经方体系规范与标准学中医当从经方入手“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳。”---元·朱丹溪“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科。”---清·柯韵伯“医门之仲师，即儒家之宣圣。”---清·陈修园经方不流行的原因不敢用不想用不会用第一、二种人不是很多，更多的是第三种。

入门：难？易？夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入，而使之茅塞如此，令学人如夜行歧路，莫之指归，不深可悯耶？

---清·柯韵伯《伤寒论注·自序》

筑基功夫：六经“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒论》无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”---民国·恽铁樵《伤寒论研究》六经研究的学说多达41家---北京中医药大学王庆国

六经之争1.经络说宋·朱肱首次提出“六经”的概念，并指出：“治伤寒者先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”《类证活人书》卷一专设经络图，示人经络循行之路以辨六经病症。如“足太阳膀膀胱之经，从目内毗上头连于风府，分为囚道，下项并正别脉上下六道以行于背，……今头项痛，身体疼，腰脊强，其脉尺寸俱浮者，故知太阳经受病也。”其后清代汪琥等亦从此说，近代程门雪、现代刘渡舟及《伤寒论》教材均赞同此说。2.脏腑说明·李时珍在《本草纲目》中说：“麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。”清·高学山在《伤寒尚论辨似》中说：“足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阴阳气之公署。”何志雄、鲁福安继承了“脏腑说”观点，认为六经病的病理变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾等7个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延伸的。3.标本中气说此说源于《内经》，后由张隐庵、陈修园、唐容川等发挥，用六气特点解释伤寒六经，故亦称“六气说”。如陈修园《伤寒论浅注》：“六气之本标中气不明，不可以读伤寒论。”刘渡舟指出：“讲求六经标、本、中气化学说时，首先要建立三者之间的有机联系。”4.形层说

清·俞根初把人体分成六个层次，说明病邪浅深与进退：“太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜。太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主中脘，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。”并将胸腹部位亦分属六以利于辩证。5.八纲说日·喜多村直宽说：“本经无六经宇面，所谓三阴三阳，不过假以标表里寒热虚实之义，因非脏腑经络相配之谓也。……凡病属阳、属热、属实者，谓之三阳；属阴、属寒、属虚者，谓之三阴。细而析之，则邪在表而热实者，太阳也：邪在半表里而热实者，少阳也；邪入胃而热实者，阳明也。又邪在表而虚寒者，少阴也；邪在半表里而虚寒者，厥阴也；邪入胃而虚寒者，太阴也。”国内陈逊斋、胡希恕、冯世纶等亦从此说。而张琪等则反对此说，认为是认识上的倒退。6.症候群说此说受西医学理论影响，首先由陆渊雷提出：“太阳、阳明等六经之名，……指热病之证候群，为汤液家所宗。”50年代黄文东、金寿山、盛国荣、昌敦厚、何云鹤、孙宝楚等皆执此说。如黄文东曰：“所谓六经，就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，就这六个病型的症候群，利用分经辨症，及其诊断方法，以鉴别表、里、寒、热、虚、实等种种轻重不同的情况，来运用汗、吐、下、和、温、清、补、涩，以及针灸等种种不同的治法，这就是中医治疗伤寒的基本法则。”7.六病说刘绍武认为：“在《伤寒论》的原著中找不到‘六经’立论的有力依据。相反地倒有137个条文在谈‘病’，这些条文明白地指出为‘太阳病’、‘阳明病’，……况且各篇之标题就是称‘病’而非‘经’的，依照原著，称作‘六病’在学习中反倒觉得明白畅晓，应用上敏捷方便。”并强调“经”与“病”的概念有本质区别：“六经是生理的，其循行有固定的线路，虽无病，其存在依然；《伤寒论》的六病是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则‘六病’不复存在。”伤寒论的“误读”

尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。这是因为《伤寒论》研究史上的“误读传统”。

------李心机《伤寒论疑难解读》正本清源医经六经经方房中、神仙《素问·热论》六经观伤寒一日，巨阳受之。故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之。少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之。太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。陆渊雷的观点热论与本论不同，约之得三端：热论一日传一经，六日遍六经，周而复始，故七日复为太阳。本论则六七日传一经，一再传后，或愈或死，绝不周环，异一也。热论太阳传阳明，阳明传少阳，绝无例外。本论则太阳传少阳，少阳传阳明，有太阳径传阳明者，绝无阳明反传少阳者，异二也。热论之三阳经，在本论皆为太阳证，其三阴经，在本论皆为阳明承气证，而本论之少阳与三阴，为热论所不言，异三也。热论所说传变之型，不特异于本论，亦为临床所不见。

---民国·陆渊雷《伤寒论今释·卷一》六经概念不同《灵枢·经脉篇》三阴是指：足太阴脾、手太阴肺；足少阴肾、手少阴心；足厥阴肝、手厥阴心包；三阳是指：足太阳膀胱、手太阳小肠；足阳明胃、手阳明大肠；足少阳胆、手少阳三焦。这里的六经(三阴三阳)实质是指五脏六腑(六脏六腑)及其十二经络。《伤寒》的六经概念，不是脏腑经络概念，而是八纲概念，实为六经病提纲：三阳病是指：

太阳病即第1条：“太阳之为病，脉浮、头顶强痛而恶寒。”其证为在表的阳证，此之太阳不同于足太阳膀胱，更不同于手太阳小肠；

阳明病即第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”其证为在里的阳证，虽有阳明名，但不同于足阳明胃(脏腑经络足阳明有胃家虚，这里但为胃家实)，亦不同于手阳明大肠。；

少阳病即第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”其证为在半表半里的阳证，虽有少阳名，但不同于足少阳胆，也不同于手少阳三焦；三阴病是指：

太阴病即第275条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”其证为在里的阴证，虽有太阴之名，但不同于足太阴脾，也不同于手太阴肺；

少阴病即第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其证为在表的阴证，虽有少阴名，但不同于足少阴肾，也不同于手少阴心；

厥阴病即第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”其证为在半表半里的阴证，虽有厥阴名，但不同于足厥阴肝，也不同于少厥阴心包。传变不同《素问·热论篇》所载，是根据脏腑功能及经络运行来论述。《伤寒论》对疾病的传变，只是讲病位表里相传，即由表传半表半里传里，或由表传里，或由半表半里传里，或由表传半表半里再传里。不是讲脏腑、经络运行传变。治则不同《素问·热论篇》：“帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泄而已”，即笼统谓三阳病用汗法，三阴病则用泄法，强调三日为期。《伤寒论》强调病在表，即属太阳、少阴者可汗，且不论几日；病属少阳治用和解；病属阳明治用清热(吐、清、下)；病属少阴治用温阳发汗；病属太阴治用温里；病属厥阴治用温阳和解(温下清上)。这里可知，《伤寒》的少阳、阳明忌用汗法；太阴、厥阴忌用汗法、泄法；而《内经》的三阳三阴皆用汗泄法。中医临证思维解构内经体系：理法方药经方体系：六经方证人类的本能：复杂问题简单化复杂问题=简单问题+简单问题+……医学问题=复杂问题早期诊治疾病：经验单证：单药复合证：基本方复杂病：合方部位症状药方内经的诊治体系病因部位症状病性药方1.外感2.内伤3.内外因联合阴阳（虚、实、寒、热）对应各部虚实寒热主药内经的病性是综合了病因、部位(不同于伤寒论抽象的部位)、症状(不同于伤寒论抽象的特征症状)得出的病性(与伤寒论病性相同)。治法（热则寒之、寒则温之、实则泻之、虚则补之）《内经》虽然没有给出具体药方，但是，《内经》有完整的治法，因此即使没有药方，等于给出了药方；重要的是《内经》给出了从病因到治法的完整链条；尤其是，《内经》对于病因与症状之间的关系，对于病因、病机、生理、病理的研究完整而深刻。因此。内经影响了此后的医学，金元以来的时方无疑属于内经体系，历代以内经解伤寒的医家也试图融合此二者。仲景为何不采用内经体系从两种学术的年代先后来看，内经在前，伤寒论在后，根据一般学术发展的时间先后关系，在后的《伤寒论》应该是对《内经》的继承和发展，而不是倒退。《伤寒论》为何不采用《内经》的方法而要另外创立一套呢？只能有一个解释，张仲景看到了《内经》方法的问题和不足。那《内经》不足在哪里呢？《内经》那种与病因相关的诊疗法，必须依靠症状去推测，一来复杂，二来还存在不确定性。因此，可能这是张仲景要做改进的原因。伤寒论的诊治体系部位症状治法病性三部阴阳虚实寒热性质热则寒之寒则温之实则泻之虚则补之虚实寒热性质证状药方温热寒凉(相反)

六经病

隐含《伤寒论》在《内经》基础上，对疾病的部位抽象为三部，对三部上的虚实寒热性质的症状进行规范化与标准化，因此，使得病性只与部位及其特征症状相关，而与具体的病因脱钩。疾病的本质：正邪交争凡病证，如桂枝汤之头痛发热汗出恶风等，多非疾病之本体，乃正气抵抗疾病之现象也。用药治病，非药力自能敌病，助正气以敌病也。正气者，即西医所谓自然疗能也。疾病之本体不可知，病证则显然可知。良医察其病证，知正气之欲恶，从而助之以药力。病证除而疾病去，疾病之本体，虽不问可也。---民国·陆渊雷《伤寒论今释·卷一》《素问·评热病论》“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者，精气也；今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。”“屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的结果，不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争而疾病竞不得解，于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来。”---胡希恕《伤寒论讲座》六经表现的本质中医所谓为表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。六经就是正邪交争在人体的表现，可以八纲来进行概括。中医治疗的本质-因势利导限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式，以表、里、半表半里的病位进行反应，若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。

中医辨证施治，正是适应机体抗病机制的治疗，故有效验。“中医辨证施治是于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法。”表、里和半表半里(病位)表：指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。里：指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。

半表半里：指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。表、里和半表半里(病位)表、里、半表半里三者，为固定的病位反映，或为表，或为里，或为半表半里，虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与半表半里、又与里同时出现，但绝不出此三者范围。阴和阳(病性1)阴：指阴性证，阳：指阳性证。人如患了病，未有不影响机体的机能改变的，尤其首先是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及，如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。寒和热(病性2)寒：指寒性证，热：指热性证若患病机体反映为寒性证候者，即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴，则热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。不过寒与热，是一具有特性的阴阳，若泛言阴，则不定必寒，若泛言阳，则不定必热，故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。虚和实(病性3)虚：指人虚，实：指病实病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证。病势在进，而人的精力并亦不虚，机体反映显示出一派充实的病征者，即称之为实证。

由于以上的说明，可见虚实亦和寒热一样，同属阴阳中的一种特性。基于以上八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反映，则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反映，不过病情势必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而反映，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情。以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映，同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映，由于寒、热、虚、实从属于阴、阳，故无论表、里、或半表半里，均有阴阳二类不同的为证反映，三而二之为六，即病之见于证的六种基本类型，亦即所谓六经者是也，今示其相互关系如下表。六经与八纲诊断标准表阳阴里半表半里太阳少阴阴阴阳阳阳明少阳太阴厥阴六经与八纲表阳太阳半表半里阳少阳阳明里阳里阴太阴半表半里阴厥阴表阴少阴三阳三阴东汉加入的半表半里六经治则太阳发汗少阴强壮发汗阳明少阳太阴厥阴吐、清、下和解温补清上温下困惑六经八纲辨证足够么？三部六病学说山西刘绍武创立表部的太阳病、厥阴病；里部的阳明病、太阴病；半表半里部的少阳病、少阴病。表部四证+主药虚证：手足冷、脉细—当归、甘草寒证：恶寒、肢节痹痛—桂枝、甘草热证：发热恶寒—葛根、甘草实证：无汗而喘—麻黄、甘草里部四证+主药虚证：腹满—苍术、甘草寒证：时腹自痛—干姜、甘草热证：日甫潮热—大黄、甘草实证：胃家实——芒硝、甘草半表半里部四证+主药虚证：心动悸—人参、甘草寒证：背恶寒—附子热证：胸中烦热—黄芩、甘草实证：胸中烦满—柴胡、甘草六类基本病(六经病)六经采用三阴三阳表示，是对12种基本证的基本组合。太阳病——表部的实、热性质的病；少阳病——半表半里部的实、热性质的病；阳明病——里部的实、热性质的病；太阴病——里部的虚、寒性质的病；少阴病——半表半里部的虚、寒性质的病；厥阴病——表部的虚、寒性质的病。看病就是“排列组合”基本证对应基本病性，基本病性对应基本药物；基本病对应基本方；复合病分解成基本病，就可以用基本方组合成治疗复合病的复合方。二证相合举例

表实+半表半里热合证之理、法、方、药部位证状治法病

性表部实

去实无汗而喘药方麻黄(去实)甘草(协调)

表实证

半表半里部热

解热胸中烦热黄芩(去热)甘草(协调)

半表半里热证

+即具有发热恶寒、胸中烦热证状的疾病为表热证、半表半里热证的合证，处方药为：麻黄、黄芩、甘草。————三部六病学说的药方是这么出来的！“排列组合”可行否？执简驭繁，解构清晰；基本脱离《伤寒杂病论》原著；表里分部以疾病部位分，而非症状反应部位。表热证之理、法、方、药部位证状治法病性表部热、

解热发热恶寒药方葛根(去热)甘草(协调)

表热证

隐含方证对应的思想方证是辨证的尖端！---胡希恕什么是“方证对应”“桂枝证”、“柴胡证”、“柴胡汤证”、“柴胡汤病证”等提法凡十一处，第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者，乃服之”。---《伤寒论》“论曰：伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神书……旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思……今以方证同条，比类相附需有检讨。”---唐·孙思邈《千金翼方·卷九》“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法。”---清·柯韵伯《伤寒论翼》“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”---清·徐灵胎《伤寒论类方·自序》

近代医家如曹颖甫、陆渊雷、张锡纯、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等，在中医危急存亡之际，亦竭力提倡“方证对应”。

如陆渊雷在其《伤寒论今释》、《金匮要略今释》中极力提倡方证对应之说。

“前贤述作，说理虽多逞臆，其凭证用药则经验所积”。

“中医之治疗有特长，其理论则多凭空臆造，仲景不尚理论，正是识见胜人处，后人斤斤于风邪寒邪伤卫伤营之辨，而不在病证药方上着眼对勘，皆非善读仲景书者。”现代名医如岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕、刘渡舟、叶橘泉等亦支持“方证相应”。如岳美中先生于早年临证效失参半时重新研读《伤寒论》与《金匮要略》二书后云：“见其察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾，其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。”汉方医学的“方证学说”“夫仲景之为方也有法，方证相对也，不论因也。”

---日·吉益东洞《方极》“《伤寒论》惟方与证耳。”“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方。”---日·吉益东洞《类聚方》自汤本求真《皇汉医学》起，方证学说得到广泛的应用。方证示人以规矩“大抵入手功夫即以伊圣之方为据，有此病，必用此方，用此方，必用此药……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目”。---清·陈修园《长沙方歌括·小引》

症见：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，心悸短气”等症，有的人可认为是脾阳虚弱，水气上犯；有的人认为是肾阳虚弱，水饮上迫；有的人可认为是伤寒表不解，心下有水气……，但治疗时有可能都用苓桂术甘汤这一方药，使疾病痊愈。这是因为，他们都熟悉苓桂术甘汤这一方药和其适应证，在掌握苓桂术甘汤方证上是一致的。方证对应的内涵方：方剂；证：方剂的适应症症候群（临床表现）

病理状态（病机）方证对应的实质方证对应强调医学研究的实证化，即尊重前人的临床经验与事实，强调中医学的实践性；方证对应从临床出发，减少了人为思辨推理的偏倚；方证对应与辨证论治并不矛盾。临床应用六经与方证的思路收集病史、症状、体征八纲（表里、寒热、虚实、阴阳）六经（太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴）抓主证辨方证（桂枝汤？麻黄汤？小青龙汤？）辨兼证明加减（加葛根？加桂枝？去芍药？）应用举例患者以“咽痛”就诊。1.单纯咽痛，无恶寒发热、头痛、汗出、咽干、口渴、口苦等症状。

处方：甘草汤。“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”(311条)吉益东洞《药征》：

“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”

黄煌《张仲景50味药证》：“甘草主治羸瘦，兼治疗咽痛、口舌糜碎、咳嗽、心悸以及躁、急、痛、逆诸症。”2.咽痛，咳吐脓痰粘痰而无其他症状。

处方：桔梗汤。

葛洪《肘后备急方》即以桔梗、甘草各一两，水一升，煮取服，谓之喉痹专用神效方。

3.咽痛，音哑，不能言语。

处方：苦酒汤。“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之；上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。”（312条）4.咽喉红肿疼痛、伴发热重、微恶风、头胀痛、有汗、咳嗽、痰黏或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄，脉浮数。

六经辨证：太阳阳明合病

方证：麻杏石甘汤5.咽痛，伴无精神、两手逆冷、恶寒无汗、口中和、不思饮、