上海市政管道工程施工管理用表

施管(PG)-01-001：（ 公司法定代表人代表本单位委任 ,证书编号为工程的项目经理，全面负责该工程的管理工作。抄送：监理单位施管(PG)-02- 填报单位工程编号工程名称项目工程工程地点施工单位计划开工日期设计单位竣工日期监理单位开工日期建设单位竣工日期施工现场地址通讯电话工程预（决）算设计（计划）工程数量实际完成工程数量施工单位（公章）项目经理（签名）监理单位（公章）总监理工程师（签名）建设单位（公章）项目负责人（签名）施管(PG)-03- 项目工程图纸会审部位会审中出现的问题处理情况参加会审人签字填表人:施工技术交底记录施管(PG)-04- 项目工程工程部位名称工程工序名称技术负责人项目负责人班组长填表人:单位工程、分部工程、分项工程、检验批划分表施管(PG)-05-001填表单位：划分依据：工程编号单位工程名称项目工程分部工程数分项工程数工程划分简图或说明分项名称及数量分部名称12345678项目负责人：填写人：监理代表：注：本表参照《城镇排水工程施工质量验收规范》（第一部分：管道工程）附录B填写，所用表式亦可采用附录B样式。此表在开工前填好，并编入施工组织设计内。施工现场质量管理检查记录施管(PG)-06- 工程名称项目工程施工许可证编号建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号1现场质量管理制度及管理体系2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度仪器设备计量标定现场材料、设备存放与管理（建设单位项目负责人）注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。施工现场质量管理检查记录条文说明（施管(PG)-06）1.本表是对施工现场质量管理状况的检查，检查对象是施工单位的现场管理机构，由施工单位自查后填写，监理工程师（或建设单位）进行检查，并作出结论意见。2.工程开工前，应组织首次检查，之后每当质量保证体系发生较大变化时，应及时组织检查。3.对检查中发现的问题，监理机构应发出监理工程师通知单要求施工单位整改，施工单位应对整改结果作施管(PG)-07-001工程名称：项目工程表C.0.2兹提出工程变更，请予以审批。变更内容变更设计图相关会议纪要其他工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。施管(PG)-08-001工程名称：项目工程表C.0.3根据施工合同（条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字）基坑开挖条件验收检查表施管(PG)-09-001序号检查项目施工自查情况监理复查情况1基坑围护及地基处理关键工序检查项目检查情况2基坑围护设计和施工方案通过专家评审，并有书面回复意见3施工现场已完成设计、勘察交底4基坑围护结构已按设计完成，围护结构（含圈梁）强度已达设计要求5围护结构施工阶段遗留问题已按要求解决，或制定了相应措施6立柱桩、降水井已完成，降水深度应达设计要求7行的保护措施8各分包单位资质经过审查，并应符合有关规定9作对本工程潜在的风险进行辩识和分析，并有针对性的风险预案施工现场安全、技术交底已按要求完成挖土设备、支撑材料、预应力施加设备等须通过验收施工现场坑外排水措施已落实设计及规范规定的其他要求检查人员签字沉井下沉条件验收检查表施管(PG)-10-001序号检查项目施工自查情况监理复查情况1沉井制作、刃脚垫层及地基处理关键工序检查项目检查情况2沉井施工方案通过专家评审，并有书面回复意见，下沉系数及坑底稳定性计算合理；施工专项方案、监理细则已通过审批3施工现场已完成设计、勘察交底4沉井结构已按设计制作完成，混凝土强度已达设计要求5沉井结构、刃脚垫层等施工阶段遗留问题已按要求解决，或制定了相应对策措施6降排水井、地基处理已完成，降水深度、地基处理效果应达计要求7摸清沉井周围构筑物、管线的现状，以及能承受变形的能力，并有切实可行的保护措施8各分包单位资质经过审查，并应符合有关规定9周围环境、沉井结构监测控制点及沉井下沉标尺应按检测方案布置好，并做好初始值的测试工作对本工程潜在的风险进行辩识和分析，并有针对性的风险预案施工现场安全、技术交底已按要求完成水泵等已落实施工现场坑外排水措施已落实应急防范措施已布置到位规范规定、设计要求及周遍设施保护的其他要求检查人员签字盾构出洞条件验收检查表施管(PG)-11-001工程名称：项目工程施工单位：序号检查项目施工自查情况监理复查情况1施工现场已完成设计、勘察交底2工作井已通过结构验收，其结构尺寸、洞门中心、轴线、结构强度等各项技术参数符合设计和规范要求，并能满足盾构施工各阶段受力要求3盾构推进、测量、监测等施工组织设计和监理细则已审批4施工现场分部、分项的安全、技术交底已按要求完成5设计要求的出洞加固措施已经完成，各项加固指标已经达到设计要求并有检测报告6洞门探孔后未发现异常情况7后台反力架已经验算，强度满足；盾构机安装调试记录已有各方签认8盾构推进沿线的保护构筑物、管线等现有状况已作调查，并以制订切实可行的保护措施9周围环境监测控制点已按监测方案布置，且已测取初始值井下控制点已布设且固定人员（按合同）、机械（按方案）、材料（满足进度的数量和符合设计要求的质量）都已到位；管片预生产数量满足盾构推进施工进度要求；盾构机以及大型起重设备已拼装就位，并通过有关专业部门的验收；工程涉及的原材料已按要求完成复试工作对本工程潜在的风险源进行了辩识和分析，编制完成有针对性、可操作性的应急预案，组织落实抢险设备、材料、人员、方案远程监控管理系统已经实施并正常运行，前期工程信息已按要求完成上传设计及规范规定的其他要求检查人员签字顶管顶出工作井条件验收检查表施管(PG)-12-001工程名称：项目工程施工单位：序号检查项目施工自查情况监理复查情况1施工现场已完成设计、勘察交底2工作井尺寸、洞口位置、轴线、结构强度等经验收合格，并能满足顶管顶进施工阶段受力要求3顶管顶进、测量、监测等施工组织设计或专项施工方案、监理细则已审批4施工现场分部、分项工程安全、技术交底已按要求完成5洞口止水及土层加固措施已经完成，各项指标已经达到要求6洞口探孔后未发现异常情况7后靠背等结构已经验算，强度满足；顶管设备、装置、轨道等安装、检验、调试记录齐全、合格；顶管各项工艺系统、施工管理等准备、布置工作已完成8管道沿线的构筑物、管线等现有状况已作调查，并以制订和落实相应的保护措施9工程本身、周围环境监测控制点已按监测方案布置，且已测取初始值井上、井下测量控制点已按要求布设，且固定人员、机械、材料都已到位；供电满足不间断施工用电要求；管材生产、供应数量满足顶管施工进度要求，质量合格；起重吊装设备已就位，并通过有关专业部门的验收工程涉及的管材、密封圈、原材料已按要求通过验收；钢管焊接工艺评定、焊接作业指导书、焊工证书等齐全并符合规定；现场焊接、补口施工环境及焊接设备满足要求涉及施工安全、职业健康、环境保护等工程风险源进行了辩识，编制完成有针对性、可操作性的对策措施、应急预案远程监控管理系统已经实施并正常运行，前期工程信息已按要求完成上传设计及规范规定的其他要求检查人员签字排水管道内封堵、拆除头子条件验收检查表施管(PG)-13-001工程名称：项目工程施工单位：序号检查项目施工自查情况监理复查情况1专业分包队伍资质及安全许可证符合规定，合同手续齐全，安全责任2专业分包队伍潜水员证件符合规定（不得少于2名有效证件），作业人员（含潜水员等特殊工种）名册登记齐全3施工专项方案有针对性，拆封头子工作量明确，并有防中毒、防窒息等安全措施和应急预案；审批手续齐全4施工专项方案、安全作业交底应具体到现场管理、监护和作业人员5下检查井（窖）工作申请审批等手续齐全6管内通风措施落实到位、有效可靠7检查井（窖）和管道内有毒有害气体浓度经检测符合安全要求8下检查井（窖）、钻管的安全措施（登高设施、安全绳带、防滑防坠措施等）落实到位9潜水及防毒装备、监测和检测仪器经检查符合规定井上指挥人员、安全监护及施救人员落实到位、责任明确；与相关管理单位做好联系、协调、配合工作，上、下游管道内水位符合安全作业要求管道内、井上下等通讯、联络措施落实到位，联系可靠封堵头子材料、装置井检查符合要求应急处置措施已落实、布置到位检查人员签字施管(PG)-14- 工程名称项目工程施工单位检查井位置检查井规格管径mm工作内容工作时间（年、月、日、时）下检查井人数及姓名监护人员姓名及分工安全防范措施现场负责人签字年月日项目经理意见及签字年月日施工单位安全部门意见（盖章）年月日总监理工程师意见及签字年月日排水管道工程竣工封堵、拆除头子交接清单施管(PG)-15- 工程名称项目工程施工单位封堵头子总数拆除头子总数项目经理序号拆封管道名称、路段井位mm拆封位置拆除封堵不能拆封原因12345678示意图12345678交接确认施工单位现场项目部施工单位（盖章）监理单位（盖章）接管单位（盖章）工程基准线放样（复核）记录表施管(PG)-16- 单位工程名称项目工程测复桩号、位置放样复核内容放样记录图及说明意见及签证监理意见及签证监理工程师（签名）：复核签证不可作施工或交底之用。2.本单一式三份，监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。施管(PG)-17-施工单位单位工程名称项目工程国家水准点的编号编号标高编号标高编号标高编号标高复核意见：复核单位：监理2.本单一式三份，监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。工程控制点放样（复核）记录表施管(PG)-18-项目名称项目工程放样复核内容放样资料及依据放样记录图示及说明施工单位：技术负责人：放样人：复核记录及意见签证复核人监理工程师注：1.针对排水工程，施工过程中井位、高程等放样、复核均应填写本单，未经复核签证不可作施工或交底2.本单一式三份监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。原材料、成品、半成品试验台帐施管(PG)-19-001工程名称：项目工程施工单位：监理单位：材料名称规格生产单位供应单位进货报审签认日期使用部位进场验收承包单位试验监理单位试验监理签名送货单编号验收数量准用/许可/备案证编号质保书编号交易凭证编号产品标志标识外观质量状况委托委托单编号委托数量委托人试验报告编号试验结果委托日期委托单编号委托数量委托人试验时期报告