上海市政管道工程质量评定表用表

施评(PG)-01-001工程名称项目工程工程范围施工单位项目经理序号单位（子单位工程）分部（子分部）工程分部工程子分部工程1234填表人排水管道分部工程、分项工程、检验批施评(PG)-02-001工程名称项目工程工程范围施工单位项目经理序号分部（子分部）工程填表人 分项工程检验批施工质量验收记录施评(PG)-03-001单位工程名称项目工程分部工程名称分项工程名称验收部位某某建设项目施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号城镇排水工程施工质量验收规范DG/TJ08-2110-2012施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1234检查项目检查数量偏差实测偏差值抽查偏差值56一般项目125678施工单位检查评定结果施工员施工班组长项目专职质量员：监理单位验收结论专业监理工程师：年 施评(PG)-04-001单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称验收批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号检验批名称施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论检查结论施工项目专业验收结论专业监理工程师（建设项目专业技术负责人）分部（子分部）工程质量验收记录施评(PG)-05- 单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）单位（子单位）工程质量竣工验收记录施评(PG)-06- 单位（子单位）工程名称项目工程类型工程造价施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范项3安全和主要使用功能核查及抽检结果共核查项，符合要求 项，共抽项，符合要求 项，经返工处理符合要求项4观感质量检验共抽查项，符合要求项不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位单位（子单位）工程质量控制资料核查表施评(PG)-07-工程名称项目工程单位工程名称项目工程施工单位施工执行标准名称及编号序号份数核查意见1材质质量保证资料、混凝土、砂浆、砖、混凝土外加剂、各类预制构件2施工检测）；）；装测试；⑨桩基完整性检测；⑩CCTV检查报告及记录3结构安全和使用功能性检测)调试、电气设备电试；⑦桩基动测、静载试验4施工测量放样复核；③竣工测量5施工技术、技术处理洽商记录；⑧施工日记6验收记录量验收记录；②隐蔽验收记录7施工记录）；热处理；⑩防水、防腐等8竣工图施工项目经理总监理工程师单位（子单位）工程观感质量核查表施评(PG)-08-单位（子单位）工程名称项目工程施工单位施工执行标准名称及编号序号好中差1管道、管道附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊)管道内部5中小径管道（管道CCTV检测图像）6管道接口7变形缝89检查井洞圈工作坑（井）周边环境工完场清施工项目经理总监理工程师单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测表施评(PG)-09- 单位（子单位）工程名称项目工程施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验、无压力管道严密性试验无压管道严密性试验（闭水试验）管道内通球检验记录2管道设备安装调试报告及功能检测3管道位置、高程测量及汇总，定向钻管道管线轨迹测量4管道CCTV检查5桩基础动测或静载试验报告6柔性管道环向变形测量及汇总7管道、构筑物沉降观测记录8水泥砂浆试块强度试验汇总及评定9混凝土试块