免责承诺书医疗服务效果说明

免责承诺书医疗服务效果说明合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系方式：__________乙方：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、甲乙双方声明1.甲方为具有合法资质的医疗机构，提供医疗服务符合国家法律法规及行业标准。2.乙方为自愿接受甲方医疗服务的患者，具备完全民事行为能力。3.甲乙双方均认同医疗服务的目的是为了改善乙方的健康状况，提高生活质量。二、甲方义务及责任1.甲方应按照约定的医疗服务内容，为乙方提供专业、及时、高质量的医疗服务。2.甲方应保证医疗服务的实施符合国家法律法规及行业标准，确保乙方的人身安全。3.甲方应对乙方的个人信息保密，不得泄露给第三方。4.甲方在提供医疗服务过程中，如发现乙方病情发生变化，应立即告知乙方并采取相应措施。三、乙方义务及责任1.乙方应如实告知甲方自己的健康状况、病史及过敏史等，以便甲方制定合适的治疗方案。2.乙方应按照甲方的要求，接受医疗服务并遵守医院规章制度。3.乙方应按时支付医疗服务费用，如有欠费，甲方有权采取相应措施。4.乙方同意甲方在提供医疗服务过程中，可能产生的交通、住宿等额外费用由乙方承担。四、免责条款1.甲乙双方均认同，由于医疗服务的特殊性，无法保证达到预期的治疗效果。2.甲方在提供医疗服务过程中，如因不可抗力因素导致医疗服务无法正常进行，甲方不承担违约责任。3.甲方在提供医疗服务过程中，如因乙方故意隐瞒病情、病史等原因导致意外情况，甲方不承担责任。4.乙方在医疗服务过程中，如自行离院、拒绝治疗或违反医院规章制度，导致病情加重或产生其他后果，乙方自行承担责任。五、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。2.如协商无果，甲乙双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构资质证明文件2.乙方身份证明文件3.医疗服务方案4.医疗费用明细表5.交通、住宿费用预算6.乙方健康状况、病史及过敏史等相关资料7.甲方制定的治疗方案及用药清单8.甲方与乙方签订的医疗服务协议二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供医疗服务，或服务质量不符合国家法律法规及行业标准。2.甲方未保证乙方的个人信息保密，泄露给第三方。3.甲方在提供医疗服务过程中，未及时告知乙方病情变化并采取相应措施。4.乙方未如实告知甲方自己的健康状况、病史及过敏史等。5.乙方未按照甲方要求接受医疗服务并遵守医院规章制度。6.乙方未按时支付医疗服务费用，或拒绝支付额外产生的费用。7.乙方自行离院、拒绝治疗或违反医院规章制度，导致病情加重或产生其他后果。三、法律名词及解释：1.医疗服务：指甲方为乙方提供的医疗诊断、治疗和护理等服务。2.医疗机构：指具有合法资质的医疗卫生机构。3.完全民事行为能力：指年满18周岁，具有完全自主意识和行为能力的人。4.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。5.违约行为：指合同当事人不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的行为。6.个人信息保密：指甲方对乙方提供的个人信息进行保密，不得泄露给第三方。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按照约定提供医疗服务。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方按照约定提供医疗服务。如甲方仍不履行，乙方可依法向有关部门投诉或提起诉讼。2.问题：乙方未如实告知甲方自己的健康状况、病史及过敏史等。解决办法：乙方应如实告知甲方自己的健康状况等相关信息，以便甲方制定合适的治疗方案。如乙方故意隐瞒病情，甲方有权终止合同并采取相应措施。3.问题：乙方未按时支付医疗服务费用。解决办法：乙方应按时支付医疗服务费用。如乙方欠费，甲方有权采取相应措施，如暂停提供医疗服务，直至欠费款项结清。4.问题：甲方未保证乙方的个人信息保密。解决办法：甲方应严格保密乙方的个人信息，不得泄露给第三方。如发生泄露，甲方应立即采取措施予以纠正，并向乙方道歉。五、所有应用场景：1.甲方为具有合法资质的医疗机构，提供医疗服务。2.乙方为自愿接受甲方医疗服务的患者，具备完全民事行为能力。3.甲乙双方均认同医疗服务的目的是为了改善乙方的健康状况，提高生活质量。4.甲方应按照约定的医疗服务内容，为乙方提供专业、及时、高质量的医疗服务。5.乙方应如实告知甲方自己的健康状况、病史及过敏史等，以便甲方制定合适的治